角膜移植診療常規(guī)#甲類精制

1、穿透性角膜移植診療常規(guī)一、 適應(yīng)證（一） 角膜瘢痕1. 炎性瘢痕 細(xì)菌、真菌或病毒感染后所致的角膜瘢痕，要求病程穩(wěn)定后36個(gè)月進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)檠装Y得到有效控制，上皮愈合后，角膜組織仍會(huì)有炎性水腫，需要有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的炎癥吸收和組織修復(fù)過稱，瘢痕水腫消退后，使病灶直徑縮小到最小程度，患者的視力也會(huì)有不同程度的恢復(fù)，應(yīng)避免過早地施術(shù)給患者帶來的不必要的損失。最終的瘢痕形成是否需要穿透性角膜移植，一是要看瘢痕是云翳、斑翳還是白班，另一方面還要看實(shí)力恢復(fù)到何種程度，如果視力=0.5，手術(shù)絕不應(yīng)做；如果視力=0.3對(duì)有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師來說要很慎重考慮；如果視力=10mm/5min后才能進(jìn)行手術(shù)。3. 眼

2、內(nèi)活動(dòng)性炎癥 如葡萄膜炎、化膿性眼內(nèi)眼等不宜手術(shù)。如果因角膜穿通傷形成化膿性眼內(nèi)炎，角膜透明度不夠，可以行穿透性角膜移植術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)。4. 麻痹行角膜炎 該病因角膜營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致角膜混濁，在原發(fā)病治愈之前不宜手術(shù)。5. 視網(wǎng)膜和視路功能障礙 弱視、嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，視神經(jīng)萎縮或視路的其他損害，術(shù)后難以達(dá)到增視效果的患者不宜手術(shù)。如果是因美容的要求可以考慮行美容性角膜移植術(shù)。6. 附屬器化膿性炎癥 如慢性淚囊炎、潰瘍性瞼緣炎等，要待化膿性感染治愈后再行穿透性角膜移植術(shù)。7. 患者全身情況不能耐受眼科手術(shù) 患者有嚴(yán)重高血壓、心臟病或糖尿病，應(yīng)在得到內(nèi)科有效治療后，再考慮行穿透性角膜移植術(shù)。8.

3、 獲得性免疫缺陷病（AIDS） 不能行穿透性角膜移植術(shù)。三、 術(shù)前準(zhǔn)備1. 抗生素眼藥水滴眼，清潔結(jié)膜囊。正常人2小時(shí)一次，如有結(jié)膜囊或附屬器化膿性炎癥，炎癥控制后，必須做結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次陰性后方可手術(shù)。2. 術(shù)前應(yīng)洗眼、沖洗淚道。3. 角膜感染或穿孔的患者，20%甘露醇250ml術(shù)前1小時(shí)靜滴，以減輕眶內(nèi)和玻璃體腔內(nèi)壓力。4. 術(shù)前2小時(shí)，口服Diamox 0.5g和安定5mg。（非必須）5. 全麻患者，應(yīng)按全麻準(zhǔn)備。6. 角膜穿孔患者，術(shù)前不洗眼，應(yīng)在麻醉后手術(shù)臺(tái)上抗生素溶液沖洗結(jié)膜囊。7. 角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除患者，術(shù)前應(yīng)計(jì)算植入人工晶體的屈光度，并準(zhǔn)備人工晶體植入器械。8.

4、有角膜新生血管或虹膜新生血管者，應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用止血藥物。如角膜表面大量新生血管、假性胬肉等，首先應(yīng)行眼表重建手術(shù)，等眼表穩(wěn)定后才能進(jìn)行穿透性角膜移植。四、 術(shù)中并發(fā)癥及其處理1. 眶內(nèi)壓過高 麻醉不當(dāng)，注入眼內(nèi)藥液過多或框內(nèi)出血，均導(dǎo)致眶壓過高，使眼內(nèi)壓相對(duì)過高。這種情況應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間的間歇加壓，使眶內(nèi)壓下降，眼壓高也自然緩解。如果眶壓解決不好，眼內(nèi)壓過高，寧可終止手術(shù)改日在做，也不應(yīng)強(qiáng)行手術(shù)。因?yàn)橹苽渲泊埠?，虹膜和晶體均會(huì)前突，增加術(shù)中縫合的難度和虹膜前粘連及眼內(nèi)組織脫出的風(fēng)險(xiǎn)。2. 植床出血 常見于角膜有新生出血管的患者，因?yàn)橹委熜源┩敢种浦泊不蚨嗷蛏俚挠行律?，故鉆切植床時(shí)出血實(shí)屬常見。因?yàn)?/p>

5、腎上腺素能使瞳孔散大，故不宜應(yīng)用腎上腺素類藥物壓迫止血，可以應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉注入到出血部位等待23分鐘后可以止血，如不止血一定不要燒灼止血，還可用壓迫止血以防組織灼傷。對(duì)有較多血管的植床不宜做常規(guī)穿透移植，應(yīng)列為高危移植病例去處理。3. 植孔偏位 植床偏位關(guān)鍵是預(yù)防，通過術(shù)前壓痕確定準(zhǔn)確的穿透部位。一旦發(fā)生偏位，也不宜再作糾正。4. 虹膜損傷 壓力過大突然鉆透角膜而損傷下面的虹膜，當(dāng)時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，只在術(shù)后發(fā)現(xiàn)虹膜組織表面有環(huán)形或半環(huán)形損傷，虹膜損傷處萎縮，瞳孔輕度或中度散大或不圓。極個(gè)別情況下會(huì)出現(xiàn)鉆透虹膜，使其部分環(huán)形斷裂，更嚴(yán)重的損傷就是晶體也被鉆破，形成外傷性白內(nèi)障，屬惡性并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)應(yīng)

6、用11-0尼龍線縫合虹膜，并做晶體囊外摘除，二期再考慮植入人工晶體。常見的虹膜損傷是在剪切角膜片時(shí)，剪刀頭把嵌入虹膜組織剪破，可用11-0尼龍線縫合。5. 晶體損傷 一種是上述鉆切中失誤，另一種是因?yàn)樾g(shù)前藥物或其他原因瞳孔散大，術(shù)中縮瞳無(wú)效，在制備植孔時(shí)誤傷晶體，只能做囊外摘除，二期植入人工晶體。6. 植孔邊緣不規(guī)則 制備植孔時(shí)，植床周圍鉆切的深度不一致，故剪切時(shí)常不容易在原鉆切部位剪切整齊。因經(jīng)驗(yàn)不足，剪切時(shí)剪刀不與切口垂直，形成內(nèi)外口的直徑不同，這種情況不易形成水密狀態(tài)，或易造成手術(shù)性散光。7. 眼內(nèi)出血 因突然穿透角膜后房水溢出，眼壓快速降低，視網(wǎng)膜片狀出血現(xiàn)象會(huì)有發(fā)生，如不在黃斑區(qū)，術(shù)

7、后不容易發(fā)現(xiàn)，也不影響視力。嚴(yán)重的并發(fā)癥是脈絡(luò)膜出血，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)虹膜逐漸貼近角膜組織，在穿透處有虹膜脫出，此時(shí)會(huì)感到眼壓不僅不消失而且在升高。應(yīng)立即間斷縫合，關(guān)閉切口，終止手術(shù)?；夭》繎?yīng)用降壓和脫水藥物。8. 供體內(nèi)皮細(xì)胞損傷 發(fā)生于制備植片時(shí)，環(huán)鉆不鋒利或沖切時(shí)用力過猛，會(huì)使植片邊緣部位內(nèi)皮細(xì)胞受擠壓傷而死亡，可在上皮面看到灰白色渾濁環(huán)，這種情況在治療性移植時(shí)仍可使用，但術(shù)后植片內(nèi)皮密度會(huì)受影響。手術(shù)技術(shù)不熟練，縫合是操作粗暴，是植片在書中多次推拉移位，或縫合時(shí)加持不當(dāng)均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。重建前房時(shí)不順利，反復(fù)向前房注水注氣，植片會(huì)立即水腫加劇。是否會(huì)恢復(fù)透明，取決于術(shù)中內(nèi)皮損傷程度。

8、五、 穿透性角膜移植術(shù)后處理常規(guī)1. 常規(guī)檢查（1） 視力、眼壓。（2） 定期檢查曲率、驗(yàn)光（術(shù)后1周、1月、3月、半年至1年）。（3） 裂隙燈檢查注意植床有無(wú)睫狀充血、新生血管長(zhǎng)入、免疫排斥線、縫線情況等。2. 常規(guī)用藥（1） 強(qiáng)的松a 術(shù)后1周內(nèi)，按1mg/kg*d口服QDb 1周10天減量，按每周減5mg（兒童除外）。c 原則上，1.52約內(nèi)停用口服強(qiáng)的松。（2） 糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用（眼水及眼膏）a. 術(shù)后1月內(nèi)，每天點(diǎn)眼46次，眼膏每晚用。b. 眼膏QN，用至23周，無(wú)排斥跡象可停用。（3） 抗生素局部應(yīng)用（眼水及眼膏）a 感染性角膜潰瘍，術(shù)后根據(jù)情況繼續(xù)局部抗感染治療23周，每天點(diǎn)眼

9、46次，眼膏每晚用。b 光學(xué)性PKP一般不使用抗生素。（4） 環(huán)孢素Aa. 術(shù)后1014天，根據(jù)角膜上皮情況，開始用CsA眼水，qid，用至術(shù)后1年至1年半b. 對(duì)有經(jīng)濟(jì)能力的高危角膜移植患者，口服CsA膠囊50mg bid（成人量），同時(shí)強(qiáng)的松減至維持量。CsA可口服至術(shù)后6個(gè)月以上。（5） 輔助用藥a. VitB、C、肌苷等。b. 服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充K、Ca3. 原發(fā)病治療 根據(jù)原發(fā)病繼續(xù)抗感染等治療。4. 術(shù)后拆線常規(guī)（1） 必須立即拆線a. 縫線周圍有感染，應(yīng)拆除并使用抗感染藥物。b. 術(shù)后12月內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線松動(dòng)，應(yīng)拆除松線并根據(jù)術(shù)后角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果，考慮是否重新縫合。（2） 發(fā)

10、現(xiàn)縫線處及周圍有新生血管a. 術(shù)后1月內(nèi)，應(yīng)隨診觀察。b. 術(shù)后1月后，應(yīng)考慮拆除。（3） 術(shù)后6個(gè)月開始，根據(jù)角膜曲率和角膜地形圖，考慮調(diào)整縫線，拆除屈光力大的子午線上的縫線。（4） 術(shù)后1年，原則上拆除全部縫線。5. 術(shù)后并發(fā)癥的處理（1） 感染a. 角膜潰瘍行涂片、培養(yǎng)，進(jìn)行病原學(xué)檢查。b. confocal檢查c. 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果用藥；若病原學(xué)檢查無(wú)明顯證據(jù)，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)用藥。d. 正常用藥35天，視力繼續(xù)下降，角膜潰瘍病灶大于5mm，且有增大趨勢(shì)或趨于穿孔，應(yīng)立即收入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療。（2） 免疫排斥反應(yīng) 應(yīng)分清哪型排斥反應(yīng)，并盡可能去除引起排斥反應(yīng)的誘因，如心聲血管、縫線

11、、淚液少等（3） 繼發(fā)性青光眼 a 去除病因，對(duì)因治療b 藥物治療c 手術(shù)治療：虹膜廣泛與植片前粘連造成前后房阻滯者，行透明角膜植床側(cè)隧道切口，用healon注入一輔助分離前粘連和重建前房；瞳孔廣泛后粘聯(lián)用高效散瞳藥不能使之?dāng)U大者，虹膜呈駝背狀，充分控制炎癥后，行YAG激光虹膜打孔術(shù)；嚴(yán)重化學(xué)傷，對(duì)藥物不能控制眼壓而結(jié)膜情況良好者，選擇小梁切除術(shù)。結(jié)膜囊瘢痕嚴(yán)重的新生血管性青光眼、無(wú)晶體眼患者行抗青光眼閥植入術(shù)或行睫狀體光凝術(shù)。（4）切口愈合不良、術(shù)后散光等六、 穿透性角膜移植術(shù)植片存活的評(píng)價(jià)一般而言，成功的穿透性移植術(shù)后，首次換藥時(shí)植片透明，后彈力層沒有皺褶，縫線在位，前房形成良好，瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，裂隙燈觀察厚度較正常角膜略增厚，約術(shù)后2周可恢復(fù)到正常厚度。對(duì)反應(yīng)稍