多器官功能障礙綜合征.ppt

1、a,1,多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS） 華中科技大學同濟醫(yī)學院 附屬同濟醫(yī)院ICU 嚴 麗,a,2,病例1,男性患者，51歲。既往有心肌梗塞，糖耐量異常病史。此次因“排便異常半年”就診。肛門活檢為：肛管低分化腺癌。術后第3天，開始出現(xiàn)高熱，休克，一過性的腎功能不全BUN 14mmol/l,Cr 178mmol/l，呼吸衰竭(需要呼吸機輔助通氣),神志模糊。當時體檢發(fā)現(xiàn)肛周有巨大膿腫，急診行手術切排引流。術后腎功能逐漸恢復，順利脫離呼吸機，神志完全轉清，體溫恢復正常，步行出院。,a,3,病例2,男性患者，既往體健。車禍致

2、腦挫裂傷，脾破裂、肝挫裂傷，十二指腸穿孔，多發(fā)性骨折。車禍當時存在休克，呼吸衰竭。以多發(fā)傷，創(chuàng)傷性濕肺術后轉入ICU。轉入后查血存在腎功能不全，一度無尿，行CRRT一月后，痊愈出院。,a,4,病例3,女性患者，31歲。孕8月車禍致3級腦外傷。當時無休克過程，神志清楚。入院后3天神志轉為昏迷，急診CT發(fā)現(xiàn)腦出血。行去骨瓣減壓術。術后第2天出現(xiàn)腎功能不全、肝功能不全轉我院。轉入后當晚出現(xiàn)ARDS、心功能不全、休克，家屬放棄治療，自動出院。,a,5,病例4,老年男性患者，有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗塞病史。因“再發(fā)意識障礙1小時”入院。CT提示“腦梗塞”。入院當天因消化道出血，轉入ICU。轉入后第

3、5天因肺部感染致呼吸衰竭使用呼吸機。入院時腎功能正常。入院后第4天開始出現(xiàn)腎功能不全，開始CRRT。B超提示雙腎體積縮小。,a,6,概念,MODS是SIRS進一步發(fā)展的嚴重階段，指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染及外科大手術等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn)兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，以致在無干預治療的情況下不能維持內環(huán)境的穩(wěn)定的綜合征。,a,7,全身炎癥反應綜合征 (systemic inflammatory response syndrom,SIRS),指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的 系統(tǒng)性炎癥反應，并至少具有以下臨床表 現(xiàn)中的2項： T38或90bpm， R20bpm或PaC

4、O212109/L或10%。,a,8,SIRS的臨床分期,SIRS：SIRS早期 Severe SIRS(敗血癥綜合征)：敗血癥+精神狀態(tài)異常、低氧血癥、高乳酸血癥、少尿 SIRS induced Hypotension(早期敗血癥休克)：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差，對補液和/或藥物治療效果好,a,9,SIRS的臨床分期,SIRS Shock(難治性敗血癥休克)：早期敗血癥休克+血壓下降、微循環(huán)充盈差，持續(xù)1小時，需要正性血管活性藥物 MODS(多器官功能障礙綜合征)：發(fā)生DIC、ARDS以及肝、腎和腦功能障礙及其間的任何組合 Death(死亡),a,10,認識過程,a,11,MOD

5、S,原發(fā)致病因素是急性的，繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS 致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間，常呈序貫性器官受累。 機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復。,a,12,MODS與慢性器官衰竭的區(qū)別,MODS發(fā)病前大多器官功能良好，休克和感染是主要病因，大都經(jīng)歷了嚴重的應激反應或伴有全身炎癥反應綜合征或免疫功能低下 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 從最初的打擊到遠隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數(shù)周的間隔 MODS的功能障礙與病理損害在程度上往往不相一致，病理變化也缺乏特異性，主要表現(xiàn)為廣

6、泛的炎癥反應。 MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染和支持治療難以奏效，死亡率很高。而慢性器官衰竭則可通過適當治療反復緩解。 MODS除非到終末期，器官功能障礙和病理改變一般可以逆轉，一旦治愈，不會復發(fā)，不會轉入慢性。,a,13,病因,原發(fā)性MODS是由某種明確的生理損傷直接作用的結果。器官功能障礙由損傷本身造成，故早期出現(xiàn)。原發(fā)的MODS在發(fā)生發(fā)展的過程中SIRS不如繼發(fā)的顯著 如：創(chuàng)傷所導致的肺挫傷，同時骨骼肌破壞產生大量肌紅蛋白引起的急性腎功能衰竭，大量輸血誘發(fā)的凝血障礙 繼發(fā)性MODS常為原發(fā)損傷引起SIRS，而后MODS,a,14,病因,1.組織損傷 嚴重創(chuàng)傷、大手術、大面積深部

7、燒傷及病理產科。 2.感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見。 3.休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。 4.心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS。,a,15,5.診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質破壞，肺血管內皮細胞損傷； 在應用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血； 在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧； 手術后輸血、輸液過多引起心肺負荷過大，微循環(huán)中細小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消

8、耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。,a,16,高危因素,復蘇不充分或延遲復蘇 持續(xù)存在感染灶 基礎臟器功能異常 年齡55歲 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 應用糖皮質激素 DM 惡性腫瘤 藥物應用不當（大劑量應用縮血管藥、長期應用抗生素）,a,17,發(fā)病機制 失控的全身炎癥反應,a,18,炎癥細胞激活和炎癥介質的異常釋放,炎癥反應的基本因素： 刺激物：感染、創(chuàng)傷等 炎癥細胞：巨噬細胞、粒細胞、淋巴細胞、血小板、內皮細胞 炎癥介質：TNF、IL、PAF、LTs 、PGs 、黏附分子、自由基、 溶酶體酶、蛋白酶、緩激肽、補體系統(tǒng)。 它們之間形成瀑布樣連鎖反應，使炎癥反應失控。 靶細胞：器官或系統(tǒng)的實質細

9、胞、EC 效應：微循環(huán)障礙和內臟器官代謝功能和形態(tài)損傷； 凝血功能紊亂、微血管微血栓形成。,a,19,創(chuàng)傷 感染 休克,局限炎癥,細菌毒素 氧自由基 補體凝血系統(tǒng)活化,足夠的免疫反應,全身過度反應,炎癥控制,細胞素釋放,其他激發(fā)因素,全身性感染/SIRS,組織損傷,MODS,a,20,失控全身炎癥反應的發(fā)生機制,二次打擊或雙相預激學說 腸道細菌、毒素移位 代償性抗炎癥反應綜合征 基因表達的特性,a,21,二次打擊或雙相預激學說,創(chuàng)傷、感染等早期病損為第一次打擊，雖然神經(jīng)內分泌和免疫系統(tǒng)導致了炎癥反應，但程度有限。此階段的器官損害不嚴重 第一階段被動員起來的處于“預發(fā)狀態(tài)”炎癥細胞再次被刺激可超

10、量的釋放細胞和體液介質使炎癥反應放大，并形成“瀑布效應”，從而使打擊遠大于第一次。所參與的系統(tǒng)也不只限于免疫系統(tǒng)，內皮系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等均被累及。,a,22,創(chuàng)傷 感染 休克,第一相打擊,炎癥預發(fā)狀態(tài),局部炎癥反應,細胞素釋放,肺、腸道、肝等器官,MODS,感染 壞死組織 缺氧,第二相打擊,細胞素超量釋放,a,23,腸道細菌/毒素移位,理論依據(jù)： 1.約1/3的菌血癥死于MODS而未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶。 在MODS發(fā)病中，腸道不僅是靶器官，而且是機體最大的細菌和毒素庫，是MODS患者的菌血癥來源。 2.腸道對缺血、再灌注損傷最敏感，加之長期禁食狀態(tài)會導致腸上皮絨毛萎縮，腸壁變薄，使腸道屏障的結構受

11、損，功能減退。 嚴重創(chuàng)傷、感染、 休克、大手術應激時，胃腸功能障礙發(fā)生率達50%左右。 3.在創(chuàng)傷或感染動物模型中，細菌或毒素移位已被證實； 4.應用腸道營養(yǎng)，保持腸粘膜的完整性，可降低感染的死亡率。,a,24,代償性抗炎癥反應綜合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS）,1996年，在臨床抗炎治療屢遭失敗，Bone 提出了CARS的假說： 致炎介質與抗炎介質的平衡對于決定炎 癥反應的預后具有同樣的重要性,a,25,基于人們對MODS的認識,炎癥物質拮抗劑在臨床研究中還存在許 多問題,甚至個別研究報道病死率反而有所增加,

12、由此迫使人們進行更 深入的探索和研究,人們發(fā)現(xiàn) 機體受細菌毒素、組織損傷打擊后,出現(xiàn)一過性細胞免疫功能降低及細胞因子釋放能力下降,有學者稱之為/免疫麻痹,因而機體對感染易感性增強; 機體在細菌毒素、組織損傷刺激后,不僅釋放炎癥物質,引發(fā)SIRS,同時機體能釋放大量的內源性抗炎介質,該物質可能是導致機體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損傷的主要原因; 臨床常用炎癥介質拮抗劑,加重機體免疫功能損傷,a,26,代償性抗炎癥反應綜合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS）,機體在致炎因素作用啟動SIRS的同時，CARS也 伴隨發(fā)生。

13、如果兩者處于動態(tài)平衡，穩(wěn)態(tài)得以支 持，MODS不會發(fā)生；兩者失衡，引起穩(wěn)態(tài)失衡， 導致CHAOS變化。 C:cardiovascular compromise SIRS H:homeostasis SIRS/CARS A:apoptosis SIRS O:organ dysfunction SIRS S: suppression of immune system CARS,a,27,致炎與抗炎反應平衡的致MODS作用,致炎反應 抗炎反應,MODS,SIRS,CARS,平衡 or 自穩(wěn)態(tài)恢復,心血管損害 細胞凋亡 多器官功能障礙,免疫抑制,a,28,代償性抗炎癥反應綜合征 （compensato

14、ry anti-inflammatory response syndrome,CARS）,CARS誘發(fā)MODS的三個階段 局部炎癥反應 有限全身炎癥反應 SIRS/CARS失平衡： 大量炎性介質進入循環(huán)，抗炎介質不足以抵消其作用SIRS 內源性抗炎介質釋放過多導致CARS，其結果是炎癥反應失控，細胞因子保護作用變?yōu)閾p害性作用，局部或遠端臟器受損，導致MODS?；蛘咭驗槊庖吖δ艿拖乱l(fā)Sepsis或MODS,a,29,基因表達的特性,目前已經(jīng)證實，炎癥表達的控制基因確實具有多態(tài)性 TNF的表達差異與HLA-DR等位基因有關 TNF2 的基因型是全身性感染病人擁有較高TNF水平和不良預后的基因標志

15、 個體基因特征在全身炎癥反應中確實發(fā)揮作用,a,30,MODS的臨床特征： Deitch關于臨床特征的概述： 1、衰竭的器官通常并不來自直接的損傷。 2、從原發(fā)傷到發(fā)生器官衰竭在時間上有一定的間隔。 3、并非所有的病人都有細菌學證據(jù)。 4、30%以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)。 5、明確并治療感染未必能改善病人的存活率。,a,31,其他特征： 1病理學上缺乏特異性，主要發(fā)現(xiàn)是廣泛的細胞炎癥反應，炎癥細胞浸潤組織細胞水腫，器官濕重增加等。 2MODS來勢兇猛，病情發(fā)展急劇，難以被迄今的器官支持所遏制，死亡率高。 3MODS雖然兇險，但畢竟是炎癥反應，只要能早期有效控制炎癥的發(fā)展，有希望逆轉，且一

16、旦治愈，一般不會遺留器官損傷的痕跡。,a,32,MODS的臨床表現(xiàn),全身炎癥反應綜合征 多系統(tǒng)器官功能障礙,a,33,SIRS的臨床表現(xiàn) 循環(huán)不穩(wěn)定 持續(xù)高代謝,a,34,SIRS的臨床表現(xiàn),循環(huán)不穩(wěn)定： 多種炎癥介質對心血管系統(tǒng)的作用，導致高排低阻的高動力循環(huán)狀態(tài)。 CO可達10L/min以上，外周阻力可很低，并且造成休克，需升壓維持。 這種高心排是以提高心率獲得的，而射血分數(shù)卻低于正常,a,35,SIRS的臨床表現(xiàn),持續(xù)高代謝：于饑餓狀態(tài)有本質的區(qū)別 持續(xù)的高代謝：基礎代謝率達正常的1.5倍以上。 耗能途徑異常：大量分解蛋白質獲取能量；糖利用受限；脂肪利用早期增加，后期下降；Cerra稱之

17、為自噬現(xiàn)象，從而導致低蛋白血癥、負氮平衡、支鏈AA、芳香族AA、高血糖、高乳酸血癥。 外源性營養(yǎng)底物反應差：即補充外源營養(yǎng)不能有效阻止自身消耗。,a,36,MODS的診斷標準 （修正的Fry-MODS診斷標準）,a,37,MODS的診斷： 完整診斷：誘因+SIRS+多器官功能障礙,a,38,MODS治療原則： 一、控制原發(fā)病。 存在嚴重感染者，積極引流感染灶， 并根據(jù)藥敏結果應用有效抗生素； 創(chuàng)傷者，積極清創(chuàng)，并預防感染發(fā)生； 休克者，快速和充分的液體復蘇。,a,39,MODS治療原則： 二、改善氧代謝，糾正組織缺O(jiān)2 1增加氧輸送 支持動脈氧合（吸氧或呼吸機支持） 非ARDS者，維持PaO2

18、80mmHg SaO295%； ARDS者，PaO260mmHg SaO290% 支持心輸出量 補充血容量，保證適當?shù)那柏摵桑ūO(jiān)測CVP，PCWP） 適當應用正性肌力藥物 降低心臟后負荷 支持血液攜氧能力 Hb 10g/dl ， HCT 3035%,a,40,MODS治療原則： 二、改善氧代謝，糾正組織缺O(jiān)2 2降低氧耗 降溫，避免寒戰(zhàn)。 體溫升高1，機體氧需增加70%，氧耗可能增加25%； 寒戰(zhàn)時，氧需將增加100400% 有效鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜。 防止抽搐。,a,41,MODS治療原則： 二、改善氧代謝，糾正組織缺O(jiān)2 3改善內臟器官血流灌注。 心源性休克時，小劑量多巴胺（510g/kgmin）多

19、巴酚丁胺（510g/kgmin）可增加腎臟及腸系膜血流，可增加心肌收縮力，增加心排出量和氧輸送。 感染性休克時，去甲腎上腺素（220g/min）+多巴酚丁胺（5g/kgmin）聯(lián)合應用是最為理想的管活性藥物，可改善異常的血管擴張，增加外周血管阻力；增加腎臟、腸系膜及冠脈血流。,a,42,MODS治療原則： 三、代謝支持與調理 代謝支持（metabolic support）：指為重危病人提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物以維持細胞代謝的需要，保持器官結構與功能，支持蛋白質合成。,a,43,過度營養(yǎng)的危害 代謝紊亂（高血糖、高滲性非酮性昏迷、酮癥酸中毒、低血糖、高血脂） 淤膽與肝臟功能損害及淤膽性膽囊炎 呼吸功能

20、不全與衰竭 心功能不全 額外胰島素與磷等物質,a,44,過低營養(yǎng)對免疫系統(tǒng)的危害 缺乏蛋白質：抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細胞免疫受抑制 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏導致花生四烯酸的合成減少，導致免疫調控物質合成減少，最終導致免疫調控受抑制。 能量與蛋白質缺乏：IgA、巨噬細胞功能 、補體系統(tǒng)、抗體親和細胞因子產生減少 微量營養(yǎng)物質：T和B細胞（Zn),a,45,危重病人的合理代謝支持具體方法：,總熱卡: 2530kcal/kg/d NPC(非蛋白質熱卡)：2025kcal/kg/d，葡萄糖:脂肪乳=5:5 葡萄糖：2.53.0mg/kg/d（150200g/d），血糖維持810mmol/

21、L 脂肪乳：11.5g/kg/d，最好使用中/長鏈脂肪酸（MCT/LCT）。 提高氮的供應量（0.20.24g/kg/d），相當于氨基酸1.251.5g/kg/d 。 非蛋白熱卡與氮的比例120mmHg， MAP80mmHg,HR60ml/h, 動脈血氣正常，DO2 600ml/min/m2，VO2 160ml/min/m2,a,48,MODS治療原則： 四、器官功能支持： 2.呼吸功能支持： 保持呼吸道通暢（氣管插管或切開）。 機械通氣。 糾正酸堿平衡。,a,49,MODS治療原則 四、器官功能支持： 3.腎功能支持： 限水、防高K+、抑制高氮質血癥、酸中毒， 必要時行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。,a,50,MODS治療原則 四、器官功能支持： 4.防治應激性潰瘍 必要時H+泵抑制劑、H