高血壓患者健康教育處方

1、高血壓患者體檢年檢表姓名： 編號(hào) 年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花 22耳鳴 23其他 /一般狀況體 溫脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性 /3簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性 /3老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活質(zhì)量*SF36評(píng)分 臟器

2、功能視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見 運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作 查體皮膚、鞏膜1正常2黃染3蒼白 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1正常2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊 雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動(dòng)性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 肛門指診*1正常2 觸痛 3包塊 4其他 前列腺 ：1 正常2異常 其 他健康輔助

3、檢查血常規(guī)*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常規(guī)*尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 大便潛血*1陰性 2陽性（見大腸癌篩查） 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 腎功能*Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂*mmol/lCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 隨機(jī)血糖_ mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/LHBsAg*1陰性2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸 片*1正常 2異常 其 他*特殊人群檢查*糖尿病足背動(dòng)脈搏動(dòng)1有 2無 糖化血紅蛋白

4、_高血壓血 生 化K+_ Na+_COPD癥狀咳 嗽0分：無咳嗽 1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）咯 痰0分：無痰 1分：少（晝夜咯痰量10ml） 2分：中（晝夜咯痰量1050ml） 3分：多（晝夜咯痰量50ml） 呼吸困難0分： 劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步）時(shí)感氣短 1分：快步走或上樓時(shí)感氣短 2分：平地正常速度行走100米感氣短 3分：日常活動(dòng)（如穿衣、起床）感氣短 4分：靜息狀態(tài)下感氣短 查體口唇紫紺 1無 2 有 頸 靜 脈 1正常 2怒張 哮 鳴 音 0分：無哮鳴音 1分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸

5、時(shí)可聞少量哮鳴音） 2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音） 3分：多（雙肺滿布哮鳴音） 其他6分鐘步行距離 米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，F(xiàn)EV1 COPD患者生活質(zhì)量SGRQ評(píng)分 生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸 煙 史是否吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙 吸煙量平均每天吸煙 支開始吸煙時(shí)間* 歲戒煙時(shí)間* 歲飲 酒 史飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 飲酒量平均每次飲酒 兩是否戒酒*1未戒酒 2已戒酒，戒酒

6、時(shí)間 歲 開始飲酒時(shí)間* 歲開始飲酒時(shí)間* 歲主要飲酒品種1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 /現(xiàn)存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中 2腦出血 3蛛網(wǎng)膜下腔出血 /4短暫性腦缺血發(fā)作 5其他 腎臟疾病1糖尿病腎病 2腎功能衰竭 3急性腎炎 /4慢性腎炎 5其他 心臟疾病1心肌梗死 2心絞痛 3冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 /4充血性心力衰竭 5心前區(qū)疼痛 6其他 血管疾病1夾層動(dòng)脈瘤 2動(dòng)脈閉塞性疾病 3其他 /眼部疾病1視網(wǎng)膜出血或滲出 2視乳頭水腫 3白內(nèi)障 4其他 /神經(jīng)系統(tǒng)1 無 2 有 其他疾病1 2 3 住院治療情況住院史入/出院時(shí)間原 因*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床時(shí)間原 因*醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)名稱病案號(hào)/用藥情況服藥依從性 ： 1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 藥物1用法 每次 mg（片）每天 次藥物2用法 每次 mg（片）每天 次藥物3用法 每次 mg（片）每天 次藥物4用法 每次 mg（片）每天 次藥物5：胰島素用法 吸氧*平均每日 小時(shí)非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 肺炎球菌疫苗1從未接種 2近五年內(nèi)接種 3 五年前接種 其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評(píng)價(jià)1年檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康教育處方定期隨訪： 1無需 2每?jī)赡?3每年 4每3個(gè)月危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6流感疫

8、苗接種 7肺炎疫苗接種8其他 注：* 有條件的地區(qū)，可選擇開展的項(xiàng)目*如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明高血壓患者隨訪表管理卡編號(hào)_ 個(gè)人檔案編號(hào)_ _ _ 姓名_性 別_ _ 婚姻_ 職業(yè)_ _ 出生日期_年_月_日聯(lián)系電話_ 現(xiàn)住址 _ _ _ 隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日A 管理級(jí)別*(填代碼)B隨訪方式* (填代碼)C癥狀*(填代碼)/ / / / / / / / / / / / D并發(fā)癥*(填代碼)/ / / / / / / / / 生活行為吸煙（支/天） 飲酒頻率（次/周）飲酒量(換算酒精：兩/次）運(yùn)動(dòng)頻率（次/周）每次持續(xù)時(shí)間（分鐘/次） 體

9、檢結(jié)果血壓(mmHg) / / /身高（cm）體重(kg)空腹血糖(mmol/L)甘油三脂(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)用藥情況E服藥依從性*(填代碼)藥物名稱1用法藥物名稱2用法藥物名稱3用法轉(zhuǎn)診醫(yī)院/科別原因F目前的非藥物治療措施*(填代碼)/ / / / / / / / / / / / G此次隨訪分類*(填代碼)本次隨訪醫(yī)生建議下次隨訪時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪醫(yī)生簽名A管理級(jí)別 重點(diǎn)組 好轉(zhuǎn)組 穩(wěn)定組 B隨訪方式 門診 家庭 電話 其它（請(qǐng)注明）C癥狀 頭暈頭疼 惡心嘔吐 眼花耳鳴 呼吸困難 心悸胸悶 鼻衄出血不止 四肢發(fā)麻 下肢水腫 其他癥狀（請(qǐng)注明）D并發(fā)癥 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 心肌梗死 心絞痛 充血性心力