內(nèi)科學(xué)――高血壓

1、第六章 高血壓 （Hypertension）,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,掌握：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括分級）、分類、臨床特點(diǎn)、鑒別診斷、常用降壓藥物分類及用法 熟悉：本病各臨床類型的診斷和治療要點(diǎn) 了解：本病的危險因素、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn),講授目的和要求,1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,流行病學(xué)特點(diǎn),我國高血壓人數(shù)約為2億 知曉率、治療率、控制率低 合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高 高鈉低鉀膳

2、食是發(fā)病最主要的危險因素 最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中,人群特點(diǎn),1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,病 因：,高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因不盡相同 遺傳因素： 主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食 攝鹽過多：主要見于鹽敏感的人群 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān) 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān) 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入,精神應(yīng)激 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高 噪聲 其他因素： 體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,病 因,高血壓發(fā)病的重要危險因素,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層

3、下神經(jīng)中 樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度 與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng) 活性亢進(jìn),血漿兒茶酚 胺濃度升高,小動脈阻力 增加,高血壓,各種病因,皮層下神經(jīng)中 樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度 與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng) 活性亢進(jìn),血漿兒茶酚 胺濃度升高,小動脈阻力 增加,各種病因,腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度 灌注機(jī)體代償,小動脈阻力 增加,高血壓,腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,AT1,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca

4、2+升高,血管收縮,心、血管重構(gòu),高血壓,胰島素抵抗,胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,高血壓,大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制,病 理,小動脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 促進(jìn)動脈粥樣硬化,病 理,心臟 左心室肥厚擴(kuò)大、心衰 腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞 腎臟 腎小球纖維化、萎縮 腎小動脈硬化 動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死 腎功能衰竭,病 理,視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫,1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,臨床表現(xiàn),

5、癥狀（不一定與血壓水平有關(guān)） 大多無明顯癥狀 可有頭暈、頭痛、視力模糊 疲勞 心悸 鼻出血等,體征 血壓升高 A2亢進(jìn) 收縮期雜音 收縮早期喀喇音 頸部或腹部血管雜音,惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟 舒張壓持續(xù)130mmHg 腎臟損害突出 治療不及時多死于腎衰或心衰,高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病,并 發(fā) 癥,高血壓腦病 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高

6、的臨床表現(xiàn),腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層,1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖 特殊檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性,1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，診斷為高血壓 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓

7、藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓,高血壓定義,確定血壓水平及其它心血管危險因素 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,高血壓患者診斷性評估,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類,中國高血壓防治指南2010修訂版,血壓水平的定義和分類,心血管的危險因素 靶器官損害 并存臨床情況,影響高血壓患者預(yù)后的因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,注：紅色字體為新增或改變； 刪去：X線診斷LVH,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因

8、素,中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,繼發(fā)性高血壓,由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高,常見病因,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤 內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥 心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎 顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染 其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）,篩查對象,中、重度血壓升高的年輕患者 癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者 降壓藥聯(lián)合治療效果差 急進(jìn)性和惡性高血壓

9、患者,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等 發(fā)病機(jī)制： 腎單位大量丟失，水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,治療： 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓 病因： 多發(fā)性大動脈炎 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良 動脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制： 腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高

10、血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,治療： 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建、腎移植、腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,腎血管性高血壓,病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致 診斷： 多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀、血壓輕、中度升高,原發(fā)性醛固酮增多癥,實(shí)驗(yàn)室： 低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛

11、固酮/腎素升高），超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位 治療： 首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,發(fā)病機(jī)制： 間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺 診斷： 陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白 血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷 治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細(xì)胞瘤,病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎 診斷： 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低 腹部聽診血管雜音 胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡 主動脈造影可確定診斷 治療：血管

12、手術(shù)療法,主動脈縮窄,1.概述 2.病因及發(fā)病機(jī)制 3.病理 4.臨床表現(xiàn) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 7.鑒別診斷 8.治療,主要內(nèi)容,缺血性卒中/TIA,冠心病 心絞痛 心肌梗死,下肢動脈梗塞 肢體干性壞疽,高血壓患者與無高血壓病史者相比： 中風(fēng)危險增加4倍 冠心病風(fēng)險至少增加1.3倍 心力衰竭危險性增加6倍,2005中國高血壓防治指南,高血壓的危害,腎功能不全,治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān),Lancet 2003;362:1527-45,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,卒中,CHD,心衰,總死亡,23%,15

13、%,16%,14%, 4/3 mmHg,N20888,主要CV事件,15%,降壓是硬道理！ 微小的血壓差異，顯著的心血管收益,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù),提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo),在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物,高血壓 治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變,高血壓治療的基本原則,抗高血壓治療包括非藥物和藥物

14、兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療 定期測量血壓 規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo) 堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo) 在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物 血壓達(dá)到治療目標(biāo)（每日1次能夠控制24小時血壓的降壓藥物） 控制可逆性危險因素 有效干預(yù)亞臨床靶器官損害和臨床疾病,高血壓的治療目標(biāo),根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo),基本目標(biāo)： 在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo) 盡可能控制其它的可逆性危險因素 有效干預(yù)亞臨床靶器官損害和臨床疾病,

15、高血壓的治療目標(biāo),根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo),高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值,針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值,非藥物治療(生活方式干預(yù)),非藥物治療(生活方式干預(yù)),降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯,降壓藥物：利尿劑,適應(yīng)

16、證： 輕中度高血壓 鹽敏感型高血壓 肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿劑主要用于腎功不全時,利尿劑,禁忌證： 噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者 保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用,利尿劑,機(jī)理： 抑制中樞和周圍的RAAS 降低心排量 分類： 1受體阻滯劑 非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑 兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾,受體阻滯劑,適應(yīng)證： 各種程度高血壓,尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者 運(yùn)動所誘發(fā)的血壓急劇升高 禁忌證： 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。 糖尿病患者慎用,受體阻滯劑,機(jī)理： 阻滯細(xì)胞外鈣

17、離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng) 減輕A和受體的縮血管效應(yīng) 分類： 二氫吡啶類、非二氫吡啶類 代表藥物：硝苯地平 維拉帕米和地爾硫卓,鈣通道阻滯劑,適應(yīng)證： 各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓 同時應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入 嗜酒 合并糖尿病、冠心病、外周血管病 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯,鈣通道阻滯劑,機(jī)理： 抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少 抑制激肽酶，使緩激肽降解減少 分類：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病

18、和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,機(jī)理： 阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素； 阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng) 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳,血管緊張素受體阻滯劑,常用降壓藥種類的臨床選擇,常用降壓藥種類的臨床選擇,無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物 有合并癥及并發(fā)癥：選用特

19、定種類的降壓藥物 由小劑量開始，逐步遞增劑量 2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用,降壓治療方案及原則,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案： 利尿劑 受體阻滯劑 利尿劑 ACEI /ARB 二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI /ARB 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥 鼓勵患者自我監(jiān)測血壓,腦血管病 可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用 冠心病 合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑 發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu) 選用長效制劑，減少血壓波動,有并發(fā)癥和合

20、并癥的降壓治療,心力衰竭 合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻 滯劑，小劑量開始 有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療 慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化,糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用 ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇 ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制,概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓 治療原則： 尋找原因，根據(jù)病因治療 常見原因： 血壓測量錯誤 血壓測量方法不規(guī)范 假性高血壓,頑固性高血壓的治療,治療方案不合理： 不合理聯(lián)用 藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、擬