常見呼吸系感染性疾病診治概要

1、常見呼吸系感染性疾病診治概要,四川省人民醫(yī)院 劉躍建,概念,呼吸系統(tǒng)感染： 1.上呼吸道感染（簡稱“上感”） 2.下呼吸道感染（氣管-支氣管-肺實質(zhì)感染）,新的分類法,新的分類方法1999年，社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：基于社區(qū)人群特點和病原體分布特點的新分類法，具有實用、可行的特點，涵蓋所有社區(qū)下呼吸道感染。 新分類方法的局限性：病原體多種多樣、宿主基礎狀況多種多樣、臨床及影像學表現(xiàn)缺乏特異性、呼吸道感染的復雜性。,社區(qū)下呼吸道感染的分類,1. 急性氣管-支氣管炎； 2. 慢性支氣管炎急性發(fā)作； 3. 社區(qū)獲得性肺炎； 4. 支氣管擴張癥或囊性肺纖維化合并肺部感染； 5.

2、肺膿腫/膿胸； 6. 其他肺部基礎病合并感染； 7. 肺結(jié)核。,常見社區(qū)獲得性肺炎的分類,1. 普通社區(qū)獲得性肺炎： （1）細菌性肺炎, （2）非典型肺炎 2. 病毒性肺炎 3. 流感病毒后肺炎 4. 慢性酗酒者肺炎 5. 護理院獲得性肺炎（NHAP,HCAP） 6. 吸入性肺炎 7. 慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎 8. 器官移植受者肺炎 9. HIV感染者肺炎 10. 非典型分枝桿菌肺炎 11. 奴卡菌肺炎 12. 真菌性肺炎,各 論,上呼吸道感染-1,1. 病毒性：占絕大部分。常見病毒有鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及部分腸道病毒。 2. 細菌性：占少數(shù)。常見為溶

3、血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等。,上呼吸道感染-2,臨床類型： 1. 普通感冒：鼻病毒。 2. 急性咽炎：腺病毒。 3. 咽-結(jié)膜熱：腺病毒。 4. 皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒。 5. 急性阻塞性喉-氣管炎：流感/副流感、合胞病毒。 6. 細菌性咽-扁桃體炎：溶血性鏈球菌。,急性氣管-支氣管炎,病毒、支原體、衣原體感染，理化刺激或冷空氣、粉塵過敏。 上感癥狀+咳嗽（咳痰），呼吸音粗糙、散在羅音。 胸部透視，血常規(guī)，可行痰涂片或培養(yǎng)。 對癥處理。如考慮百日咳，選用新型大環(huán)內(nèi)酯類。 咳嗽2周以上，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：胸部平片。,慢性支氣管炎急性發(fā)作,病毒占20%，主要病原為流感嗜血桿菌

4、、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，衣原體占5%。 咳嗽、膿性痰、呼吸困難。 發(fā)熱、氧飽和度降低：胸部平片、血常規(guī)，必要時痰培養(yǎng)。 綜合處理。 重癥應選用有效抗菌藥物，714天。 心肺功能狀態(tài)影響預后。,細菌性肺炎,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。 咳嗽、膿性痰、胸膜炎性胸痛。 胸部平片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)。 重癥需住院治療，首選二、三代頭孢類，氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 心肺功能狀況、免疫功能決定預后。,非典型肺炎（非動物源性）,嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體。 均可影響肺外器官。尤其軍團菌感染，表現(xiàn)相對較重，多臟器受累明顯?？捎懈邿?、相對緩脈、血尿、腹痛、腹瀉、肝酶升高、電解質(zhì)紊亂、精

5、神神經(jīng)癥狀等。 難以獲得病原體培養(yǎng)結(jié)果，診斷主要依靠血清學檢查。 青霉素類、頭孢類療效不佳時應考慮診斷。 治療選用氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。,非典型肺炎（動物源性）,鸚鵡熱衣原體（鸚鵡等禽類）、Q熱貝納特柯克斯體（羊、臨產(chǎn)的貓）、土拉熱弗朗西絲菌（兔、鹿）。 動物接觸史。 肺外癥狀多見。 血清學診斷。 治療首選強力霉素、氟喹諾酮類。 Q熱合并SBE者療程宜長。,病毒性肺炎,流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、漢坦病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等。 咳嗽、少痰或無痰、呼吸困難，低氧血癥、肺間質(zhì)浸潤。 血清學診斷。 主要依靠對癥支持治療。早期抗病毒治療可能有效。皮質(zhì)激素是一柄“雙刃劍”。 預后

6、取決于病毒類型和宿主對病毒的反應。,流感并發(fā)細菌性肺炎,金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。 癥狀較重，進展迅速。紫紺、呼吸困難明顯。 易出現(xiàn)肺內(nèi)空洞。 痰培養(yǎng)常見金黃色葡萄球菌。 往往繼發(fā)或重疊于流感肺炎。 選用針對金黃色葡萄球菌抗生素，必要時針對MRSA。,慢性酗酒者肺炎,肺炎克雷伯桿菌為主，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。 磚紅色膠凍樣痰。 易形成肺內(nèi)空洞、膿胸。 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌。 首選頭孢曲松，次選新型氟喹諾酮類。 產(chǎn)ESBL菌株，選用亞胺培南、美羅培南。,護理院獲得性肺炎,流感嗜血桿菌最多見，肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體。 老年、糖尿病患者居多。 類似慢支急

7、性發(fā)作或普通社區(qū)獲得性肺炎。 胸部平片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)。 重癥住院治療：首選頭孢噻肟、頭孢曲松+強力霉素。,吸入性肺炎,厭氧菌（類桿菌屬、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬）為主，常合并肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。應用激素者，警惕諾卡菌屬感染。 多見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、食管疾病患者。與體位有關(guān)。 痰厭氧菌培養(yǎng)方有意義。 常需要聯(lián)合抗菌藥物治療：首選克林霉素或大劑量青霉素+頭孢曲松。,支氣管擴張癥、囊性肺纖維化合并肺部感染,銅綠假單胞菌、洋蔥假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙雷菌。 大量膿性痰、低度發(fā)熱、肺膿腫形成。肺功能減退。 痰培養(yǎng)！ 首選哌拉西林+三唑巴坦，替卡西林

8、+克拉維酸，頭孢他定，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南。次選氨基糖苷類+氟喹諾酮類。 針對洋蔥假單胞菌：TMP/SMX，氯霉素。,慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎,曲霉菌屬、卡氏肺孢子菌。 免疫損害宿主，抗生素療效不佳，肺部病變進行性加重。 肺活檢！ 曲霉菌：選兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑。 卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、三甲曲沙、噴他脒。發(fā)現(xiàn)肺門周圍浸潤影伴低氧血癥，可直接進行抗卡治療。,器官移植受者肺炎,巨細胞病毒、卡氏肺孢子菌。 器官移植受者（免疫損害宿主），肺門周圍浸潤影伴低氧血癥進行性加重。 痰培養(yǎng)、肺活檢。 更昔洛韋，TMP/SMX或噴他脒。,HIV陽性患者肺炎,細菌（肺炎鏈球菌、流

9、感嗜血桿菌、沙門菌屬、軍團菌等），肺炎衣原體，卡氏肺孢子菌，真菌，結(jié)核桿菌。 影像學上易形成間質(zhì)性病變。肺孢子菌病往往有低氧血癥，進行性加重。 痰/血培養(yǎng)！ 普通細菌性肺炎按照正常宿主方案，但應覆蓋非典型病原體；終末期患者覆蓋金黃色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，積極進行經(jīng)驗治療。,非典型分枝桿菌肺炎,鳥分支桿菌，堪薩斯分支桿菌。 免疫損害宿主。單發(fā)或多發(fā)浸潤影。 痰培養(yǎng)?？顾崛旧⒁鈪^(qū)別人型結(jié)核桿菌。 乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星。,奴卡菌肺炎,星形諾卡菌、巴西諾卡菌。 肺下葉多見，呈高密度團塊影，一般不形成空洞。常侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可穿透皮膚形成竇道。 痰培養(yǎng)生長緩慢。痰涂片可有特異發(fā)現(xiàn)。 首選

10、TMP/SMX，次選二甲胺四環(huán)素。長期乃至終生用藥（HIV陽性患者）。,肺膿腫/膿胸,口腔厭氧菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。 發(fā)熱伴肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)空洞。 痰培養(yǎng)、胸腔滲液培養(yǎng)。纖支鏡檢查。 療程長達36個月，必要時外科處理?？肆置顾鼗蚣紫踹?，三代頭孢類，新型氟喹諾酮類。必要時選用首選派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉維酸，頭孢他定，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南。,真菌性肺炎,念珠菌，曲菌，新型隱球菌，放線菌，組織胞漿菌，毛霉菌屬。 除組織胞漿菌為原發(fā)吸入性感染外，多數(shù)為條件致病。 久病體弱，長期大量廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細胞毒類藥物。 可表現(xiàn)為支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎、肺膿腫，可形成慢性

11、肉芽腫，重癥可發(fā)生全身播散性感染。,肺結(jié)核,人型結(jié)核桿菌占大部分，少數(shù)為牛型結(jié)核桿菌。 （持久的、細胞免疫）免疫力降低。特征：結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、空洞形成。 （慢性、低度）結(jié)核中毒癥狀+（2周以上長程）呼吸系統(tǒng)癥狀。 影像學：纖維鈣化硬結(jié)，片狀或云霧狀浸潤，斑點結(jié)節(jié)狀干酪灶，空洞，邊緣完整密度不均的球型灶，等等。 呼吸內(nèi)鏡：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、管腔不規(guī)則狹窄。 五大分型（1999）：略。,嚴 重 性 評 價,CAP嚴重程度的評價方法,PSI CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血壓、65歲) ATS重癥肺炎標準 IDSA/ATS新指南與過去不同，較多地采用CURB-65指標，而不是PSI。門診、

12、住院和入住ICU各指南的標準大體相似,CAP PORT評分系統(tǒng):,CURB-65評分系統(tǒng)：,CURB65包括: 意識障礙（對人、地點、時間的定向力障礙） 氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l） 呼吸頻率（30次/分） 低血壓（收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg） 年齡（65歲） 其中每一項達到標準得1分，01分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療,IDSA/ATS重癥CAP新標準,主要標準 有創(chuàng)機械通氣 膿毒休克需要血管加壓素 次要標準 R30bpm PaO2/FiO2250 多肺葉浸潤 意識模糊/定向障礙 BUN20g/dl 白細胞降低4109/l

13、血小板降低10萬/mm3 低體溫36 低血壓需要積極的液體復蘇,美國匹茲堡大學Aujesky等進行了一項前瞻性研究, 該研究納入來自32家醫(yī)院3181例患者,并且所有患者均采用PSI、CURB和CURB-65三種評分系統(tǒng)進行評估,其目標是確定每種預測死亡率工具的準確性。 研究者認為,這些評分系統(tǒng)都屬于預測低?；颊叩墓ぞ?但CURB-65預測疾病嚴重患者更好。研究者還強調(diào),該研究的目的并非是比較哪一種方法更好,而是進一步了解它們各自的優(yōu)勢、劣勢和差異。PSI評分系統(tǒng)局限性在于對年齡和基礎疾病方面的權(quán)重過高,而對急性感染方面的評分較低,CURB-65則更關(guān)注急性感染方面的評估。,診 斷,新近出現(xiàn)的

14、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）聞及濕性羅音。 WBC10109L或=65歲。 2. 存在基礎疾病，如糖尿病，慢性心肺肝腎功能不全，以及各類導致免疫受損的疾病等。 3. 意識障礙。 4. 慢性酗酒或營養(yǎng)不良。,二、體檢所見 1. 呼吸頻率30次/分 2. 脈搏=120次/分 3. 血壓=40，或20 x109/L，或降低50mmHg。 3. 血肌酐(106mol/L)、尿素氮(7.1mmol/L)明顯升高。 4. 敗血癥或DIC證據(jù)。 5. 少尿。尿量20ml/hr，或急性腎衰需透析治療。,四、影像學表現(xiàn) 1. 病變累及一個肺葉以上

15、。 2. 出現(xiàn)空洞。 3. 病變迅速擴展。 4. 出現(xiàn)胸腔積液。,病原學診斷的價值,目前，90%以上的下呼吸道感染是靠經(jīng)驗性治療來選擇抗菌藥的！ 呼吸道標本感染病原學診斷的價值： 1.特異性差：口咽部常駐病原體污染，影響上、下呼吸道粘液或痰的鑒別； 2.陽性率低：留痰前多數(shù)已經(jīng)應用抗生素治療，某些病原體本身培養(yǎng)困難； 3.標本取樣困難：無痰或少痰，痰液粘稠，送檢保存困難。,血清學檢測,呼吸道IgM熒光免疫檢測圖譜,呼吸道感染病原體IgM九聯(lián)檢試劑,載玻片：1、獨特載片包被工藝，視野清晰，顯色持久 2、一人一片，專人專用，隨到隨做 3、一片九項：軍團菌、肺支、Q-熱、肺衣、腺病毒、合胞病毒、甲流

16、、乙流、副流感123型,九聯(lián)檢產(chǎn)品特點,1、西班牙VIRCELL公司原裝進口產(chǎn)品 2、國內(nèi)第一家拿到醫(yī)療器械注冊證,并獲得CE認證 3、一卡九項，范圍更廣，不僅可以檢測五項病毒，而且可以檢測肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體 4、常見病原體感染一卡網(wǎng)盡，避免漏檢，同時使混合感染無處遁形 5、檢測IgM抗體，利于早期發(fā)現(xiàn) 6、標本為血清標本，容易采集，適用于小兒患者 7、鏡下熒光形態(tài)清晰，容易判定 8、產(chǎn)品通過中檢所、首都兒研所病毒室評估檢定；靈敏度、特異性、應用性等性能指標均優(yōu)異,檢測：1、IgM抗體，利于早期診斷 2、血清標本，易采集，特別適用于小兒患者,操作：1、簡便快捷 2、專業(yè)軟件，可實現(xiàn)熒光照相，圖文報告,質(zhì)量：1、專業(yè)生產(chǎn)呼吸道檢測產(chǎn)品的西班牙VIRCELL公司原裝進口，CEISO認證 2、通過中檢所、首都兒研所病毒室質(zhì)量評估檢定，靈敏度、特異性等指標優(yōu)異 3、臨床符合率高，遠優(yōu)于國內(nèi)同類產(chǎn)品,各種病原體在不同病情CAP的順位,門診 1.肺炎鏈球菌 4.肺炎衣原體 2.肺炎支原體 5.呼吸道病毒 3.流感嗜血桿菌 （流感V、