麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事故的防范.ppt

1、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事故的防范,西安交通大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科 薛榮亮,現(xiàn)代麻醉技術(shù)能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致意想不到的情況發(fā)生，此即麻醉意外。,麻醉風(fēng)險(xiǎn)即指麻醉過程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴(yán)重干擾而危及生命的事件。 麻醉風(fēng)險(xiǎn)可發(fā)生在整個(gè)圍術(shù)期的任何時(shí)間，若處理不當(dāng)或不及時(shí)，可對病人造成嚴(yán)重不良影響或帶來經(jīng)濟(jì)損失，甚至危及病人的生命安全。,醫(yī)療行業(yè)面臨著對生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風(fēng)險(xiǎn)程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié),多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其

2、風(fēng)險(xiǎn)程度應(yīng)高于同行業(yè)中的其它專業(yè)。,一、發(fā)生率,自1858年John snow首先報(bào)道了麻醉死亡事件后，引起了人們的高度重視與警惕，此后，許多國家也相繼報(bào)道了麻醉相關(guān)死亡率。,美國（19691983）麻醉死亡率為1.710000 英國（80年代） 麻醉死亡率為 110000 法國（19771982） 麻醉死亡率為 113207 澳大利亞（1970） 麻醉死亡率為 110250 日本（1994） 麻醉死亡率為1.1710000 我國上海地區(qū)（19841988）為 11.510000 西安（2001） 為 1.210000,隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和監(jiān)測手段的完善以及麻醉醫(yī)生水平的不斷提高，麻醉死亡率逐年降低

3、。目前發(fā)達(dá)國家仍有110000的死亡率。威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（如心衰、心梗、肺水腫、肺炎、昏迷、癱瘓等）發(fā)生率為0.7%22%。,二、原因,麻醉意外應(yīng)是偶然事件，且往往突然發(fā)生，然而必有其病理基礎(chǔ)和誘發(fā)因素。雖然其原因眾多，但可歸納為以下幾點(diǎn)：,（一）病人因素 病人是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的承受者。病人的年齡、病情的嚴(yán)重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性。,1、年齡：小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有報(bào)道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍。另有報(bào)道，1歲以下者發(fā)生率比年長兒大10倍。

4、老年人器官功能衰退，其臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦增大，有報(bào)道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國對50萬例手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術(shù)后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長而增加。,2、疾?。涸S多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻。,心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因，占院內(nèi)死亡的15%30%。 無冠心病史者心梗率為 0.13% 有冠心病史者心梗率為 5% 心梗后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)再梗率為 20%35% 36個(gè)月后手術(shù)再梗率為 10%16% 6個(gè)月

5、后手術(shù)再梗率降至 3%5%,此外： 休克 心衰 嚴(yán)重心律失常 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 嗜鉻細(xì)胞瘤 動脈瘤 腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。,3、體質(zhì)狀態(tài)： ASA分級對評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)意義重大。 級死亡率為0.1% 級 0.2% 級 1.8% 級 7.8% 級 9.4%,（二）麻醉因素 麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理中起著決定性作用。 理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)、 操作技巧、工作作風(fēng)和態(tài)度、 精神與情緒、應(yīng)變能力等 均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平、處理措施的及時(shí)與準(zhǔn)確。,1、麻醉選擇不當(dāng)： 包括麻醉方法與藥物。如： -休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉 -氣道不暢未作氣管插管而行全麻 -高血壓患者用氯胺酮 -凝血障礙

6、者行硬膜外麻醉 -截癱、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或高鉀血癥-者應(yīng)用琥珀酰膽堿等。,2、麻醉準(zhǔn)備不足： 未全面了解病情，在無充分準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然手術(shù)，或?qū)πg(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)中心無數(shù)也未考慮相應(yīng)對策，臨危時(shí)慌張失措或用錯(cuò)藥物。 因此強(qiáng)調(diào)切忌倉促上陣。,3、麻醉操作失誤： 硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻 損傷脊髓 局麻藥大量入血引起中毒 神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導(dǎo)致氣胸 氣管插管誤入食道 等。,4、麻醉管理不當(dāng)： 椎管內(nèi)麻醉平面過高 鈉石灰失效 氣管導(dǎo)管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脫或漏氣 通氣不足或過度 輸液輸血不足或過量 嘔吐誤吸 空氣檢塞 等 無基本生命指征監(jiān)測條件,5、機(jī)械故障： 麻醉呼吸機(jī)失常 活瓣

7、失靈 呼吸容量計(jì)不準(zhǔn) 氣體流量計(jì)不準(zhǔn) 揮發(fā)鑵刻度不準(zhǔn) 監(jiān)測儀參數(shù)錯(cuò)誤 電器設(shè)備漏電 等。,6、其它： 錯(cuò)用藥物 氧源錯(cuò)誤 藥物逾量、過敏 誤輸異型血 等。,（三）手術(shù)因素： 1、手術(shù)危險(xiǎn)性： 麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小。,依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險(xiǎn)性分為三類： 高危手術(shù)：急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長時(shí)間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率5%； 中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率5%； 低危手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，心臟意外發(fā)生率1%。,2、手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)： 嚴(yán)重貧血、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、電解

8、質(zhì)紊亂等未糾正或改善； 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療； 心梗未超過6個(gè)月即行擇期手術(shù)等。,3、手術(shù)操作： 出血不能及時(shí)控制 用力牽拉胃腸或膽囊 長時(shí)間壓迫重要臟器 翻動或探查心臟 阻斷與開放循環(huán) 誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng) 等。,4、不良習(xí)慣： 未插管前進(jìn)行腹部觸診致反流誤吸 助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等。,（四）環(huán)境因素： 通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事宜等，致使醫(yī)護(hù)人員精力分散。,在以上諸多風(fēng)險(xiǎn)原因中： 病人因素占83%， 手術(shù)因素占10%， 麻醉因素占4%， 術(shù)后處理不當(dāng)占3%。 而麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素的排位應(yīng)為： 準(zhǔn)備不足選擇不當(dāng)救治

9、不力藥物過量。,另需了解，選成麻醉死亡的常見原因?yàn)椋旱脱跹Y、低血容量、低血壓、嚴(yán)重心律失常、用藥過量、誤吸、準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)和處理不當(dāng)。 其中70%為人為因素和機(jī)械故障所致，絕大多數(shù)應(yīng)該能夠避免發(fā)生。,三、風(fēng)險(xiǎn)防范,除了應(yīng)針對以上各風(fēng)險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防及處理措施外，尚應(yīng)重視以下幾點(diǎn)： 1、麻醉專業(yè)人員應(yīng)認(rèn)識自我，正視現(xiàn)實(shí)，努力提高自身的的技術(shù)水平，同時(shí)應(yīng)熱愛本職工作，克服一些不良情緒，積極調(diào)整自我感覺，全身心的對待這項(xiàng)工作。,2、隨著外科領(lǐng)域的縱深發(fā)展，外科?？苹厔菝黠@快于麻醉學(xué)科的發(fā)展進(jìn)程，許多外科手術(shù)已經(jīng)打破人體禁區(qū)或非生理狀況，而給麻醉醫(yī)師帶來新的挑戰(zhàn)。因此，我們除了要彌補(bǔ)外科醫(yī)

10、師知識局限化的缺陷外，還應(yīng)有必要的機(jī)械和儀器設(shè)備，如此才能保證病人的安全。三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，每個(gè)手術(shù)臺應(yīng)有全能麻醉機(jī)，心電圖、無創(chuàng)血壓和SpO2監(jiān)測儀，特殊需要時(shí)還應(yīng)配備PETCO2、體溫、肌松、血流動力、血藥濃度、心臟超聲和血?dú)獗O(jiān)測儀等。,3、遵章守規(guī)加強(qiáng)協(xié)作：制定和完善各種規(guī)章制度及診療常規(guī)，并應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行，尤其強(qiáng)調(diào)工作中應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，如確需離開，應(yīng)由勝任者接替且詳細(xì)交待病人情況。同時(shí)與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)互相尊重、互相幫助、密切配合、共同商討、形成合力、確保病人安全。,四、麻醉相關(guān)醫(yī)療事故,隨著2002年9月1日國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布與實(shí)施，臨床醫(yī)療工作面臨著新的挑戰(zhàn)。實(shí)施

11、醫(yī)療舉證倒置，麻醉記錄單及相關(guān)醫(yī)療文件準(zhǔn)予復(fù)印，作為麻醉醫(yī)師必須了解醫(yī)療事故的防范及處理和相關(guān)法律知識。,1、醫(yī)療事故的分級：共四級 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的。分為甲等（死亡）和乙等（重度殘疾）。 二級：造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁四等。,三級：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁、戊五等。 四級：造成患者明顯人身損害或其它后果的。,2、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的新特點(diǎn) （1）內(nèi)涵擴(kuò)大：包括醫(yī)療事故的概念、 造成損傷的后果及違法性均有所擴(kuò) 大。 （2）鑒定程序的變化：由衛(wèi)生行政部門 改為學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)會。,（3）病人權(quán)

12、力擴(kuò)大：包括生命權(quán)、健康權(quán)、 知情權(quán)及醫(yī)療選擇權(quán)，一旦病人權(quán)力 受到傷害，即可能通過法律手段申請 索賠。（4）賠償范圍擴(kuò)大：包括醫(yī)療費(fèi)用、殘疾 補(bǔ)助、生活費(fèi)、住院補(bǔ)助及精神損失 等。,（6）處理方式變化：有三種，即衛(wèi)生行政 部門、司法程序及醫(yī)院協(xié)調(diào)。 （7）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任增加：特別強(qiáng)調(diào)了重在 預(yù)防、高度責(zé)任心、麻醉醫(yī)師必須保 持高度警惕。,3、有關(guān)的幾個(gè)概念,（1）失誤：由于疏忽大意或技術(shù)水平不 高造成的差錯(cuò)。 （2）麻醉失誤：圍手術(shù)期由于疏忽大意 或技術(shù)水平不高而造成的差錯(cuò)。如 氣管插管誤入食道、全脊麻未及時(shí) 發(fā)現(xiàn)等。,（3）麻醉并發(fā)癥：麻醉中發(fā)生了可能預(yù)料 的，卻難以避免的另一種癥狀的不良

13、后果，與麻醉醫(yī)師的責(zé)任心和技術(shù)無 關(guān)。如插管困難所致?lián)p傷，深靜脈穿 刺造成氣胸等。,（4）麻醉意外：在診療過程中，因目前 醫(yī)療技術(shù)水平有限，導(dǎo)致病人出現(xiàn) 難以預(yù)料和防范的不良后果。好惡 性高熱、超敏反應(yīng)等。 （5）醫(yī)療糾紛：所有有爭議的醫(yī)療事件。,4、麻醉科醫(yī)療事故的特點(diǎn) （1）具有突發(fā)性； （2）與病人缺乏交流與溝通； （3）后果嚴(yán)重； （4）相關(guān)科室的介入。,5、醫(yī)療事故的處理 （1）調(diào)查取證：主要是當(dāng)事人和麻醉 記錄單。 （2）科室討論：應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)討論，找 出不足，吸取教訓(xùn)。 （3）院內(nèi)協(xié)調(diào)：發(fā)生事故后應(yīng)在醫(yī)院 有關(guān)部門協(xié)調(diào)下妥善解決。,（4）事故鑒定：如未能達(dá)成一致，可申請 醫(yī)療事故鑒