心臟體格檢查-血管檢查

1、心臟檢查 （Cardiac Examination) 河南科技大學第一附屬醫(yī)院,血管檢查 (examination of blood vessels),脈搏 血壓 血管雜音 周圍血管征,心血管系統(tǒng),心 動脈 毛細血管 靜脈,體循環(huán),肺循環(huán),主動脈弓,體循環(huán)動脈,體循環(huán)靜脈,有淺、深V之分 淺V 又稱皮下V, 不與A伴行 深V 與同名A伴行,上腔靜脈,收集上半身的靜脈血，包括： 頭頸 上肢 胸壁 部分胸腔器官,頸內V （靜脈角）頭臂V 上腔靜脈 右心房 鎖骨下V,下腔靜脈,收集下半身的靜脈血,右心房 肝靜脈 腎上腺靜脈 下腔靜脈 腎靜脈 生殖腺靜脈 左右髂總靜脈 髂內靜脈 髂外靜脈,上肢的淺靜脈

2、,頭靜脈 貴要靜脈 肘正中靜脈,下肢的淺靜脈,大隱靜脈 行程：起自足背靜脈弓內側 內踝前方 小腿內側 股內側、前方 股靜脈 五條屬支：股內側V、外側V、腹壁淺V、 旋髂淺V、陰部外V. 小隱靜脈：起自足背靜脈弓外側 外踝后方 小腿后面 膕靜脈,主要用觸診方法，選擇橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。 （一）脈率 與心率相同，正常成人為60100次/分。心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，脈率可少于心率。,脈搏(pulse),（二）脈律 可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則，竇性心律不齊的脈律吸氣時增快，呼氣時減慢。房顫者脈律絕對不齊，脈搏強弱不等，脈率少于心率。期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律時可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈

3、。二度房室傳導阻滯者可出現(xiàn)脈搏脫漏，稱脫漏脈。,脈搏(pulse),（三）緊張度與動脈壁狀態(tài) 脈搏的緊張度與動脈硬化的程度有關。 （四）強弱 與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關。 （五）脈波 通過仔細觸診可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏。也可運用無創(chuàng)性脈搏示波描記。,脈搏(pulse),1.正常脈波 由升支、波峰和降支三部分構成。 在明顯主動脈硬化者降支上的重搏波不明顯。,脈搏(pulse),2.水沖脈（water hammer pulse) 脈搏驟起驟落,如潮水漲落。是由于周圍血管擴張或分流、返流，引起脈壓增大所致。前者見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、腳氣病等，后者見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、

4、動靜脈瘺等。,脈搏(pulse),3.遲脈 脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。為脈壓減小所致 主要見于主動脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭等。,脈搏(pulse),4.重搏脈 指重搏波增大，一次心搏引起的脈波似兩次。 見于肥厚型梗阻性心肌病、長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者，也見于心臟壓塞、嚴重心力衰竭、低血容量休克等。,脈搏(pulse),5.交替脈(pulsus alternans) 為節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏。一般認為是左室收縮力強弱交替所致，是左室心力衰竭的重要體征之一。 常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關閉不全等。,脈搏(pulse),6.奇脈(

5、paradoxical pulse) （庫斯毛爾脈、吸停脈） 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，為左室搏血量減少所致。 見于心臟壓塞或縮窄性心包炎。 正常人脈搏強弱不受呼吸影響。 收縮壓吸氣時較呼氣時低 10mmHg以上,脈搏(pulse),7.無脈 指脈搏消失 見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎。,脈搏(pulse),通常指動脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。,血壓(blood pressure),動脈血壓的形成,血容量：心血管系統(tǒng)內有足夠的血液充盈 泵功能：心室射血 心室肌收縮時所釋放的能量 一部分用于推動血液流動的動能 一部分形成對血管壁的側壓，是勢能。 外周阻力 體循環(huán)中毛細血管前阻力血管部分

6、血壓降落的幅度最大。,(1)心搏量：每搏輸出量心縮期射入A血量管壁側壓力 主要使收縮壓升高 (2)心率： 心率，舒張期短，舒張壓，脈壓 心率 ，心輸出量，動脈血壓,影響動脈血壓的因素,(3)外周阻力： 外周阻力心舒期A血量 舒張壓明顯 ，收縮壓增高不明顯。 舒張壓高低反應外周阻力的大小 (4)動脈壁的彈性： 老年動脈壁的彈性 收縮壓，舒張壓，脈壓 (5)循環(huán)血量/血管系統(tǒng)容環(huán)血量Bp（顯著） 如：過敏休克血量的比例失調 大失血 循管容積回心血量Bp,增厚的內膜,管腔,脂質沉積,粥樣硬化的冠狀動脈,動脈壁的狀態(tài),正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈索條狀，嚴重

7、時動脈壁有鈣質沉著，動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結節(jié)狀。,血 壓 (blood pressure，BP),測量方法： 1）直接測量方法，即將特制導管經穿刺周圍 動脈，送入主動脈，導管末端經換能器外 接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。 2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓 法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱 式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為 常用。,具體: 1) 病人休息5-10min，被測的上肢 (一般 為右上肢)肘部應與心臟同一 水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶 氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂， 袖帶下緣應距肘彎橫紋上2-3cm。,血壓測量方法,2) 檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再 將聽

8、診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。,血壓測量方法,3）向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將 汞柱升高20一30 mm Hg后，開始緩慢放氣。 按Korotkoff法分為5期： 第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓 第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強 第3期：繼而出現(xiàn)吹風樣雜音 第4期：然后聲音突然變小而低沉 第5期：最終聲音消失為舒張壓。 收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulse pressure)。,血壓測量方法,成人血壓水平定義和分類(WHO/ISH) 類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 120

9、80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-89 1級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 140-149 90-94 2級高血壓(中度) 160-179 100-109 3級高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 90 注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級別時,按較高級別分類,1.高血壓(hypertension): 至少3次非同日測量，SBP 140mmHg 和（或） DBP 90mmHg 生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓 2.低血壓(hypotension): 40mmHg，主A瓣關閉不全

10、，動脈硬化。 30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴重心衰,袖帶麥克風感知柯氏音法 振蕩法 目前推薦上限參考標準： 24h平均血壓130/80mmHg, 白晝(6am-10pm)平均血壓135/85mmHg 夜間(10pm-6am)平均血壓125/75mmHg 夜間血壓均值一般較白天均值低10-20%。正常血壓波動曲線如長柄勺，夜間2-3時處于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8時和下午4-6時出現(xiàn)兩個高峰。,動態(tài)血壓監(jiān)測 （ambulatory blood pressure monitoring, ABPM),動態(tài)血壓監(jiān)測意義,診斷“白大衣”高血壓 了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓 預報靶器官損害

11、 中風 左心室肥厚 頸動脈內中膜增厚 腎損害 選擇及評價抗高血壓藥物療效,1、血管雜音： 靜脈雜音：頸靜脈營營音，腹壁靜脈 曲張 動脈雜音：周圍動脈、肺動脈、冠狀 動脈,血管雜音及周圍血管征,2、周圍血管征： 脈壓增大,主A瓣關閉不全、甲亢、嚴 重貧血 槍擊音(pistol shot sound)： 股A或肱A Duroziez(杜氏)雙重雜音：股A 毛細血管搏動征(capillary pulsation) 水沖脈,（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 1、毛細血管搏動征(capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，使局部發(fā)白，當心臟收縮和

12、舒張 時， 則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。 2、水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。,脈壓差增大所至的血管體征,3、射槍音(pistol shot): 指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射 槍時的聲音。 4、Duroziez雙重雜音： 將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風雜音 臨床意義：見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、 甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等,脈壓差增大所至的血管體征,1、奇脈(paradoxical pulse)： 平

13、靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血 壓較呼氣時降低10mmHg以上。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：,2、 脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥. 見于：嚴重休克多發(fā)性大動脈炎 3、 交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認為系左室收縮力強弱交替所 致，見于：左室衰竭。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,4、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見于心房顫動、頻 發(fā)室早 5、 脫落脈(dropp

14、ed puLse): 度房室傳導阻滯時,心房的激動不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應 脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,向心性肥厚的心肌,心,腦,腎,血管,TCD CT、MRI,尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR,血脂、血糖；血管造影,眼睛,靶器官受累,高血壓晚期,高血壓引起的并發(fā)癥,高血壓,心房顫動,主動脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性 腦卒中,子癇,夾層動脈瘤(AD),因主動脈內膜損傷在壁內引起的血液凝固稱壁間血腫(intermural hematoma)，而主動脈夾層分離

15、(aortic dissection)是指在主動脈腔內有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。,彈力層,內膜層,病因,(一) 高血壓 (二) 遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動脈狹窄與主動脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見的合并因素,分型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈） Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型） Kirklin 分型： 近端 遠端 Cooley 分型：A、B、C、D,分型,Classification of Ane

16、urysm (Cooley),Type A Type B Type C Type D,臨床表現(xiàn),疼痛 高血壓 心血管癥狀 神經癥狀 壓迫癥狀,疼痛部位,聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等,其它罕見的臨床表現(xiàn),外周脈搏,相應部位的脈搏減弱或消失提示該動脈受阻 無名動脈或右鎖骨下動脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱 左鎖骨下動脈受阻左上肢動脈搏動減弱 股動脈或髖動脈受阻單側股動脈搏動減弱 阻塞部位在髂動脈分叉以上時雙側股動脈搏動減弱 入院后觸摸四肢大動脈脈搏并詳細記錄。,高度風險的體征,脈搏短絀。 四肢收縮壓差大于20mmHg。 局部神經病變體征。 主動脈反流性雜音。,造成猝死的常見原因,心包填塞 冠狀動脈壓閉/撕裂導致的急性心梗 夾層破裂 肝腎功能衰竭 腸壞死/腹膜炎,胸片,少數(shù)病例可以在胸 片上見到縱膈增寬 或主動脈增寬,主動脈造影,突出優(yōu)點 是確診首要、準確、可靠的診斷方