常見血液病PPT課件

1、.,1,骨髓增殖性腫瘤,Myeloproliferative Neoplasms，MPN,.,2,MPN概念,2008年以前又稱骨髓增殖性疾病（MPD） 是一組克隆性造血干細胞疾病。 一系或多系骨髓細胞不斷地異常增殖。 發(fā)病可能為骨髓多能干細胞在向不同方向細胞分化過程中，受不明原因刺激而產(chǎn)生的失控性、持續(xù)性增殖病變。,.,3,WHO根據(jù)形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學及臨床特征對造血及淋巴組織腫瘤分類 WHO分類更全面，在科學性上有很大進步 2001年正式出版，覆蓋了所有的造血系統(tǒng)和淋巴組織腫瘤性疾病 最新修訂的第4版2008年發(fā)行 隨著我國實驗室檢驗技術的開展和提高，WHO分類標準也在

2、國內(nèi)為臨床醫(yī)生所接受,WHO造血及淋巴組織腫瘤分類,.,4,骨髓增殖性腫瘤（MPN） 伴有嗜酸性粒細胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1異常的髓系和淋系腫瘤 骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN） 骨髓增生異常綜合征（MDS） 急性髓系白血病（AML）,WHO-2008年髓系腫瘤分類,.,5,MPN分類,慢性粒細胞性白血?。–ML） 真性紅細胞增多癥（PV） 原發(fā)性血小板增多癥（ET） 原發(fā)性骨髓纖維化（PMF） 慢性中性粒細胞白血?。–NL） 慢性嗜酸性粒細胞白血病 肥大細胞疾病 MPN-不能分型,.,6,MPN共同特征,病變發(fā)生在多能造血干細胞； 各病以骨髓某系細胞惡性增

3、殖為主，同時均有不同程度累及其他造血細胞的表現(xiàn)； 各病之間可共同存在或相互轉化，最終進展為骨髓衰竭或轉為急性白血病 細胞增生還可發(fā)生于肝脾淋巴結等髓外組織。,.,7,共同的臨床特點,血象一系或多系數(shù)量增多和/或質(zhì)的異常 脾腫大 出血傾向 血栓形成 髓外化生,.,8,慢性粒細胞白血病,chronic myeloid leukemia， CML,.,9,臨床表現(xiàn),.,10,起病緩，早期常無自覺癥狀，逐漸出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的表現(xiàn)。 脾腫大為最突出的體征，可達臍平面，甚至可伸入盆腔，質(zhì)地堅實、平滑，無壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。 大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛。 白細胞

4、淤滯癥：血象白細胞大于100109L，呼吸困難、頭暈、發(fā)熱等。 半數(shù)病人肝臟中度腫大，淺表淋巴結多無腫大。 慢性期可持續(xù)14年。,慢性期：,.,11,加速期：,起病后14年間70慢粒病人進入加速期，主要表現(xiàn)為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，骨、關節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血。白血病細胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥。 急變期： 加速期從幾個月到12年即進入急變期，急變期表現(xiàn)與急性白血病類似，多數(shù)為急粒變，約2030為急淋變。,.,12,周圍血象,骨髓象,染色體檢查,NAP,血液生化,慢性期,實驗室檢查,加速期,急變期,.,13,WBC明顯升高，可達100109/L。 分類可見各階段幼稚粒

5、細胞，以中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多，嗜酸、嗜堿常增多。 晚期可見血色素和血小板下降。,血象,.,14,骨髓,增生活躍或極度活躍，粒系統(tǒng)異常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜堿細胞增多。 原粒：慢性期： 10；加速期：10-20；急變期：20。 NAP活性減低或呈陰性。,NAP,.,15,90以上慢粒白血病病人血細胞中出現(xiàn)Ph染色體，t(9；22)(q34；q11)，即9號染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區(qū)(bcr)形成bcrabl融合基因。,染色體檢查,.,16,CML-Ph染色體,.,17,NAP：即中性粒細胞堿性磷酸酶，活性減低或呈陰性反應。治療有效時NAP活

6、性可以恢復，疾病復發(fā)時又下降，合并細菌性感染時可略增高。,NAP積分檢測,.,18,血液生化,.,19,凡有不明原因的持續(xù)性白細胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象和骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽性即可作出診斷。,診斷要點,.,20,.,21,1）臨床表現(xiàn)：無癥狀，或有低熱、乏力、盜汗、體重減輕等癥狀； 2）血象：白細胞數(shù)增高，以中性中、晚幼和桿狀粒細胞為主，原始細胞（I型+II型）5%-10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞； 3）骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼和桿狀粒細胞增多，原始細胞（I型+II型）10%。 4）有Ph染色體陽性，即t（9；22）（q34；q11

7、）異常核型。 5）CFU-GM培養(yǎng)，集落或集簇較正常明顯增加。,分期標準-慢性期,.,22,外周血或骨髓原粒細胞10。 外周血嗜堿性粒細胞20%。 不明原因的血小板進行性減少或增加。 除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常。 粒單系祖細胞(CFUGM)集簇增加而集落減少。 骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。,分期標準-加速期,.,23,骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細胞20%。 外周血中原粒+早幼粒細胞30%。 骨髓中原粒+早幼粒細胞50。 出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。,分期標準-急變期,.,24,90%-95%CML具有典型Ph染色體，但FISH、RT-PCR證明骨髓細胞存在BCR/AB

8、L融合基因陽性才是診斷CML的金標志，也依此與其他慢性骨髓增生性疾病鑒別。 Ph陰性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因陽性，仍屬于典型CML。 而Ph陰性同時BCR/ABL融合基因陰性者為不典型CML，屬于MDS/MPD范疇。,診斷要點,.,25,鑒別診斷,一、 Ph染色體陽性的其他白血病 Ph染色體陽性急淋 無慢性期的CML急淋變 臨床表現(xiàn) 中度脾腫大 脾腫大更明顯 Ph染色體 緩解時消失 難以削減 復發(fā)時再現(xiàn) BCR基因斷裂點 50在M-BCR上游 M-BCR 蛋白產(chǎn)物為P190 蛋白產(chǎn)物為P210,.,26,類白 慢粒 原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等 無 脾 不大或輕度腫大

9、 明顯（巨脾） WBC 很少50109/L 可100109/L 中毒顆粒 常有 常無 嗜酸嗜堿細胞 正常 增多 NAP 強陽性 活性 Ph （-） （+） 治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解,二、類白血病反應,鑒別診斷,.,27,羥基脲、馬利蘭,同急性 白血病,白細胞淤滯癥治療：白細胞單采術、脾切除術,.,28,真性紅細胞增多癥 Polycythemia vera， PV,.,29,概述,PV是一種克隆性紅細胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病。 起病隱襲，進展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉化。 年發(fā)病率為0.4-1.6/10萬人，50-60歲多發(fā)。,.,30,臨床表現(xiàn),神經(jīng)癥狀：占71.4。頭

10、痛最常見。與血粘度升高、血小板增多及腔隙性腦梗塞有關。 多血質(zhì)表現(xiàn)：占60%。皮膚紅紫，結膜充血。呈現(xiàn)“酒醉”面容。 出血：占40%。皮膚粘膜出血。與血管內(nèi)膜損傷、組織缺氧、血小板及凝血因子異常有關。,.,31,肝脾腫大：PV的重要體征之一。 血栓形成和栓塞：占25%，其中腦血栓形成最多見。 高尿酸血癥、痛風及尿路或膽道尿酸性結石：少數(shù),臨床表現(xiàn),.,32,臨床分期,紅細胞和Hb增多期：數(shù)年； 骨髓纖維化期：診斷后5-15年發(fā)生； 貧血期：23年內(nèi)死亡。,2020/7/8,.,33,.,34,1.血象：血液呈紫色，且粘稠。 Hb：170-240g/L； RBC:(6-10)1012/L； Hc

11、t54%（男），50%（女） WBC：（1030）1012/L，粒系核左移，NAP積分升高； Plt：，但功能異常。,實驗室檢查,.,35,2、骨髓象： 三系造血細胞均顯著增生，以紅系增生為主； 鐵染色顯示骨髓細胞內(nèi)外鐵均減少。 3.紅細胞容量：明顯升高。確診PV的重要指標。 PV患者男性36ml/kg, 女性32ml/kg 4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脫氫酶升高；葉酸、鐵蛋白常減少； 5.血氣分析：血氧飽和度正常； 6.體外培養(yǎng)：自發(fā)性紅系集落(CFU-E)形成。,實驗室檢查,.,36,診斷,紅細胞持續(xù)增多； 多血質(zhì)表現(xiàn)； 脾大； 排除繼發(fā)性紅細胞增多癥。,.,37,WH

12、O診斷標準,A1.紅細胞比積增高，正常均值25；或Hb男性185g/L,女性165g/L; A2：無引起繼發(fā)性紅細胞增多的原因，如無家族性紅細胞增多癥，無低氧血癥（動脈血PO292），無高氧親和力血紅蛋白，無截短的EPO受體和無腫瘤分泌Epo所致Epo增高。 A3：脾大； A4：骨髓細胞無Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遺傳學異常； A5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成； B1：血小板增多40109/L; B2：白細胞12109/L； B3：骨髓活檢示全髓系增生，以紅系和巨核系增生明顯； B4：血清EPO減低； 具備A1+A2+任何A項或 A1A2B項中任何2項,.,38,鑒別診斷,相對性

13、紅細胞增多癥 因血漿容量減少，血液濃縮所致，如嚴重腹瀉、 大量出汗、大面積燒傷等,2. 繼發(fā)性紅細胞增多癥 出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，如高山居住，COPD； 各種腫瘤等。,.,39,三種紅細胞增多癥的鑒別,.,40,治療目的,抑制骨髓造血功能，使血容量及紅細胞容量盡快接近正常，減少并發(fā)癥，延長生存期。,.,41,靜脈放血 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。 對老年及有心血管疾患者，放血要謹慎，一次不宜超過200-300ml，間隔期可稍延長。 紅細胞單采術 采用血細胞分離機進行。 適用于伴有WBC或Plt減少或妊娠患者。,治療方法,.,42,化學治療 羥基脲 1.5-2g/d，血象正

14、常后0.5-1.0g/d維持。 烷化劑 有效率80-85%，常用的有：白消安、環(huán)磷酰胺、馬法侖 高三尖杉酯堿 2-4mg/d VD 連用7-14d 干擾素 300-500萬u/次，每周3次，療程至少6-12個月,治療方法,.,43,原發(fā)性血小板增多癥,primary thrombocythemia，PT,.,44,概述,PT是一種少見的病因不明的以巨核細胞系過度增生為主的骨髓增生性疾病。 亦稱為特發(fā)性、出血性或真性血小板增多癥。 為多能干細胞克隆性疾病。,.,45,臨床表現(xiàn),出血 血栓和栓塞 脾大：中度腫大,.,46,實驗室和特殊檢查,血象 Plt數(shù)量增多，在1000-3000109/L，并常

15、有形態(tài)異常；WBC可增多，常在10-30109/L,.,47,骨髓 各系細胞均明顯增生，以巨核細胞增生為主 血小板功能 Plt粘附率降低，ADP 誘發(fā)的PLt聚集功能異常。 染色體檢查 多數(shù)患者無異常。但有核型異常的報告，如21q-。,.,48,臨床符合:出血、血栓、脾大 血小板1 000109/L 可除外其他骨髓增殖性疾病和繼發(fā)性血小板增多癥者,國內(nèi)診斷標準,.,49,繼發(fā)性血小板增多癥 其他骨髓增生性疾?。篜V、MF、AML,鑒別診斷,.,50,原發(fā)性和繼發(fā)性血小板增多癥的鑒別,.,51,治療措施,骨髓抑制藥 白消安、CTX、羥基脲 干擾素 可抑制異常巨核細胞克隆的分化。開始300萬u/d

16、，至plt正常后調(diào)整。 血小板單采術 在緊急情況下采用。多與其他方法并用。 出血和血栓、栓塞的治療 抗血小板粘附和聚集的藥物如雙密達莫、阿司匹林，能改善出血傾向； 如發(fā)生血栓形成或栓塞，可用纖溶激活劑。,.,52,原發(fā)性骨髓纖維化癥,primary myelofibrosis ，MF,.,53,定義：MF是原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥。常伴有髓外造血。 臨床特點：脾臟顯著增大；外周血?？梢姷接准t、幼粒細胞及淚滴樣紅細胞；骨質(zhì)硬化，骨髓穿刺困難，常呈干抽；骨髓活檢可證實纖維組織增生。,概述,.,54,臨床表現(xiàn),癥狀 起病緩慢，多無癥狀或癥狀不典型。 貧血和脾大壓迫所致癥狀為主要癥狀，如乏力

17、、食欲不振、左上腹脹痛等。 代謝增高所致癥狀 低熱、多汗、體重減輕、心動過速等。,.,55,臨床表現(xiàn),體征 貧血體征：面色無華，口唇、結膜蒼白。 巨脾：特征性體征 肝及門靜脈血栓形成：輕至中度肝大，可見腹壁靜脈曲張等門脈高壓體征。,.,56,實驗室檢查,血常規(guī)：正細胞正色素性貧血。常見淚滴形或橢圓形紅細胞，可見幼紅幼粒細胞。,.,57,骨髓象：骨質(zhì)堅硬，易出現(xiàn)“干抽”。,骨髓活檢： 骨髓纖維化，非均勻一致的纖維組織增生，為確診的重要依據(jù)。,.,58,脾穿刺：髓外造血的主要證據(jù)，除淋巴細胞外，粒系、紅系及巨核系均增生，類似骨穿涂片，尤以巨核細胞增多明顯。,.,59,診斷,1.脾明顯腫大。 2.貧血，外周血出現(xiàn)幼粒、幼紅細胞及淚滴狀紅細胞； 3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。 4.脾、肝、淋巴結病理檢查示有造血灶。 5.骨髓活檢病理切片顯示膠原纖維或（和）網(wǎng)狀纖維明顯增生。 上述第5項為必備條件，加其他任何兩項，并能排除繼發(fā)性MF者，可診斷本病。,.,60,鑒別診斷,繼發(fā)性MF： 有明確病因，多見于惡性腫瘤、感染、毒物或電離輻射后。纖維化較局限。 其他骨髓增生性疾病,.,61,骨髓增生性疾病的鑒別,.,62,骨髓增生性疾病的鑒別