中醫(yī)內(nèi)科學(xué)消渴廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016

1、第七章 氣血津液病證,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,第四節(jié) 消渴,【目的要求】,熟悉消渴的概念及臨床特征。 熟悉消渴的主要病因、病機。 熟悉消渴的診斷要點，與相關(guān)病證的鑒別。 熟悉消渴的辨證要點。 掌握消渴的治療原則及辨證論治。 了解消渴的并發(fā)癥和預(yù)防調(diào)護。,【概述】,1、定義： 消渴指以多飲、多食、多尿、或伴體重減輕甚至消瘦為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。 臨床特征：“三多一少”。 古代亦稱“消癉”、“肺消”、“膈消”、“消中”等,癉dn 1. 由勞累造成的病。癉,癆病也。從疒,單聲。說文 2. 憎恨：彰善惡。 3. 古同“疸”，黃疸病。中醫(yī)指熱癥：脾?；穑础暗ざ尽保?。,2、歷史沿革： 內(nèi)經(jīng)：首載

2、消渴之名，認為消渴是由五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)引起的，而內(nèi)熱是其主要病機。 靈樞五變：五臟皆柔弱者，善病消癉 靈樞本臟： 心脆則善病消癉熱中，肺脆則善病消癉易傷 肝脆則善病消癉易傷，脾脆則善病消癉易傷 腎脆則善病消癉易傷,1.先天不足，遺傳因素 2.先天稟賦不足，后天失養(yǎng)而至衰弱時，可導(dǎo)致消渴病發(fā)生或加重 3.糖尿病的發(fā)病具有明顯的遺傳因素,2、歷史沿革： 內(nèi)經(jīng)：首載消渴之名，認為消渴是由五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)引起的，而內(nèi)熱是其主要病機。 素問奇病論篇：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！?長期過食肥甘厚味會

3、導(dǎo)致脾之運化轉(zhuǎn)輸功能受損，水谷精微變成濕濁之氣，進一步困脾使之更損，濕濁之氣郁而化熱，久而轉(zhuǎn)為消渴,運用佩蘭等辛香燥濕之品，袪除體內(nèi)淤積的陳腐穢濁之氣，使脾能運化，水谷精微得以轉(zhuǎn)輸、布散，五臟六腑得以受津滋潤,2、歷史沿革： 內(nèi)經(jīng)：首載消渴之名，認為消渴是由五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)引起的，而內(nèi)熱是其主要病機。 靈樞五變：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故名消癉?！?肝主疏泄調(diào)理氣機、喜條達，若長期過度的精神刺激，七情內(nèi)傷使氣機逆亂，影響肝主疏泄之功能，肝郁而氣滯，氣滯而血瘀，郁瘀而化火，熱消成疾,外臺秘要消渴消中門：最先記載消渴

4、尿甜的發(fā)現(xiàn)，對消渴的臨床特點作了明確的論述。 引古今錄驗方：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也?！?引祠部李郎中云：“消渴者，每發(fā)即小便至甜”，服藥后，“得小便咸若如?！?。,金匱要略消渴小便利淋病脈證治：立專篇加以論述，并最早提出治療方藥。 “男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?“趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)。” “渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?諸病源候論消渴候：初步認識到體育療法對治療消渴的意義，并對其并發(fā)癥有所論述。 “先行一百二百步，多者千步，然后食之?！?健康教育、運動、飲食三者結(jié)合預(yù)防和治療糖尿病 思想超前，超強

5、的洞察力,隋、唐、宋提出后期變證： 諸病源論“其病變多發(fā)癰疽?！?圣濟總錄“消渴者久不治，變?yōu)榘b疽?！?河間六書“可變?yōu)槿该ず蛢?nèi)障。” 儒門事親“夫消渴者，多系聾盲、瘡癬、痤疿之類”或“肺痿勞嗽”。 外臺秘要：“渴而飲水多，小便數(shù)，甜者，皆是消渴病也?！庇终f；“每發(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”。,證治準(zhǔn)繩消癉：在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范。 “渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消） ?！?三消論：提倡三消燥熱學(xué)說，主張治三消當(dāng)以清熱瀉火，養(yǎng)陰生津為要。 “飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過違其度，或因大病陰氣損而

6、血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚。” “補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟人身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已。”,醫(yī)貫消渴論：力主三消腎虛學(xué)說，提倡治三消當(dāng)以治腎為本。 “人之水火得其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有？其間攝養(yǎng)失宜，水火偏勝，津液枯槁，以致龍雷之火上炎，熬煎既久，腸胃合消，五臟干燥，故治消之法，無分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣?！?慎齋遺書渴：治消渴強調(diào)以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，特別重視養(yǎng)脾陰。 “蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也。” “專補脾陰之不足，用參苓白術(shù)散?！?3、范圍： 消渴病與西醫(yī)

7、學(xué)的糖尿病基本一致。 尿崩癥，因具有多尿、煩渴的臨床特點，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。,30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升,1980年 30萬全人群 蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,1994年 21萬 2564歲 WHO1985,2.28%,2002年 10萬 18歲 WHO1999,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2010中國2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6萬18歲 WHO1999,接近10%,中國糖尿病流行趨勢嚴(yán)峻,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病

8、,患病率9.7% 人數(shù)0.92億,患病率15.5% 人數(shù)1.48億,患病率（%）,糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素 中國人是糖尿病的易感人群 環(huán)境因素 膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過剩 生活方式改變：體力活動減少 老齡化 在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10 歲糖尿病的患病率增加68% 篩選方法 使用一步法OGTT 的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,臨床分型,特點,1型糖尿病 (5-10%),

9、細胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏,2型糖尿病 (90-95%),妊娠糖尿病,胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷,在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷,其他特殊類型糖尿病,細胞功能基因缺陷 胰島素作用的基因缺陷 胰腺外分泌病 內(nèi)分泌病 藥物或化學(xué)制劑 感染等,糖尿病分型,糖尿病的臨床表現(xiàn),糖尿病的不典型癥狀,臨床有些2型糖尿病患者可能沒有任何癥狀,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,糖尿病的診斷,?,?,?,漏 診,糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102

10、. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病視網(wǎng)膜病變,視力進行性下降直至失明！,失 明,眼底出血及滲出,眼底有新生血管,糖尿病腎病,腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭,糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“殺手”,警惕：很多患者無胸痛癥狀！,心肌梗死 心力衰竭,胸悶、胸痛,糖尿病性腦血管病,頭暈、肢體麻木,嚴(yán)重者癱瘓、死亡,陽痿,腹瀉,便秘,糖尿病神經(jīng)病變的癥

11、狀,痛覺過敏或喪失,肢端麻木,活動受限、肌無力、肌萎縮,潰瘍和感染,糖尿病足,壞死和截肢,下肢缺血引起的潰瘍、壞死,糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,竟不知疼痛！,一個星期的圖釘！,神經(jīng)病變引起的潰瘍,【病因病機】,1、病因： 稟賦不足 飲食失節(jié) 情志失調(diào) 勞逸失調(diào),稟賦不足,先天稟賦不足,精氣不足,腎不藏精,精虧液竭,消 渴,飲食失節(jié),消 渴,辛辣香燥,損傷脾胃,脾胃運化失司,積熱內(nèi)蘊,過食肥甘,醇酒厚味,消谷耗液,情志失調(diào),郁久化熱,郁怒傷肝,勞心竭慮,火熱內(nèi)燔,消灼肺胃腎陰津,消 渴,現(xiàn)代研究表明:

12、肝臟是胰島素發(fā)揮生理效應(yīng)，維持血糖平衡的重要器官。精神緊張，情緒波動，可引起與胰島素對抗的激素如生長激素、腎上腺素、去甲基腎上腺素等的分泌，以致血糖升高，故治療糖尿病可運用疏肝調(diào)氣法貫穿于各階段。,情志失調(diào),勞逸失調(diào),腎精氣虧虛,房事不節(jié) 過于安逸,虛火內(nèi)生,腎虛肺燥胃熱,消 渴,病因病機 小結(jié),稟賦不足 精虧液竭 陰津 肺 飲食失節(jié) 積熱內(nèi)蘊 虧損 胃 消渴 情志失調(diào) 郁久化火 燥熱 偏勝 腎 勞逸失調(diào) 腎精虧損,病因病機,病 性： 本虛標(biāo)實 病機特點：陰虛燥熱 陰津虧損為本 燥熱偏勝為標(biāo) 病變臟腑：主要在肺、脾胃、腎， 尤以腎為關(guān)鍵。,互為因果,飲食不節(jié)，積熱于胃 郁怒傷肝，肝氣郁結(jié) 勞心

13、竭慮，營謀強思,消灼肺胃陰津,消渴,胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑,肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。,病因病機,飲食勞倦，傷及脾胃,運化乏力,消渴,脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。,病因病機,先天稟賦不足 房勞過度,腎陰虧損 虛火內(nèi)生,上燔心肺 中灼脾胃 腎之開闔失司固攝失權(quán),消渴,腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多且味甜。,病因病機,肺：主氣為水之上源，敷布津液。肺

14、受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。 胃：為水谷之海，主腐熟水谷，脾為后天之本，主運化，為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。 腎：為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多且味甜。,【診查要點】,1、診斷依據(jù)： 特征性的癥狀：口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦為主要表現(xiàn)；或無癥狀，體檢時發(fā)

15、現(xiàn)。 可能性的癥狀：久病可出現(xiàn)四肢麻木、疼痛、胸痹心痛、雀盲、中風(fēng)、癰瘡、水腫等并發(fā)癥。 家族史：供診斷參考。,2、病證鑒別： 消渴與一般口渴癥（非教材內(nèi)容）：,消渴與癭病（氣郁化火、陰虛火旺）：,消渴與渴病（尿崩癥）（非教材內(nèi)容）：,3、相關(guān)檢查： 空腹、葡萄糖耐量試驗及尿糖 ； T3、T4、FT3、FT4、TSH （以排除甲亢）； 抗SS-A、抗SS-B、RF （以排除干燥綜合征） 尿酮、血酮、血糖、血漿滲透壓（區(qū)分糖尿病昏迷的類型）； 二氧化碳結(jié)合力以及血鉀、鈉、氯、鈣（是否存在代謝性酸中毒） ； 尿素氮、肌酐、尿微量蛋白（是否存在糖尿病腎?。?。,【辨證論治】,1、辨證要點： 辨病位：

16、上消：以肺燥為主，多飲癥狀較為突出者； 中消：以胃熱為主，多食癥狀較為突出者； 下消：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者。,辨標(biāo)本的主次： 陰虛為本 燥熱為標(biāo) 初起以燥熱津傷為主； 病久陰虛燥熱互見，陰虛為主； 上焦、中焦多燥熱，下焦多陰虛。 辨本癥與并發(fā)癥： 本癥：多飲、多食、多尿和消瘦； 并發(fā)癥：癰疽、眼疾、耳聾、肺癆、水腫、胸痹心痛、中風(fēng)等。,2、治療原則： 基本治法：養(yǎng)陰生津、清熱潤燥。 治本 治標(biāo) 醫(yī)學(xué)心悟三消 “治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”； “治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”； “治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”。,具體施治時應(yīng)予注意 以下幾點： 常用清熱潤燥、養(yǎng)陰生津，慎用攻伐苦寒之

17、品 益氣養(yǎng)陰，扶正固本 ； 從脾論治，分清泌濁 ； 治分三消，立足于腎 ； 活血化瘀貫穿始終。,3、分證論治： (1)肺熱津傷 (2)胃熱熾盛 (3)氣陰兩虛 (4)腎陰虧虛 (5)陰陽兩虛,（1）肺熱津傷證,主癥：口渴多飲，多食，多尿；。 兼次癥：口舌干燥，煩熱。 舌象：舌質(zhì)紅紅，苔薄黃。 脈象：脈數(shù)。 證機概要：肺燥生熱，津液失布。,治法：清熱潤肺，生津止渴。 代表方：消渴方加減。 常用藥： 天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁生津清熱，養(yǎng)陰增液 黃連、黃芩、知母清熱降火 加減： 若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者選用玉泉丸或二冬湯。,主癥：多食易饑。 兼次癥：口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥。

18、舌象：苔黃。 脈象：脈實有力。 證機概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液，肌失充養(yǎng)。,（2）胃熱熾盛證,治法：清瀉胃火，養(yǎng)陰增液。 代表方：玉女煎。 常用藥： 生石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火 玄參、生地黃、麥冬、石斛、玉竹滋肺胃之陰 加減： 大便秘結(jié)不行用增液承氣湯潤燥通腑，增水行舟。 本證亦可選用白虎加人參湯。 燥熱內(nèi)炎，口舌生瘡，用黃連解毒湯。,主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少。 兼次癥：精神不振，倦怠乏力。 舌象：舌質(zhì)淡紅，苔少而干。 脈象：脈細弱。 證機概要：氣陰不足，脾失健運。,（3）氣陰兩虛證,治法：健脾益氣，生津養(yǎng)胃。 代表方：生脈散合七味白術(shù)散加減。 常用藥： 太子參

19、、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、懷山藥健脾益氣 木香、藿香、葛根醒脾行氣，升清生津 麥冬、五味子、玉竹、石斛養(yǎng)陰生津益胃,加減： 肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺； 口渴明顯加天花粉、生地養(yǎng)陰生津； 氣短汗多加五味子、山萸肉斂氣生津； 食少腹脹加砂仁、佛手、雞內(nèi)金健脾助運。,主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜。 兼次癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。 舌象：舌紅苔少。 脈象：脈細數(shù)。 證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。,（4）腎陰虧虛證,治法：滋陰固腎。 代表方：六味地黃丸加減。 常用藥： 熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精 懷山藥滋補脾陰、固攝精微 茯苓健脾滲濕 澤瀉、丹皮清

20、泄火熱,加減： 陰虛火旺，煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者加知母、黃柏滋陰瀉火； 氣陰兩虛太子參、黃芪； 尿量多而混濁者加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿； 若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快者用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽； 如見神昏、肢厥、脈微細者可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。,主癥：小便頻數(shù)，甚至飲一溲一，混濁如膏，或清長。 兼次癥： 面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)。 舌象：舌苔淡白而干。 脈象：脈沉細無力。 證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。,（5）陰陽兩虛證,治法：補腎養(yǎng)陰，益陽固攝。 代表方：金匱腎氣丸加減。 常用藥： 熟地黃、山萸肉、枸杞子、

21、五味子固腎益精 懷山藥滋補脾陰、固攝精微 茯苓健脾滲濕 附子、肉桂溫腎助陽,加減： 尿量多而混濁者加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝； 身體困倦，氣短乏力者加黨參、黃芪、黃精補益正氣； 陽虛畏寒者酌加鹿茸粉0.5g沖服，以啟動元陽，助全身陽氣之氣化。,（6）伴發(fā)情況,瘀血 并發(fā)癥,瘀血,消渴多伴有瘀血的病變。 上述各種證型，尤其是對于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥。 常用藥：丹參、川芎、郁金、紅花、山楂等，或配用降糖活血方。,并發(fā)癥,消渴容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)在治療本病的同時，積極治療并發(fā)癥。 常見并發(fā)癥：白內(nèi)障、雀盲、耳聾、瘡毒癰疽

22、、肺癆、水腫、中風(fēng)等。,【臨證備要】,一、消渴當(dāng)綜合治療。 消渴病是現(xiàn)代社會中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多?！叭唷焙拖莸某潭?，是判斷病情輕重的重要標(biāo)志。 早期發(fā)現(xiàn)、堅持長期治療、生活規(guī)律、飲食控制的患者，其預(yù)后較好。 兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治各種并發(fā)癥。,【臨證備要】,二、消渴重視調(diào)整飲食 控制飲食，對于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。 在經(jīng)飲食控制、運動鍛煉及中藥治療后，血糖仍高的患者，有必要適當(dāng)

23、配合應(yīng)用西藥的降糖藥。,【臨證備要】,三、消渴重視活血化瘀 瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機。因此，可以在原有消渴病機“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補充“瘀血為患”。 血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。 對于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證施治為主，活血化瘀貫穿始終，以期提高療效。,運動是手段,教育是核心,飲食是基礎(chǔ),監(jiān)測是保障,達標(biāo)是關(guān)鍵,藥物是武器,消渴病的綜合治療,【預(yù)防調(diào)護】,1、本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。其中，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。 2、戒煙酒、濃茶及咖啡等。 3、保持情志平和，制訂并實施有規(guī)律的生活起居制度。,一、消渴概念 二、病因病機、總病機 三、鑒別診斷：癭病 四、消渴變證（胸痹、眩暈、中風(fēng)、水腫 、視朦、壞疽、瘡瘍、四肢麻木