肝膽外科手術(shù)記錄

1、wipple術(shù)手術(shù)記錄麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹屋頂狀切口，長(zhǎng)約25cm，逐層打開皮膚、皮下各層，進(jìn)入腹腔，探查見：膽總管下端、胰頭部可捫及直徑約2cm大小腫塊，質(zhì)硬，肝動(dòng)脈旁一直徑約1cm大小的腫大淋巴結(jié)， 無腹水，大網(wǎng)膜、腸系膜后腹膜未見明顯結(jié)節(jié)，余臟器未見明顯異常。決定行胰頭十二指腸切除child重建術(shù)+膽囊切除術(shù)+空腸造瘺術(shù)。游離膽囊管、膽囊血管，鉗夾、切斷、結(jié)扎膽囊管及膽囊血管，切除膽囊。游離膽總管，切除肝動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)，膽總管上段予以離斷，備膽腸吻合用。剪開十二指腸降部外側(cè)腹膜，暴露胰頭及十二指腸降部。鉗夾、切斷、結(jié)扎大網(wǎng)膜，游離遠(yuǎn)端胃周組織，切除遠(yuǎn)端近二分之一胃

2、及大網(wǎng)膜，切除近端胃前壁腫塊，近端胃殘端備胃空腸吻合用。充分游離暴露暴露胰頭及十二指腸降部，鉗夾、切斷胰頭、部分胰腺溝突部及距屈氏韌帶約15cm腸管，遠(yuǎn)端腸管殘端備胰腸吻合用，胰腺斷面仔細(xì)止血。避開結(jié)腸系膜根部血管弓，剪洞，上拉遠(yuǎn)端空腸，找出胰管，放置胰管，然后胰頭、遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合。距胰腸吻合口5cm處行膽腸吻合。上拉遠(yuǎn)端空腸，距胰腸吻合口45cm處行胃空腸吻合。縫閉腸系膜根部裂孔，固定遠(yuǎn)端空腸。距胃空腸吻合15cm放置、固定空腸造瘺管。沖洗腹腔，查無滲出血，清點(diǎn)器械、敷料無誤， 膽腸吻合、胰腸吻合放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，術(shù)中麻醉滿意，血壓平穩(wěn)，出血約800ml，補(bǔ)液7100m

3、l，術(shù)后安返 。手術(shù)切除之標(biāo)本送病理。膽管中段癌根治術(shù)手術(shù)記錄麻醉成功后,患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪無菌巾,取上腹屋頂狀切口約25cm進(jìn)腹.見膽總管中段有約23cm腫塊,與右肝動(dòng)脈及膽囊管浸潤(rùn)生長(zhǎng),膽囊三角解剖欠清,膽囊大小約654cm,內(nèi)含0.6cm結(jié)石十余枚,右肝動(dòng)脈位于膽總管前方.腫塊質(zhì)硬,考慮為膽總管中段癌,決定做膽總管癌根治術(shù).距腫塊下緣約3cm,游離膽總管,在此鉗夾切斷膽總管,遠(yuǎn)端縫合.肝總動(dòng)脈旁有一枚2cm淋巴結(jié),質(zhì)脆,予仔細(xì)游離之,并將肝動(dòng)脈及左肝動(dòng)脈周圍組織清除,仔細(xì)分離右肝動(dòng)脈及腫塊,使右肝動(dòng)脈游離,右肝動(dòng)脈上方肝總管擴(kuò)張,約2cm.由膽囊底部用電刀將膽囊從膽囊床游離,解剖膽

4、囊三角,鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈,殘端2#絲線結(jié)扎,分離腫塊與門靜脈,距離腫塊上緣約2cm鉗夾切斷肝總管，此處位于左右肝總管分叉處約1c。m,切除腫塊與膽囊，并送冰凍切片，冰凍切片報(bào)告為“膽總管腺癌”。將門靜脈周圍組織清除，使門靜脈與肝動(dòng)脈均骨骼化。肝總管內(nèi)含白色膽汁，膽囊內(nèi)含膿性液。接著做肝總管與空腸吻合術(shù)。打開胃結(jié)腸韌帶，于橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)用電刀切約5cm洞口，以備空腸通過。距離屈氏韌帶約15cm用空腸切割吻合器離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸經(jīng)橫結(jié)腸洞口上提與肝總管做吻合，于空腸側(cè)壁做與肝總管直徑相當(dāng)?shù)那锌?，先縫合兩對(duì)角，而后縫合后壁，查無漏口，再縫合前壁，均用1絲線間斷縫合。距離膽腸吻合口約40cm將近端

5、空腸斷端與遠(yuǎn)端空腸側(cè)壁吻合，將遠(yuǎn)端空腸側(cè)壁做與近端空腸端相當(dāng)大小之切口，用絲線間斷全層縫合，再將漿膜層縫合。橫結(jié)腸系膜洞口與空腸系膜用絲線縫合以防內(nèi)疝，腸腸吻合處系膜亦固定。查無膽漏及腸漏，稀碘伏及生理鹽水沖洗手術(shù)域，置腹腔引流管于膽腸吻合口上方及下方各一根，于右上腹戳孔引出體外。查無活動(dòng)性出血及膽漏，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送病檢（膽總管中段及腫塊、膽囊、肝門部淋巴結(jié)及組織、肝總管上切緣）。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房膽囊癌，膽囊切除術(shù)后手術(shù)記錄麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取上腹屋頂狀切口，約30cm進(jìn)腹，切口有腸管和大網(wǎng)膜粘連

6、，肝臟被粘連封裹，呈現(xiàn)亞急性炎癥狀態(tài)，分離粘連，見膽囊床有質(zhì)硬組織粘連直至肝十二指腸韌帶上方，仔細(xì)分離并切除之，送冰凍切片，冰凍報(bào)告提示炎性肉芽腫形成，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。肝動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈前方有一約3cm淋巴結(jié)腫大，仔細(xì)分離并切除胰頭部后方，有一約3.5cm淋巴結(jié)腫大，質(zhì)脆，包模完整，仔細(xì)分離并切除，未傷及血管，膽總管T管所置切口為左右肝管分叉處，此處又分為右前支和右后支肝管，肝動(dòng)脈分為左中右三支，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈，將肝門部清掃直至下腔靜脈，門靜脈，膽總管以及分支，肝動(dòng)脈以及分支，均骨骼化，距離膽囊床約2cm，用cusa作肝方葉切除，所遇管道均1和0號(hào)線結(jié)扎，并鈦夾夾閉殘端，肝創(chuàng)面止血后，用纖維蛋

7、白膠涂抹，0.5碘伏沖洗手術(shù)域，溫生理鹽水沖洗手術(shù)域，吸盡，置腹腔引流管一根于右膈下，一根于膽囊窩，膽總管原切口內(nèi)，安置T管一根，并用30薇橋線閉合膽總管切口，經(jīng)T管注水加壓后無膽漏，分別于右上腹戳孔將腹腔引流管和T管引出體外，查無出血和膽漏，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送病理檢查（肝組織，淋巴結(jié)，以及肝門部組織。） 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。肝右三葉切除術(shù)手術(shù)記錄麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。取上腹屋頂狀切口約25CM，逐層切開進(jìn)腹，探及右肝后葉有約65CM腫塊，有包膜?？紤]右肝癌。肝門部靜脈曲張明顯，考慮為門脈癌栓致門脈高壓所致，

8、決定行右半肝切除加門脈取癌栓術(shù)。離斷鐮狀韌帶，離斷左右三角韌帶及冠狀韌帶，分離肝后葉與腎上腺之粘連，殘端用2絲線結(jié)扎，仔細(xì)分離下腔靜脈，并顯露肝短靜脈與肝下靜脈，分別套扎并用鈦夾夾閉而后離斷肝短靜脈及肝下靜脈，使右肝充分游離。解剖肝門部，切除門靜脈后方一枚約2CM，顯露肝動(dòng)脈及左右分支，顯露門靜脈及左右分支，門靜脈明顯增粗，直徑約4CM,內(nèi)有癌栓堵塞。分離出門靜脈右支，并套扎一橡膠帶，結(jié)扎。分離出右肝動(dòng)脈，并鉗夾切斷，殘端用2#線結(jié)扎兩道，于右半肝變色區(qū)用電刀確定切緣。由肝緣縫扎兩針（切緣線兩端），而后邊縫扎邊鉗夾逐步將右半肝切除 ，所遇當(dāng)管及血管均用PROLE NE線縫合。右肝靜脈殘端敞開門

9、靜脈血沖出癌栓約5CM，主要位于右門靜脈及門靜脈主干，而后用PROLENE線縫合右門靜脈殘端。肝創(chuàng)面仔細(xì)止血。用蒸餾水沖洗手術(shù)域，吸凈。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查無活動(dòng)性出血及膽漏，清點(diǎn)器械紗布無誤后，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送病檢（右半肝及腫塊，膽囊，肝門部淋巴結(jié)）。 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1500ML，術(shù)中患者一度血壓下降經(jīng)輸血后平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。 射頻消融手術(shù)記錄麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。取上腹屋頂狀切口約30cm進(jìn)腹，見肝臟質(zhì)尚紅潤(rùn)，未及腫塊。術(shù)中B超見腫塊位于右肝前葉后方，在門靜脈主干與右門靜脈以及中肝靜脈與右肝靜脈之間，大小約55.5CM，考慮右肝癌，因其位置特

10、殊，手術(shù)切除出血大，可能導(dǎo)致靜脈損傷，風(fēng)險(xiǎn)極大，故放棄手術(shù)，改用射頻消融。與患者家屬講清，患者家屬表示理解。B超定位下，從腫塊前、中、后三點(diǎn)進(jìn)針，每次進(jìn)針2CM，溫度達(dá)80攝氏度，進(jìn)針3CM，溫度達(dá)105攝氏度，進(jìn)針4CM，溫度達(dá)110攝氏度。射頻后B超下腫塊為高回聲區(qū)。查無活動(dòng)性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出體外。清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。膽道探查術(shù)麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取右上腹肋緣下切口約10CM，逐層進(jìn)腹，見上腹部粘連，小心分開，肝臟質(zhì)地偏硬，暗紅，膽囊已切除，膽總管略擴(kuò)張，直徑約2.1CM，胰頭部未及腫塊，決

11、定行膽道探查術(shù)。于膽總管中段先縫兩針，由兩針間縱行切開膽總管，見膽總管內(nèi)膽汁為黃色，探查膽總管見三枚結(jié)石予取出。膽道鏡見膽總管均通暢未見殘余結(jié)石6探條順利通過十二指腸乳頭。左右肝管均通暢。置22T型管于膽總管切口內(nèi)（短臂于膽總管內(nèi)，長(zhǎng)臂引出體外）。30可吸收縫合膽總管切口。查無膽漏及出血，清點(diǎn)器械紗布無誤后，逐層關(guān)腹，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約50ML，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。膽囊切除+膽總管探查術(shù)Version 1病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉平穩(wěn)后皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單。取右肋緣下切口入腹，切口長(zhǎng)約12cm,松懈殘留膽囊四周的粘連。探查見殘留膽囊大小約2.0x2.0x.3.0cm，膽

12、總管擴(kuò)張，直徑約1.2cm，膽囊壁輕度充血水腫，證實(shí)術(shù)前膽囊殘株 ，膽總管擴(kuò)張之診斷。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開，顯露好殘株膽囊和膽總管。距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷膽囊管，取下膽囊。近端膽囊管結(jié)扎并縫扎。于膽總管前壁縱行切開一1.0cm切口，兩側(cè)牽引線牽引，取石鉗伸入膽總管下端，鉗夾結(jié)石，取出一0.5x0.5x0.5cm大小結(jié)石，膽道鏡伸入膽總管下端，看到十二指腸乳頭，再用5號(hào)膽道探子探查，可通過十二指腸乳頭，表明膽總管下端之結(jié)石已取出，膽總管已通暢?！癟”字管由膽囊管殘端放入膽總管，殘端縫合封閉后，由“T”字管注入生理鹽水，順利通過，進(jìn)入十二指腸。檢查無滲血或漏膽汁，于

13、膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分別引出引流管和“T”字管，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血少,切除之殘株膽囊標(biāo)本送檢病理。 version 2病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉平穩(wěn)后皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單。該患內(nèi)臟反位，取左肋緣下切口入腹，切口長(zhǎng)約10cm依次探查膽囊，膽管，肝臟，見膽囊壁充血水腫，囊壁增厚，膽總管擴(kuò)張明顯，下端可觸及一1.0x1.2x1.2cm結(jié)石，活動(dòng)差，證實(shí)術(shù)前膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張之診斷。松懈膽囊四周的粘連。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開，顯露出膽囊和膽管。切開膽囊漿膜，由膽囊底部開始向頸部方向在漿膜下剝離膽囊。剝離至膽囊頸部時(shí)，細(xì)心分離出

14、膽囊動(dòng)靜脈，切斷結(jié)扎。切斷膽囊動(dòng)脈后，繼續(xù)向下解剖，顯露出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷，取下膽囊。以熱鹽水紗布?jí)浩饶懩掖?10分鐘，徹底止血。以腸線連續(xù)縫合或間斷縫合膽囊床。切開覆蓋于十二指腸表面的腹膜，于十二指腸后觸及膽總管下端之結(jié)石，以6號(hào)膽道探子由膽囊管殘端探入膽總管下端，因受阻于結(jié)石，不能通過進(jìn)入十二指腸。取石鉗伸入膽總管下端，鉗夾結(jié)石，反復(fù)多次后，膽道鏡伸入膽總管下端，看到十二指腸乳頭，再用6號(hào)膽道探子探查，可通過十二指腸乳頭，表明膽總管下端之結(jié)石已取出，膽總管已通暢?！癟”字管由膽囊管殘端放入膽總管，殘端縫合封閉后，由“T”字管注入生理鹽水，順利通過，進(jìn)入十二指腸。檢查無

15、滲血或漏膽汁，于膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血約100ml,切除之膽囊標(biāo)本送檢病理。Version 3病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉達(dá)成后皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單。取右肋緣下切口入腹，切口長(zhǎng)約10cm,依次探查膽囊、膽管、肝臟，見膽囊周圍粘連明顯，膽總管擴(kuò)張明顯，直徑約1.2cm。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開，顯露好膽囊和膽總管。于膽總管前壁縱行切開一1.0cm切口，兩側(cè)牽引線牽引，取石鉗伸入膽總管下端，鉗夾結(jié)石，取出直徑約1cm大小結(jié)石數(shù)枚。距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷膽囊管，取下膽囊，見膽囊壁增厚達(dá)1.5cm,最厚

16、處達(dá)2cm，內(nèi)有結(jié)石數(shù)枚，最大達(dá)3.5cmX2.5cm（膽囊頸部位），最小直徑約0.5cm。近端膽囊管結(jié)扎并縫扎。膽道鏡分別伸入膽總管上端和下端，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，下端可看到十二指腸乳頭?！癟”字管由膽總管切口處放入，兩邊縫合封閉后，由“T”字管注入生理鹽水，順利通過。檢查無滲血或漏膽汁，于膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分別引出引流管和“T”字管，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血不多,切除之膽囊標(biāo)本送檢病理。膽囊切除術(shù)病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉平穩(wěn)后皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單。該患為擬行LC術(shù)病人，術(shù)中通過臍下小切口探查見腹腔粘連嚴(yán)重，無法完成LC，遂向家屬交代，需行開腹膽囊切

17、除術(shù)。取右肋緣下斜切口入腹，切口長(zhǎng)約7cm，依次探查膽囊，膽管，肝臟，見膽囊壁充血水腫，囊壁增厚，膽總管不擴(kuò)張，證實(shí)術(shù)前膽囊炎、膽囊結(jié)石之診斷。松懈膽囊四周的粘連。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開，顯露出膽囊和膽管。切開膽囊漿膜，由膽囊底部開始向頸部方向在漿膜下剝離膽囊。剝離至膽囊頸部時(shí)，細(xì)心分離出膽囊動(dòng)靜脈，切斷結(jié)扎。切斷膽囊動(dòng)脈后，繼續(xù)向下解剖，顯露出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷，取下膽囊。以熱鹽水紗布?jí)浩饶懩掖?10分鐘，徹底止血。檢查無滲血或漏膽汁，于膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血少量,切除之膽囊標(biāo)本

18、送檢病理。 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)Version 1麻成功后，留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一小切口，經(jīng)此切口戳入veress氣腹針，造人工氣腹至成功。隨后經(jīng)此戳入1cmTrocar及腹腔鏡。分別于劍突下及右鎖中線肋緣下2cm做小切口并插入Trocar及把持鉗、電凝器。見膽囊壁有炎癥水腫充血增厚，用把持鉗夾持Hartmann袋并牽向上方，暴露膽囊三角，見結(jié)石嵌頓于膽囊管。用電凝及鈍性分離交替解剖膽囊三角區(qū)，分別顯示出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，認(rèn)清三管關(guān)系后用鈦夾三重夾閉膽囊管，于靠近膽囊頸之鈦夾間剪斷膽囊管，近端保留雙重鈦夾。同理處理膽囊動(dòng)脈。繼續(xù)向上牽引膽囊，用電凝器逐步將膽囊于膽囊窩處切除

19、，并將膽囊窩逐點(diǎn)電凝消除出血點(diǎn)及迷走膽管漏。適當(dāng)擴(kuò)張劍突下戳孔，經(jīng)此戳孔將膽囊提至腹外，確認(rèn)膽囊完整無腹腔內(nèi)殘留后延膽囊管縱行剖開膽囊，可見膽囊體部粘膜有一直徑約1cm之息肉，于術(shù)前B超結(jié)果一致，隨即送術(shù)中冰凍病理檢查，半小時(shí)后冰凍病理回報(bào)為：慢性膽囊炎，膽固醇性息肉。依次縫合各戳孔，皮膚做皮內(nèi)縫合，敷貼覆蓋切口，術(shù)畢。 Version 2麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。于臍下緣做2cm切口切開皮膚層，氣腹針穿入腹腔，造氣腹，壓力為15MMHG,然后換2TROCA穿入腹腔，導(dǎo)入腹腔鏡，在鏡視下于劍突下穿入同號(hào)TROCA,導(dǎo)入操縱鉗，于肋緣下鎖骨中線穿入1TROCA，均導(dǎo)入操縱鉗。見膽

20、囊慢性炎癥改變，膽囊大小約546cm,內(nèi)含0.5cm結(jié)石數(shù)枚，膽囊管較長(zhǎng)，膽囊管直徑約0.3cm，膽總管直徑約0.5cm。解剖膽囊三角，游離膽囊管，用三枚鈦夾夾閉膽囊管，于遠(yuǎn)端兩枚間剪斷膽囊管，緊貼膽囊用鈦夾鉗夾膽囊動(dòng)脈，并剪斷膽囊動(dòng)脈，而后用電凝鉤由下至上將膽囊從膽囊床上剝離出來，并電凝止血。置入文氏孔引流管，查無活動(dòng)性出血，將膽囊拉出體外，較大兩切口縫合。皮膚層用皮內(nèi)縫合。標(biāo)本送病檢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中患者一般情況良好，術(shù)后安返病房Version 3仰臥位，頭高腳低，左傾斜30度，按常規(guī)用碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌巾。于臍孔下緣作一10mm長(zhǎng)皮膚切口，穿刺置入氣腹針，充二氧化碳?xì)怏w使腹腔內(nèi)壓力達(dá)

21、 13cmH2O。拔針置入直徑10mm的Trocar，插入腹腔鏡進(jìn)入腹腔。在腹腔鏡導(dǎo)向下于右側(cè)肋緣下腋前線置入直徑5mm的Trocar，于劍突下置入直徑10mm的Trocar。探查見膽囊約4.0Cm* 4.0 cm*7.2 cm，與鄰近組織粘連疏松，膽囊壁厚，無頸部結(jié)石嵌鈍，膽囊三角解剖清楚，膽囊管長(zhǎng)短粗細(xì)無殊，膽囊動(dòng)脈后支無，膽囊萎縮否。分離膽囊三角，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈后用鈦夾閉合之，并切斷。電灼分離膽囊床，將膽囊自肝臟剝離，膽囊床電凝止血。切除之膽囊自劍突下切口取出。手術(shù)順利術(shù)中出血少，術(shù)中置網(wǎng)膜孔處引流管，膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)枚，最大2.5 cm。切除膽囊經(jīng)患方過目后送病理。Version 4

22、 麻醉達(dá)成后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，仰臥位，頭高腳低，左傾斜30度，按常規(guī)用碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌巾。于臍孔上作一10mm長(zhǎng)皮膚切口，穿刺置入氣腹針，充二氧化碳?xì)怏w使腹腔內(nèi)壓力達(dá)15mmHg。拔針置入直徑10mm的Trocar，插入腹腔鏡進(jìn)入腹腔。在腹腔鏡導(dǎo)向下于右側(cè)肋緣下腋前線置入直徑5mm的Trocar，于劍突下置入直徑10mm的Trocar。探查見膽囊約2.5cm*3cm*7cm，與鄰近組織粘連疏松，膽囊壁薄。分離膽囊三角，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈后用鈦夾閉合之，并切斷。電灼分離膽囊床，將膽囊自肝臟剝離，膽囊床電凝止血。切除之膽囊自劍突下切口直接取出取出。手術(shù)順利，術(shù)中出血50ml，取出膽囊時(shí)破

23、裂，行腹腔沖洗，置網(wǎng)膜孔處引流管一根。膽囊內(nèi)結(jié)石1枚，3.5cm*2.5cm。取出結(jié)石經(jīng)患方家屬過目后，膽囊送病理。Version 5患者全內(nèi)臟反位，手術(shù)部奏安順位描訴。麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。于臍下緣做2cm切口切開皮膚層，氣腹針穿入腹腔，造氣腹，壓力為15MMH2O后換2TROCA穿入腹腔，導(dǎo)入腹腔鏡，在鏡視下于劍突下穿入同號(hào)TROCA,導(dǎo)入操縱鉗，于肋緣下左腋前線穿入1TROCA，同法于腋前線臍水平穿入1TROCA,均導(dǎo)入操縱鉗。見腹腔內(nèi)全內(nèi)臟反位，膽囊慢性炎癥改變，與周圍組織疏松粘連，膽囊大小約73cm,內(nèi)含結(jié)石數(shù)十枚，膽囊管較長(zhǎng)，膽囊管直徑約0.3cm，膽總管直徑約

24、0.5cm。解剖膽囊三角，游離膽囊管，用三枚鈦夾夾閉膽囊管，于遠(yuǎn)端兩枚間剪斷膽囊管，緊貼膽囊用鈦夾鉗夾膽囊動(dòng)脈，并剪斷膽囊動(dòng)脈，而后用電凝鉤由下至上將膽囊從膽囊床上剝離出來，并電凝止血。查無活動(dòng)性出血，放文氏孔引流管，將膽囊拉出體外，較大兩切口縫合。標(biāo)本送病檢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中患者一般情況良好，術(shù)后安返病房version 6全麻成功后，留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一小切口，經(jīng)此切口戳入veress氣腹針，造人工氣腹至成功。隨后經(jīng)此戳入Trocar及腹腔鏡，初步探察腹腔，未見膽囊周圍有炎癥粘連等禁忌癥。遂決定行LC術(shù)。分別于劍突下偏右及右鎖中線肋緣下2cm做小切口并插入Troca

25、r及把持鉗、電凝器。用把持鉗夾持Hartmann袋并牽向上方，暴露膽囊三角，用電凝及鈍性分離交替解剖膽囊三角區(qū)，分別顯示出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，認(rèn)清三管關(guān)系后用鈦夾三重夾閉膽囊管，于靠近膽囊頸之鈦夾間剪斷膽囊管，近端保留雙重鈦夾。同理處理膽囊動(dòng)脈。繼續(xù)向上牽引膽囊，用電凝器逐步將膽囊于膽囊窩處切除，并將膽囊窩逐點(diǎn)電凝消除出血點(diǎn)及迷走膽管漏。適當(dāng)擴(kuò)張臍下戳孔，經(jīng)此戳孔將膽囊提至腹外，確認(rèn)膽囊完整無腹腔內(nèi)殘留。依次縫合各戳孔，留置膽囊窩引流管，皮膚做皮內(nèi)縫合，敷貼覆蓋切口，術(shù)畢。 沿膽囊管縱行剖開膽囊，可見膽囊內(nèi)有一直徑約3cm大小之結(jié)石，膽囊壁未見息肉等異常病變，結(jié)石交與患者家屬，膽囊常規(guī)送病理檢查

26、。version 7全麻成功后，留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一小切口，經(jīng)此切口戳入veress氣腹針，造人工氣腹至成功。隨后經(jīng)此戳入Trocar及腹腔鏡，初步探察腹腔，未見膽囊周圍有炎癥粘連等禁忌癥。遂決定行LC術(shù)。分別于劍突下及右鎖中線肋緣下2cm做小切口并插入Trocar及把持鉗、電凝器。用把持鉗夾持Hartmann袋并牽向上方，暴露膽囊三角，用電凝及鈍性分離交替解剖膽囊三角區(qū)，分別顯示出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，認(rèn)清三管關(guān)系后用鈦夾三重夾閉膽囊管，于靠近膽囊頸之鈦夾間剪斷膽囊管，近端保留雙重鈦夾。同理處理膽囊動(dòng)脈。繼續(xù)向上牽引膽囊，用電凝器逐步將膽囊于膽囊窩處切除，并將膽囊窩逐點(diǎn)電

27、凝消除出血點(diǎn)及迷走膽管漏。沖洗膽囊窩及肝腎隱窩，直至無殘余膽汁，檢查手術(shù)野，未見活動(dòng)出血點(diǎn)。擴(kuò)張劍突下戳孔，經(jīng)此戳孔將膽囊提至腹外，依次縫合各戳孔，皮膚做皮內(nèi)縫合，敷貼覆蓋切口，術(shù)畢。 確認(rèn)膽囊完整無腹腔內(nèi)殘留后延膽囊管縱行剖開膽囊，可見膽囊內(nèi)1.51.5cm及泥沙樣結(jié)石，囊壁未見息肉等病變，膽囊常規(guī)送病檢。肝癌局部切除術(shù)Version 1麻醉達(dá)成后，平臥位，留置胃管、導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒鋪巾，取右上腹作右肋緣下切口，自劍突左側(cè)至第12肋緣，逐層切開皮膚、皮下、肌肉，離斷肝圓韌帶，進(jìn)腹。分離肝廉狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶同時(shí)鈍性分開肝裸區(qū)直達(dá)下腔靜脈以游離右肝。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟呈結(jié)節(jié)性

28、肝硬化表現(xiàn)，肝臟占位位于VI、VII段間，約5X7cm大小，肝臟面及膈面可見癌腫侵犯，周圍可見散在衛(wèi)星灶，遂決定行右肝癌切除術(shù)，切除范圍包括部分V、VII段及VI段。用一乳膠管通過小網(wǎng)膜孔，纏繞肝十二指腸韌帶，以備入肝血流阻斷。抬起右肝，右膈下墊腹巾以暴露右肝，以電刀在距腫塊約2cm處肝包膜作切緣，并在切緣兩側(cè)以7號(hào)絲線大針交鎖縫扎，鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，所遇血管或膽管以鈦夾夾閉，切斷。最后離斷右肝VI段及部分V、VII段，斷面以電刀燒灼止血后縫閉，并置入一塊止血紗布，檢查無出血和膽漏，以溫蒸餾水沖洗腹腔后拉上大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面。右膈下放置一根引流管，從右上腹部另戳洞引出。清點(diǎn)器械無誤后，逐層關(guān)腹。手

29、術(shù)過程順利，術(shù)中出血約600ml。術(shù)畢，安返病房，標(biāo)本送檢。Version 2病人平臥手術(shù)臺(tái)，全麻平穩(wěn)后腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單。雙側(cè)肋緣下屋頂樣切口入腹，切口長(zhǎng)約20cm，依次探查膽囊，膽管，肝臟，胰腺及胃十二指腸。松懈膽囊四周的粘連。見肝臟腫塊位于b段，大小約3.5*4*4cm，活動(dòng)度差，表面包膜不明顯，腹腔及其大血管及未見腫瘤累及。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開，顯露出膽囊和膽管。剪開膽囊三角前面的漿膜層，以血管鉗分離，顯露膽囊管及其與肝總管匯合部。確認(rèn)出膽囊管，膽總管和肝總管的三管關(guān)系后，用兩把止血鉗在距膽總管0.5cm處夾住膽囊管，然后在兩鉗之間剪斷之，近端以4號(hào)

30、絲線結(jié)扎。向上牽拉膽囊管的遠(yuǎn)側(cè)斷端，分離出膽囊動(dòng)，靠近膽囊鉗夾，切斷，結(jié)扎。距肝床邊緣1cm處切開膽囊漿膜，將膽囊由頸部向底部銳性或鈍性剝離，切除膽囊。電刀距離癌灶2cm處肝表面做預(yù)切線。預(yù)切線兩側(cè)2號(hào)絲線貫穿縫合肝組織，向兩側(cè)牽開，電刀在預(yù)定肝切線上切開肝包膜和表淺肝實(shí)質(zhì)。遇到較大的肝血管和膽管用鈦夾結(jié)扎，切斷，如此邊離斷肝組織邊結(jié)扎，切斷血管和膽管，直至肝組織完全離斷。待徹底止血后，用一片止血紗布和帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面，并用絲線固定。在右肝上及肝下分別放置膠管引流。清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，逐層關(guān)腹。Version 3麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。取上腹屋頂狀切口約25CM，逐層切開進(jìn)腹

31、，探及右肝相當(dāng)于第七段有約65CM腫塊，有包膜，另探及右腎上腺囊性變，考慮1、右肝癌 2、右腎上腺腫塊待查。決定行右肝第七段部分切除術(shù)右腎上腺切除術(shù)。離斷鐮狀韌帶，離斷左右三角韌帶及冠狀韌帶，使右肝充分游離。解剖肝門部，顯露肝動(dòng)脈及左右分支，顯露門靜脈及左右分支，并套扎一橡膠帶，結(jié)扎。用電刀確定切緣。由肝緣縫扎數(shù)針（切緣線兩端），而后邊鉗夾逐步將右肝第七段大部切除 ，所遇當(dāng)管及血管均用鈦夾夾閉或PROLE NE線縫合。肝創(chuàng)面仔細(xì)止血，并對(duì)攏縫合。結(jié)扎右腎上腺靜脈，隨即切除右腎上腺。用蒸餾水沖洗手術(shù)域，吸凈。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查無活動(dòng)性出血及膽漏，清點(diǎn)器械紗布無誤后，逐層關(guān)腹。

32、標(biāo)本送病檢（右肝第七段及右腎上腺）。 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ML，術(shù)后安返病房。肝門部膽管癌切除術(shù)麻醉成功后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取上腹屋頂狀切口逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)，腹腔黃染，肝臟墨綠色，飽滿，呈明顯淤膽表現(xiàn)，膽囊干癟，約2*5cm，基本確定腫塊位于肝門部。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下牽拉肝臟，顯露并切斷肝鐮狀韌帶。解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，鉗夾切斷，殘端結(jié)扎，將膽囊切除。切開肝胃韌帶，向肝門部分離肝十二指腸韌帶，并骨骼化門靜脈、膽總管及肝固有動(dòng)脈直至暴露肝門部腫塊，發(fā)現(xiàn)肝總管包埋在腫塊內(nèi)，取一小段肝總管送冰凍。冰凍報(bào)告：肝總管腺癌。因腫瘤位置高，決定

33、按計(jì)劃行肝方葉切除以暴露腫瘤，以電刀燒灼肝包膜作切緣，大針交鎖縫肝作牽引，切開肝包膜，鈍性分開肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一以鈦夾鉗夾，切斷。分離至腫瘤部，發(fā)現(xiàn)腫瘤位于肝門部膽管，約2*2.5cm，侵犯左右肝管、肝動(dòng)脈及門靜脈前壁，術(shù)中討論后認(rèn)為：肝門部膽管癌侵及肝動(dòng)脈及門靜脈，無法行根治術(shù)。細(xì)心地盡可能地切除腫瘤，游離左右肝動(dòng)脈并尋找左右肝管開口，切除腫瘤后，左右肝管間距離大于2cm，無法行肝管成形術(shù)，遂決定將左右肝管分別與空腸吻合。在屈氏韌帶以下25cm處選擇適當(dāng)?shù)目漳c系膜血管弓，分離并切斷結(jié)扎，橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸縫閉，經(jīng)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)穿過，提至結(jié)腸上區(qū)，分別與左肝管、右肝管行端側(cè)吻合。以0

34、號(hào)絲線間斷縫合空腸和肝管后壁全層，最后逐一打結(jié)，將14號(hào)導(dǎo)尿管置入吻合口，導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端從吻合口遠(yuǎn)端空腸穿出，然后再用0號(hào)絲線間斷縫合空腸和肝管壁前層。距肝管空腸吻合口下約45cm處空腸系膜對(duì)側(cè)緣縱行切開腸腔，與近端空腸用1號(hào)絲線行端側(cè)吻合。修補(bǔ)橫結(jié)腸系膜裂口及近遠(yuǎn)端空腸系膜間的裂隙，完成肝管空腸吻合術(shù)。以蒸溜水沖洗腹腔，查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤，將左右肝管引流管從腹壁引出，并放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送檢（膽囊及肝門部腫瘤）。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ML，術(shù)后安返病房。肝右后葉切除術(shù)麻醉達(dá)成后，取仰平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取上腹部屋頂狀切口，22cm逐層切開進(jìn)腹，見肝臟大小無

35、殊，暗紅色，表面凹凸不平，結(jié)節(jié)樣變，質(zhì)地硬，可見數(shù)個(gè)大小不一的囊腫，用電刀切開囊壁，引流，于右肝后葉捫及約67cm腫塊，質(zhì)地硬，邊界尚清楚，即決定行右肝VI，VII段切除術(shù)，游離肝鐮狀韌帶，裝上南京拉鉤，切開右三角韌帶，冠狀韌帶，至下腔靜脈，顯露肝十二指腸韌帶，套一甲狀腺引流管，預(yù)作為控制肝門用，助手托起肝臟，在肝表面電刀劃定擬切除線，沿切除線用大圓針，3號(hào)線，縟式縫合，作為止血牽引用，沿其外側(cè)電刀、血管鉗，水?dāng)D，吸引器聯(lián)合應(yīng)用，局部切開肝臟，所遇管道用鈦夾夾閉，直至切下?？d式縫合肝臟斷面，止血紗布覆蓋止血，查無活動(dòng)性出血，置右膈下引流管固定，清點(diǎn)紗布器械無誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本切開見包膜完整，送

36、病理檢查。手術(shù)順利，出血少量，術(shù)畢安返病房。肝左外葉切除術(shù)Version 1麻醉成功后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取上腹屋頂狀切口約20CM逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)，右肝質(zhì)地可，左肝外葉萎縮，第II段明顯纖維化，觸診發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)為大量結(jié)石，決定行膽囊切除+膽總管探查+術(shù)中膽道鏡+左肝外葉切除術(shù)。解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，鉗夾切斷，殘端結(jié)扎，將膽囊切除。以絲線縫扎牽引膽總管后，切開膽總管探查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以5號(hào)探條檢查膽總管下端通暢。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下牽拉肝臟，顯露鐮狀韌帶。至肝頂部處，將肝外葉向下輕推，靠近肝剪開左冠狀韌帶，結(jié)扎切斷左三角韌帶，游離左肝外葉。大針交鎖

37、縫肝作牽引，在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開肝包膜，鈍性分開肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一以鈦夾鉗夾，切斷。分離至肝動(dòng)脈、門靜脈分支時(shí)，用血管鉗夾住后切斷，絲線雙重結(jié)扎。左外葉肝管擴(kuò)張明顯，并有增厚，內(nèi)為大量黑色結(jié)石，取凈結(jié)石縫閉。繼續(xù)分離肝實(shí)質(zhì)，連同肝組織切斷并雙重結(jié)扎肝左靜脈。最后余下的左上緣部分肝組織連同其中的左后上緣靜脈用血管鉗一并夾住，切斷，結(jié)扎。離斷左肝外葉，電灼止血后將鐮狀韌帶向下翻轉(zhuǎn)，覆蓋肝斷面，并用細(xì)絲線縫合固定。以膽道鏡探查左右肝內(nèi)膽管，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石?？p閉膽總管，并留置T管一根，檢查無出血后，于左膈下放置一引流管引流，T管及引流管自腹壁另戳口引出。查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐

38、層關(guān)腹。標(biāo)本送檢（膽囊及左肝外葉）。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ML，術(shù)后安返病房。Version 2麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取上腹屋頂狀切口約20CM進(jìn)腹。探查腹腔發(fā)現(xiàn)膽囊無殊，肝左外葉可見約67公分腫塊，靠?jī)?nèi)側(cè)可及多個(gè)稍小質(zhì)硬腫塊，右肝稍縮小，肝硬化明顯，決定行左肝外葉切除術(shù)。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下牽拉肝臟，顯露鐮狀韌帶。至肝頂部處，將肝外葉向下輕推，靠近肝剪開左冠狀韌帶，結(jié)扎切斷左三角韌帶，這樣左外葉肝已全部游離。在鐮狀韌帶左側(cè)0.51.0cm處切開肝包膜，鈍性分開肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一鉗夾，切斷，結(jié)扎。當(dāng)沿左縱溝處分離到左門靜脈矢狀部時(shí)，見其擴(kuò)張明顯，約2.5公分

39、，用刀柄將肝組織輕輕向左側(cè)推開，解剖出從矢狀部外側(cè)緣發(fā)出到左外葉的23支門靜脈，用血管鉗夾住后切斷，絲線雙重結(jié)扎。伴隨左外葉門靜脈支行走的左外葉的肝動(dòng)脈和肝膽管也同時(shí)切斷，結(jié)扎。然后向肝后上方分開肝實(shí)質(zhì)，在左冠狀韌帶起始部深面23cm，離肝上緣約34cm處，即可見肝左靜脈。用刀柄沿肝左靜脈輕輕向左側(cè)推開肝實(shí)質(zhì)，即以血管鉗穿過肝左靜脈底部，連同肝組織夾住，切斷，并以絲線雙重結(jié)扎。最后余下的 左上緣部分肝組織連同其中的 左后上緣靜脈用血管鉗一并夾住，切斷，結(jié)扎。這時(shí)左外葉則完全斷離，切開左門靜脈矢狀部，見大塊癌拴，用取石鉗取出，見門靜脈血沖出，至取盡。用40PROIENE縫閉門靜脈。完全止血后再用

40、鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，除去血凝塊。將鐮狀韌帶向下翻轉(zhuǎn)，覆蓋肝斷面，并用細(xì)絲線縫合固定。檢查無出血后，于左膈下放置一引流管經(jīng)文氏孔自腹壁另戳口引出。查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送檢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約350ML，術(shù)后安返病房。Version 3麻醉成功后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取上腹屋頂狀切口逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)，右肝質(zhì)地可，左肝第II、III段臟面見約3*3cm腫塊突出，術(shù)中診斷：左肝癌。決定行左肝外葉切除術(shù)。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下牽拉肝臟，顯露鐮狀韌帶。至肝頂部處，將肝外葉向下輕推，靠近肝剪開左冠狀韌帶，結(jié)扎切斷左三角韌帶，游離左肝外葉。大針交

41、鎖縫肝作牽引，在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開肝包膜，鈍性分開肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一以鈦夾鉗夾，切斷。分離至肝動(dòng)脈、門靜脈分支時(shí)，用血管鉗夾住后切斷，絲線雙重結(jié)扎。繼續(xù)分離肝實(shí)質(zhì)，連同肝組織切斷并雙重結(jié)扎肝左靜脈。最后余下的左上緣部分肝組織連同其中的左后上緣靜脈用血管鉗一并夾住，切斷，結(jié)扎。離斷左肝外葉，電灼止血后將肝圓韌帶覆蓋肝斷面，并用7號(hào)絲線縫合固定。檢查無出血后，于左膈下放置一引流管引流。查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送檢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ML，術(shù)后安返病房。脾切除術(shù)麻醉達(dá)成后取仰平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取左肋緣下斜切口長(zhǎng)約18cm逐層切開進(jìn)腹。肝表面結(jié)節(jié)樣變，質(zhì)硬，稍縮小，色暗紅，食道胃底靜脈輕度曲張，脾臟暗紅色，腫大，達(dá)肋下二橫指，質(zhì)偏硬，粘連輕。遂行脾切除術(shù)。先分離鉗夾結(jié)扎切斷脾胃韌帶，注意小心處理胃短血管，避免損傷胃壁。顯露脾動(dòng)脈，用3絲線套扎后見脾明顯縮小。將脾托出脾窩，處理脾膈韌帶，脾結(jié)腸韌帶，分道分離鉗夾結(jié)扎切斷脾蒂，近斷雙道結(jié)扎。切下脾臟送病檢。2絲線縫扎膈面及脾蒂處粗糙面止血。溫水沖洗脾窩，置引流管一根自切口外引出固定。查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無