2014年ERSATS重度哮喘國(guó)際診治指南ppt課件

1、.,1,2014年ERS/ATS重度哮喘國(guó)際診治指南 俞萬(wàn)鈞,哮喘的定義 (GINA2011),由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,GINA pocket guide updated 2010. ,哮喘控制水平的分級(jí),Global Initiative for Asthma. G

2、lobal strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案,.,5,支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):331-336.,.,6,2014ERS/ATS重度哮喘（severe asthma）的定義,大多數(shù)哮喘患者使用現(xiàn)有藥

3、物能夠得到有效治療，但510的患者為重度或難治性哮喘。 定義：在前一年需要使用（step4-5）高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）加一種二線藥物如長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑（LABA）等支氣管擴(kuò)張劑； 或在前一年50的時(shí)間需要口服皮質(zhì)類(lèi)固醇控制病情； （或盡管接受上述治療，哮喘仍未得到控制）。,.,7,Uncontrolled asthma,.,8,高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,.,9,判定重度哮喘的要點(diǎn)：,（）明確哮喘的診斷 評(píng)價(jià)與哮喘表現(xiàn)類(lèi)似或者與哮喘相關(guān)的疾?。ɡ?，支氣管炎、囊性纖維化、充血性心力衰竭、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。?。對(duì)于表現(xiàn)不典型的患者，可進(jìn)行高分辨CT斷層掃描。 （）評(píng)估患者的

4、合并癥和誘發(fā)因素：如鼻竇炎、鼻息肉、心理因素、聲帶功能障礙、肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停、過(guò)度換氣綜合征、激素的影響（經(jīng)前、經(jīng)期、絕經(jīng)期）、甲狀腺疾病、癥狀性胃食管反流疾病、藥物（阿司匹林、非甾體抗炎藥、-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）。 （）確定哮喘表型（如過(guò)敏、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肥胖、早發(fā)或晚發(fā)）的特點(diǎn)。可以進(jìn)行誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的醫(yī)院應(yīng)采用這項(xiàng)技術(shù)。,.,10,1、Diseases which can masquerade as severe asthma（Adults）,Dysfunctional breathlessness/vocal cord dysfunction

5、Chronic obstructive pulmonary disease Hyperventilation with panic attacks Bronchiolitis obliterans Congestive heart failure Adverse drug reaction (e.g. angiotensin-converting enzyme inhibitors) Bronchiectasis/cystic fibrosis Hypersensitivity pneumonitis Hypereosinophilic syndromes Pulmonary embolus

6、Herpetic tracheobronchitis Endobronchial lesion/foreign body (e.g. amyloid, carcinoid, tracheal stricture) Allergic bronchopulmonary aspergillosis Acquired tracheobronchomalacia ChurgStrauss syndrome,.,11,2、 assessing comorbidities and contributory factors,1) Rhinosinusitis/(adults) nasal polyps 2)

7、Psychological factors: personality trait, symptom perception, anxiety, depression 3) Vocal cord dysfunction 4) Obesity 5) Smoking/smoking related disease 6) Obstructive sleep apnoea 7) Hyperventilation syndrome 8) Hormonal influences: premenstrual, menarche, menopause, thyroid disorders 9) Gastro-oe

8、sophageal reflux disease (symptomatic) 10) Drugs: aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), b-adrenergic blockers, angiotensinconverting enzyme inhibitors,.,12,3、 approaches to asthma phenotyping,Currently, there are no widely accepted definitions of specific asthma phenotypes. Howeve

9、r, identifying certain characteristics of certain phenotypes may eventually promote targeted and/or effective therapies. 過(guò)敏、 嗜酸性粒細(xì)胞增多表型、或Th2炎癥(或缺乏) 肥胖、 早發(fā)或晚發(fā)性過(guò)敏表型 鼻竇疾病,.,13,4、重度哮喘的個(gè)體化治療,誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于指導(dǎo)成人患者治療，但不推薦測(cè)定呼出氣一氧化氮。 對(duì)于ICS治療無(wú)應(yīng)答的激素耐藥患者，除高劑量ICS或LABA，可考慮小劑量茶堿或長(zhǎng)效抗膽堿劑，如噻托溴銨（思力華）。 對(duì)于過(guò)敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單

10、抗（索雷爾）。不推薦甲氨蝶呤和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。 抗真菌藥物僅用于過(guò)敏性支氣管肺曲霉病患者。 支氣管熱整形術(shù)因治療重度哮喘患者的現(xiàn)有證據(jù)可信度“非常低”，僅應(yīng)在臨床試驗(yàn)或注冊(cè)研究中使用。,.,14,誤區(qū)1：“哮喘不發(fā)作就不治療”,從2013年發(fā)布的“全國(guó)哮喘患病及相關(guān)危險(xiǎn)因素”的調(diào)查結(jié)果分析，很多患者哮喘一發(fā)作就往醫(yī)院跑，感覺(jué)癥狀穩(wěn)定了，就逐漸減少用藥甚至擅自停止用藥，往往造成病情的反復(fù)。 專(zhuān)家觀點(diǎn)：這是一個(gè)很普遍的誤區(qū)，穩(wěn)定期的維持治療是哮喘患者疾病長(zhǎng)期管理的重點(diǎn)內(nèi)容，可以明顯減少患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)，從而降低入院治療費(fèi)用及總體治療費(fèi)用，并且保護(hù)肺功能，有助于改善患者及家庭的生活質(zhì)量。,.,15,誤區(qū)2：“拒絕激素治療”盲目信從根治“秘方”,不少患者聽(tīng)說(shuō)需長(zhǎng)期吸入激素來(lái)治療，擔(dān)心對(duì)身體造成傷害，尤其是女性和兒童患者，怕會(huì)發(fā)胖或影響發(fā)育。所以，在哮喘癥狀緩解后，往往自行斷藥，有些患者轉(zhuǎn)去使用未經(jīng)正規(guī)批準(zhǔn)的偏方，潛在危害很大。 專(zhuān)家觀點(diǎn)：吸入激素是目前公認(rèn)的有效且安全的哮喘治療方法。吸入療法為局部用藥、劑量小、直接作用于靶器官、起效快、全身不良反應(yīng)少，無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，適合包括兒童在內(nèi)的哮喘人群的防治?，F(xiàn)有的研究表明，兒童患者使用吸入型糖皮質(zhì)激素是安全的。吸入激素治療所需的激素劑量大約只相當(dāng)于口服劑量的1/1