住院病人的血糖管理

1、血液內(nèi)分泌學(xué)科扎曉琳預(yù)計(jì)，到2025年，全世界將有3.8億人患上糖尿病，糖尿病發(fā)病率在全世界13人中為13人。2型糖尿病是因發(fā)生的隱匿性而產(chǎn)生并發(fā)癥的臨床癥狀，被診斷為糖尿病的患者相當(dāng)多。糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者的障礙、死亡和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因，大血管并發(fā)癥心血管疾病、周圍血管疾病、腦血管疾病、微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病、腎臟疾病、神經(jīng)病變、1 diabetes atlas third362 (12) :0-101。20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240人，糖尿病全球人數(shù)為1.482億人，患病率為15.5%。我國(guó)每10名成人就有1名糖尿病患者，1980年至1996年美國(guó)部分慢性病死亡率，nation

2、al center for health statistics，Us.1998，* many diabetes deaths are due to cardio vasculasdeaths due to cardio vascular causes in persons without diabetes。中風(fēng)、癌癥、心血管疾病、age-adjusted death rate relative to 1980，140，130，120，110，100，90，所有糖尿病患者，被診斷的患者，接受治療的患者，完成治療的患者，6%糖尿病患者的治療標(biāo)準(zhǔn)，1 diabetes atlas third edi

3、tion，IDF，2007 2 peoples daily online.3中國(guó)糖尿病患病率，1/1以上的新診斷的糖尿病患者伴有并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增加和變化而增加。-經(jīng)過0-6年患者視網(wǎng)膜病變患病率約34% 7-13年75%，14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最多53%，冠心病患者77%住院血糖異常，并發(fā)癥，疾病，呂祖謙中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志2008年；2008年；24: 30303，糖尿病危險(xiǎn)因素，高血壓，冠心病，高脂血癥患者40歲以上，營(yíng)養(yǎng)狀況，慢性精神緊張直系家庭糖尿病的巨大胎兒(體重4公斤)，或妊娠糖尿病史肥胖，體重標(biāo)準(zhǔn)體重20%，身體活動(dòng)少的肢體潰瘍不會(huì)持續(xù)太久！風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性

4、，hba1c，skyler : endo met cl n am 1996，糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)，1。糖尿病癥狀(一般癥狀包括以下費(fèi)用、多尿癥、原因不明的體重下降)和1)隨機(jī)血糖(不管最后吃飯時(shí)間如何，一天中任意時(shí)間的血糖)或11.1(200) 2)空腹血糖(空腹?fàn)顟B(tài)意味著至少8個(gè)小時(shí)沒有吃卡路里)或7.0(126)沒有糖尿病癥狀的人在第二天重復(fù)11.1(200)注意：隨機(jī)血糖不能用于診斷IFG或IGT，糖代謝分類WHO 1999(mmol/L)，糖代謝分類FBG 2hPBG正常血糖(NGR)6 . 1 . 7 . 8空腹

5、血糖障礙(NGR)例如，患有哮喘和肺葉肺炎的53歲女性因呼吸衰竭住院。入院后接受長(zhǎng)期插管和抗生素、沙丁魚、馬薩拉、麥凡尼松治療住院時(shí)隨機(jī)血糖檢查結(jié)果為10.2 mmol/L。入住監(jiān)護(hù)病房3小時(shí)后的14.7 mmol/L .她沒有糖尿病史。需要治療她的高血糖嗎？如果需要治療，例如，2，21歲青年發(fā)燒一周，咳嗽沒有停止，上午7:30，需要轉(zhuǎn)到北京一家著名的三大醫(yī)院急診室。急診室報(bào)告血糖22mmol/L急診醫(yī)生立即停用葡萄糖液體，用鹽水12:30左右呼吸，心跳停止，10:30。手術(shù)前血糖大于8mol/l的3，74歲男性，手術(shù)中有膽結(jié)石和疝，兩個(gè)手術(shù)后患者躺在床上，兩天后患者突然暈倒，呼吸停止肺CT和

6、心電圖被確認(rèn)為術(shù)前血糖大于8 mmol/L的肺梗塞檢查記錄。例如4，74歲男性，57歲急性心肌梗塞，急診搶救后心臟導(dǎo)管心電圖，是完全房室傳導(dǎo)阻滯。冠狀動(dòng)脈造影顯示患者左冠狀動(dòng)脈主干開口完全閉塞，右冠狀動(dòng)脈多狹窄前6個(gè)月的體檢：肥胖，高血壓空腹血糖升高(6.14 mmol/L)，甘油三酯尿酸稍高(445 umol/L)，吸煙，醫(yī)院高血糖，醫(yī)院高血糖怎么監(jiān)視？怎么治療？治療的目標(biāo)？糖尿病在住院患者中已變得普遍，糖尿病在住院患者的一般并發(fā)癥中第四糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，住院患者中糖尿病患者比例持續(xù)增加的住院患者糖尿病患病率約為12%-25%(實(shí)際上更高)，糖尿病患者住院的死亡率為非糖尿病患者的2倍壓力

7、狀態(tài)下，糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖，沒有糖尿病的患者出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖，則為Jeffrey B. boord43333303544 chinj clin nutr，2004，12 (1) :554，未診斷糖尿病的患者高血糖，約38名住院患者的高血糖為26%，糖尿病史為12%無糖尿病新發(fā)現(xiàn)的高血糖與以下有關(guān)的：醫(yī)院死亡率增加患者收入重癥監(jiān)護(hù)室的可能性；出院回家的概率減少(更多的人需要宦官或家庭治療)；umpierrez ge，et al . j clin endoc rinol metab . 2002；87:3978982.住院患者血糖控制狀態(tài)不良，連續(xù)兩天血糖10 mmol/L，連續(xù)三天血糖

8、10 mmol/L，患者比率(%)，50%，18%，Jeffrey b . boord et al . journal of hospition4:544，0，10，50，40，30，20，1886名重癥患者，高血糖是患者預(yù)后差或高死亡率的重要指標(biāo)，臨床診斷和代謝2002 873333378:111478.死亡率(%)，血糖平均mg/mL，嚴(yán)格控制住院患者血糖的好處，嚴(yán)格控制住院患者的血糖：降低死亡率并發(fā)癥及感染率減少患者住院時(shí)間減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，住院患者的血糖控制越嚴(yán)格越好？主要內(nèi)容，糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)越接近正常越好？nice-sugar(集成式緩存評(píng)估服務(wù)模塊化咨詢)、跨國(guó)、多機(jī)構(gòu)

9、RCT、重癥患者6、NICE-SUGAR研究結(jié)果，多發(fā)性死亡78例，P=0.02，高13倍，P=0.001，住院患者血糖控制效能與安全性的平衡，高血糖，安全(低血糖)，住院患者血糖控制，住院患者血糖控制。2)將血糖控制目標(biāo)設(shè)定為4.46.1 mmol/L會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血糖，但將血糖控制目標(biāo)設(shè)定得更寬松，并改善強(qiáng)化血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)化流程和慎重的執(zhí)行程序，可以降低低血糖的危險(xiǎn)。3)如果將血糖強(qiáng)化控制目標(biāo)設(shè)定得高一點(diǎn)(4.46.1 mmol/L)，很可能會(huì)出現(xiàn)血糖無法控制的好處，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)住院患者的糖尿病和代謝控制有同感，嚴(yán)重患者的血糖值低于7.8mmol/L，可能不會(huì)有額外的好處，胰島素強(qiáng)化治療

10、組經(jīng)歷過嚴(yán)重低血糖的患者嚴(yán)重副作用的增加，至少部分強(qiáng)化治療我軍沒有發(fā)生低血糖的大部分患者都有低血糖32: s33-s61 gar ber aj、moghissi es、bran some edjr、et al . American college of endocrinology position statement on in patient103369077-82，主要內(nèi)容，糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)價(jià)，選擇性手術(shù)，血糖控制，心血管疾病，自主神經(jīng)病變，腎臟疾病等可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥的徹底評(píng)價(jià)。術(shù)前空腹血糖水平在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。血糖控制嚴(yán)重的

11、口服降糖藥的患者要及時(shí)通過胰島素治療來控制。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制得很好的患者，在術(shù)前晚上和手術(shù)當(dāng)天停用了口服降糖藥。如果接受重大手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前3天停用口服降糖藥，轉(zhuǎn)換為胰島素治療。緊急手術(shù)的情況下，如果主要評(píng)估血糖水平和酸堿與否、水分電解質(zhì)平衡障礙等，就要及時(shí)糾正。在糖尿病患者的手術(shù)中治療，過去可以用單純飲食療法或低劑量口服降糖藥物符合血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者，在手術(shù)中不需要使用胰島素。大中型手術(shù)需要靜脈注射胰島素，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制目標(biāo)為5.0-11mmol/L。為預(yù)防低血糖，可在手術(shù)中注射5%葡萄糖液體100-125ml/h。葡萄糖-胰島素-鉀結(jié)合投入應(yīng)根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)節(jié)

12、葡萄糖和胰島素的比例，而不是單獨(dú)輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法。糖尿病患者可以在術(shù)后治療，患者恢復(fù)正常飲食之前，還可以靜脈注射胰島素，恢復(fù)正常飲食后，胰島素皮下注射。術(shù)后需要集中治療或機(jī)械通氣的患者高血糖(血漿葡萄糖大于10.0mmol/L)，通過持續(xù)靜脈注射胰島素在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)調(diào)節(jié)血糖比較安全。中小型術(shù)后一般血糖控制目標(biāo)為空腹血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/L。過去血糖控制好的患者可以更加嚴(yán)格地考慮血糖控制，也應(yīng)該防止低血糖癥。使用激素患者的血糖控制，糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急性和慢性疾病的治療，也是對(duì)糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并

13、發(fā)癥。長(zhǎng)期或單一應(yīng)用程序通常會(huì)促進(jìn)或惡化容量依賴型糖尿病。如果停用糖皮質(zhì)激素，糖代謝通常會(huì)恢復(fù)到服藥前的狀態(tài)。但是，如果用藥時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致永久性血糖上升。非糖尿病患者要利用大容量糖皮質(zhì)激素治療，監(jiān)視血糖至少48h以上，根據(jù)血糖情況，注射胰島素等藥物，調(diào)節(jié)血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素的過程中要密切監(jiān)測(cè)血糖。典型的血糖測(cè)定是比較正常的空腹血糖和逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)視空腹血糖。使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，要加強(qiáng)低血糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的變化，需要及時(shí)調(diào)整低血糖治療，胰島素治療經(jīng)常是首選。對(duì)嚴(yán)重患者高血糖的治療，最有效的方法是持續(xù)靜脈中胰島素(根據(jù)患者的臨床狀態(tài)彈性調(diào)整劑量的短半衰期)的血糖控制范圍：7.8 10.0 mmol/l(雖然缺乏有力的證據(jù)，但在一些患者中血糖低于此范圍可能會(huì)更有幫助)，BG6.1 mmol/l是安全有效的胰島素靜脈中，可降低低血糖的危險(xiǎn)關(guān)于高血糖治療的非專業(yè)數(shù)據(jù)支持協(xié)議是以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，判斷血糖控制目標(biāo)餐前BG7.8 mmol/l。隨機(jī)BG10.0 mmol/l(前提-安全標(biāo)準(zhǔn))BG5.6mmol/l重新評(píng)估程序BG