擴(kuò)張型心肌病

1、.,中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南,.,四個(gè)核心問題1.指南撰寫的總體原則2.DCM的定義與病因分類3.DCM的生物標(biāo)記物與病因診斷4.DCM的治療原則與方法,.,定義DCM是一種異質(zhì)性心肌病,以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征,發(fā)病時(shí)除外高血壓心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等,.,病因分類,伴隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展，新的分類方案基于遺傳學(xué)將心肌病分為2組：原發(fā)性和繼發(fā)性,.,病因分類,原發(fā)性DCM：1.家族性DCM：約60%FDCM患者顯示與DCM相關(guān)的60個(gè)基因之一的遺傳學(xué)改變，其主要方式為常染色體顯性遺傳。2.獲得性DCM：指遺傳易感與環(huán)境因素共同作用引起的DCM,.,病因分類,3

2、.特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約占DCM的約50%，基于國內(nèi)基層醫(yī)院診斷條件限制，建議保留此診斷類型,.,病因分類,繼發(fā)性DCM：指全身性系統(tǒng)性疾病累及心肌，心肌病變僅是系統(tǒng)性疾病的一部分,.,生物標(biāo)記物,DCM病因診斷的生物標(biāo)記物包括：1.遺傳標(biāo)記物2.免疫標(biāo)記物,.,生物標(biāo)記物,遺傳標(biāo)記物：二代測序技術(shù)是近年出現(xiàn)的一項(xiàng)革命性測序技術(shù)，價(jià)效比適中，且徹底擺脫了傳統(tǒng)測序通量低的缺點(diǎn)。DCM仍然歸類于與許多基因相關(guān)的病理學(xué)和存在不同遺傳方式的復(fù)合疾病,.,生物標(biāo)記物,免疫標(biāo)記物：抗心肌抗體AHA是機(jī)體產(chǎn)生的針對自身心肌蛋白分子抗體的總稱,常見的5種抗體為:抗線粒體腺嘌呤

3、核苷異位酶(ANT)抗體,抗腎上腺素能1受體(1AR)抗體,抗膽堿能M2受體(M2R)抗體,抗肌球蛋白重鏈(MHC)抗體和抗L-型鈣通道（L-CaC）抗體,.,生物標(biāo)記物,這些抗體均具有致病作用。AHA檢測陽性反映患者體內(nèi)存在自身免疫損傷，常見于VMC及其演變的DCM患者。,.,影像學(xué)檢查,超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)（I類推薦）：1.心臟擴(kuò)大：早期左心室擴(kuò)大，后期各心腔均有擴(kuò)大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓2.左室壁運(yùn)動(dòng)減弱：絕大多數(shù)左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱、室壁相對變薄，可合并右室壁運(yùn)動(dòng)減弱,.,影像學(xué)檢查,3.左室收縮功能下降：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%,左室短軸縮短率(LVFS)25%

4、,合并右室收縮功能下降時(shí),三尖瓣環(huán)位移距離(TAPSE)1.7cm,右室面積變化分?jǐn)?shù)（FACS）35%4.其他：附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部,.,影像學(xué)檢查,心臟磁共振檢查CMR：CMR平掃+延遲增強(qiáng)成像LGE可以準(zhǔn)確檢測DCM心肌功能，而且能清晰識別心肌組織學(xué)特征:包括心臟結(jié)構(gòu)、心肌纖維化瘢痕、心肌活性等，是診斷和鑒別心肌疾病的重要檢測手段（I類推薦）,.,影像學(xué)檢查,胸部X線檢查：心影向左側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大，心胸比0.5，常伴有肺淤血、肺水腫、肺動(dòng)脈高壓或胸腔積液等表現(xiàn)（I類推薦）,.,影像學(xué)檢查,心電圖檢查：可見多種心電異常（如各類期前收縮、心房顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯及室性心動(dòng)過速等）。還有ST-T改變

5、、低電壓、R波遞增不良、少數(shù)可見病理性Q波，多系心肌廣泛纖維化所致，但需與心肌梗死相鑒別（I類推薦）,.,影像學(xué)檢查,冠狀動(dòng)脈造影檢查：冠狀動(dòng)脈造影/冠脈CTA主要用于排除缺血性心肌?。↖CM）（I類推薦）,.,影像學(xué)檢查,心臟放射性核素掃描檢查：核素血池掃描可見舒張末期和收縮末期左心室容積增大，LVEF降低。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心肌顯像可用于排除冠脈疾病引起的ICM,.,影像學(xué)檢查,心內(nèi)膜心肌活檢：DCM心肌病變主要是心肌纖維化,心內(nèi)膜心肌活檢和組織病理學(xué)檢查有助于心肌病的病因診斷與鑒別診斷,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)5.0cm女5.5cm男(或大于年齡和體表面

6、積預(yù)測值的117%,即預(yù)測值的2倍SD+5%)2.LVEF45%,LVFS25%3.發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),病因診斷：1.家族性DCM：一個(gè)家系中（包括先證者）在內(nèi)有2例DCM患者一級親屬中有尸檢證實(shí)為DCM，或有不明原因的50歲以下猝死者，推薦開展DCM遺標(biāo)記物檢測，為基因診斷提供證據(jù)（I類推薦）推薦常規(guī)檢測AHA（I類推薦）,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),2.獲得性DCM：免疫性：血清免疫標(biāo)志物AHA檢測為陽性，或具有以下3項(xiàng)中的一項(xiàng)證據(jù)：存在經(jīng)心肌活檢證實(shí)有炎癥浸潤的VMC病史存在心肌炎自然演變?yōu)樾募〔〉牟∈纺c病毒RNA的持續(xù)表達(dá)對于心臟擴(kuò)大的心衰患者常規(guī)

7、檢測AHA（I類推薦）,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),2.獲得性DCM：酒精性：長期大量飲酒（WHO標(biāo)準(zhǔn)女性40g/l,男性80g/l,飲酒5年），既往無其他心臟病病史，早期發(fā)現(xiàn)并戒酒6個(gè)月后DCM的臨床癥狀得到緩解,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),2.獲得性DCM：圍生期心肌?。憾喟l(fā)生于妊娠期的最后1個(gè)月或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，AHA在46%-60%的患者中檢測為陽性。推薦常規(guī)檢測嗜心肌病毒和AHA（I類推薦）,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),2.獲得性DCM：心動(dòng)過速性心肌病：具有發(fā)作時(shí)間每天總時(shí)間的12%-15%的持續(xù)性心動(dòng)過速,包括竇房折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、持續(xù)性交界性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過速等，心室率多160次

8、/分，,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),3.特發(fā)性DCM：病因不明。AHA在41%-85%的患者中檢測為陽性。推薦常規(guī)檢測AHA（I類推薦）,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),4.繼發(fā)性DCM：自身免疫性心肌病：具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病或白塞氏病等證據(jù)代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病繼發(fā)的心肌病：具有嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂或微量元素如硒棭缺乏導(dǎo)致心肌病等證據(jù)其他器官疾病并發(fā)心肌?。喝缒蚨景Y性心肌病、貧血性心肌病或淋巴瘤浸潤性心肌病等,.,早期診斷路徑,1.出現(xiàn)不明原因的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能變化具有以下之一者左心室擴(kuò)大LVEF正常LVEF45-50%心電傳導(dǎo)異常2.檢測出與心肌病變有關(guān)的基因變異3.血清AHA檢測陽性4

9、.CMR與LGE檢查顯示心肌纖維化,.,治療原則,早期階段（NYHA心功能級）：病因治療（如免疫性DCM的免疫學(xué)治療）心室重構(gòu)藥物干預(yù)：受體阻滯、ACEI/ARB,.,治療原則,中期階段（NYHA心功能-級）：受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA（I類推薦,A級證據(jù)）ARNI（I類推薦,B級證據(jù)）、利尿劑（I類推薦,C級證據(jù)）地高辛、伊伐布雷定、中藥芪藶強(qiáng)心膠囊（IIa類推薦,B級證據(jù)）,.,治療原則,晚期階段（NYHA心功能V級）：正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉萘西立肽（IIa類推薦,C級證據(jù)）超濾治療、左室機(jī)械輔助裝置或心臟移植等,.,心臟再

10、同步化治療,CRT適用于竇性心律且QRS150ms伴左束支傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后仍持續(xù)有癥狀、且LVEF35%的患者（I類推薦,A級證據(jù)）,.,置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,一級預(yù)防:經(jīng)過3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療后仍有心衰癥狀,LVEF35%且預(yù)計(jì)生存期1年,狀態(tài)良好的DCM患者推薦ICD治療（I類推薦,B級證據(jù)）二級預(yù)防:對曾發(fā)生室性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且預(yù)計(jì)生存期1年,狀態(tài)良好的DCM患者推薦ICD治療（I類推薦,A級證據(jù)）,.,栓塞治療,附壁血栓形成和血栓栓塞須接受長期抗凝治療，口服華法林時(shí)須調(diào)節(jié)劑量INR1.8-2.5，或使用新型抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班）合并心房顫動(dòng)的患者

11、CHADS2-VASc評分中男性3女性2，應(yīng)考慮接受口服抗凝治療（I類推薦,A級證據(jù)）可使用華法林或新型抗凝藥,.,免疫學(xué)治療,免疫吸附和免疫球蛋白補(bǔ)充IA/IgG，可用于AHA陽性的DCM患者（IIa類推薦,B級證據(jù)）免疫調(diào)節(jié)治療：中藥芪藶強(qiáng)心膠囊、中藥黨參、黃芪和葛根，推薦用于DCM早期的免疫調(diào)節(jié)治療（IIa類推薦,B級證據(jù)）,.,免疫學(xué)治療,抗腎上腺素能1受體(1AR)抗體陽性,選擇受體阻滯劑（IIa類推薦,B級證據(jù)）抗L-型鈣通道（L-CaC）抗體陽性，選擇地爾硫卓（IIa類推薦,B級證據(jù)）,.,心肌代謝藥物治療,曲美他嗪（IIa類推薦,C級證據(jù)）輔酶Q10（IIa類推薦,B級證據(jù)）,.,超濾治療,主要適應(yīng)證：1.利尿劑抵抗2.近期液體負(fù)荷明顯增加，體液潴留明顯，心衰癥狀進(jìn)行性加重禁忌證：1.低血壓2.合并全