病房管理質(zhì)量要素解讀ppt課件

1、.,1,病房管理質(zhì)量要素解讀,馮志仙 ,.,2,目的,厘清各類評審標(biāo)準(zhǔn)中對病房的管理具體要求 將各章節(jié)中原則性的要求以相對具體的質(zhì)量要素來呈現(xiàn) 歸納不同章節(jié)中相同的內(nèi)容 便于實(shí)際操作和理解,.,3,質(zhì)量要素來源,衛(wèi)計(jì)委三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 浙江省衛(wèi)計(jì)委等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) JCI標(biāo)準(zhǔn)中的共性要求,.,4,目錄,患者安全國際目標(biāo) 患者的評估 患者的服務(wù) 患者和家屬的教育 患者和家屬的權(quán)利 藥物管理,質(zhì)量改進(jìn)與安全 感染的預(yù)防和控制 設(shè)施管理與安全 員工資格與教育 其他管理,.,5,患者安全目標(biāo)（一）：正確確認(rèn)患者身份,所有患者佩戴腕帶（重點(diǎn)部門條碼管理） 有條件的醫(yī)院全部實(shí)行條碼管理 使用兩

2、種方式識別患者身份 姓名加住院號（推薦） 姓名加生日 姓名加床號（不推薦） 禁止單用床號,.,6,特殊感染、過敏信息,腕帶與床頭卡有識別標(biāo)記,.,7,患者安全目標(biāo)（二）：改進(jìn)交流的有效性,知曉口頭醫(yī)囑管理制度 口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程正確（復(fù)述、雙人核查、及時(shí)補(bǔ)記） 知曉常見檢驗(yàn)危急值范圍 執(zhí)行危急值接獲流程正確 危急值記錄信息完整 危急值患者病情觀察和處理有護(hù)理記錄 對危急值管理的監(jiān)控,.,8,患者安全目標(biāo)（三）：改進(jìn)高危藥物使用,高危藥品賬物相符 高危藥品單獨(dú)存放，有警示標(biāo)識 普通病區(qū)不存放高濃度電解質(zhì) 高濃度電解質(zhì)單獨(dú)區(qū)域存放 高危藥品的配置和使用需雙人核對 儲存溫度、避光符合要求,.,9,定義

3、：防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 執(zhí)行手術(shù)病人安全核查表 責(zé)任護(hù)士知曉手術(shù)部位 責(zé)任護(hù)士參與手術(shù)部位標(biāo)記的落實(shí) 手術(shù)交接單填寫完整,患者安全目標(biāo)（四）：確保手術(shù)的安全,.,10,護(hù)士接受手衛(wèi)生培訓(xùn) 手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全 護(hù)士知曉洗手時(shí)機(jī) 適時(shí)洗手和手消毒 洗手方法正確,患者安全目標(biāo)（五）：降低醫(yī)療感染的風(fēng)險(xiǎn),.,11,患者安全目標(biāo)（六）：降低患者墜床、跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn),入院時(shí)有高危墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄 每日有高危墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄 病情變化隨時(shí)有評估 評估結(jié)果符合患者病情 高危墜床/跌倒患者腕帶、床頭有警示標(biāo)識,.,12,患者安全目標(biāo)（六）：降低患者墜床、跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn),

4、高危墜床/跌倒患者簽署告知書 墜床/跌倒預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄 有墜床、跌倒監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集與分析 護(hù)理人員知曉墜床、跌倒的處置及報(bào)告程序 嚴(yán)重事件有根本原因分析,.,13,防范與減少患者壓瘡發(fā)生,入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)并記錄 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)并記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)評估并記錄 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估正確 壓瘡預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄 護(hù)士知曉壓瘡分期及處理方法,.,14,鼓勵(lì)患者參與安全醫(yī)療,為患者及家屬提供健康教育 輸血、輸液、藥物治療前進(jìn)行患者參與的核對 落實(shí)各類護(hù)理告知,.,15,轉(zhuǎn)運(yùn)前有患者病情評估 轉(zhuǎn)運(yùn)所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài) 轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同 轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫完整、正確，轉(zhuǎn)運(yùn)單隨病人一起

5、轉(zhuǎn)運(yùn),危重患者轉(zhuǎn)運(yùn),.,16,患者隱私保護(hù),床簾適時(shí)使用 患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處 不與無關(guān)人員談?wù)摬∏?人員離開電腦時(shí)，退出電腦界面或有屏保,.,17,患者特殊需求,護(hù)士了解患者的需求 對宗教需求的理解和幫助 對語言等特殊需求的幫助,.,18,患者評估,新病人入院時(shí)8小時(shí)之內(nèi)有評估 評估完整正確 每日有系統(tǒng)評估內(nèi)容 評估內(nèi)容體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn) 評估結(jié)果符合患者病情 根據(jù)評估結(jié)果制定護(hù)理計(jì)劃 開展ADL評估、疼痛、壓瘡、跌倒等特殊評估,.,19,疼痛護(hù)理,護(hù)士知曉常用疼痛評估工具及評估方法 疼痛評估工具選擇正確 疼痛評估方法正確 疼痛評估結(jié)果正確 每班疼痛評估，每天至少記錄1次

6、疼痛患者評估與再評估及時(shí)準(zhǔn)確 記錄符合要求（包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、相關(guān)因素、措施及結(jié)果） 疼痛宣教落實(shí)，有記錄 使用PCA患者管理符合要求,.,20,護(hù)理措施,護(hù)理級別與病情相符，標(biāo)識正確 床單位整潔、無污跡 病人個(gè)人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會陰、指趾甲等） 護(hù)理措施落實(shí)并有記錄 能應(yīng)急處理專科急救情況 掌握專科護(hù)理常規(guī),.,21,危重患者管理,執(zhí)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度 落實(shí)護(hù)理評估和護(hù)理措施 危重患者護(hù)理敏感性指標(biāo)監(jiān)測,.,22,輸血護(hù)理（一）,護(hù)士知曉輸血相關(guān)制度（提血，血液輸注、保存，輸后處置等) 輸血查對方法正確（兩名醫(yī)務(wù)人員同時(shí)查對） 輸血查對內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等） 血

7、液輸注及時(shí)（血液出血庫后30分鐘內(nèi)輸注，4小時(shí)內(nèi)輸注完畢）,.,23,輸血護(hù)理（二）,輸血評估記錄（輸血開始時(shí)、輸血后15分鐘、每袋血輸完15分鐘）符合要求,有反應(yīng)及時(shí)評估 護(hù)士知曉常見輸血反應(yīng) 護(hù)士知曉輸血反應(yīng)處理流程 輸血后處置符合要求(輸完血袋送回血庫保存1天),.,24,約束具管理,遵醫(yī)囑使用約束具（約束具種類、約束部位、約束時(shí)間） 約束開始有記錄 每2小時(shí)放松3-5分鐘有記錄 每2小時(shí)對約束部位皮膚及血液循環(huán)有評估并記錄 約束期間滿足患者喝水、進(jìn)食、如廁等需求 停止約束時(shí)，有約束終止時(shí)間及約束部位皮膚、血液循環(huán)評估記錄,.,25,藥物冰箱管理,冰箱清潔無雜物 冰箱溫度控制在2-8，特

8、殊藥物根據(jù)藥品儲存需要調(diào)整 冰箱溫度監(jiān)測每班有登記 溫度異常8、2有處理并記錄 冰箱每月至少除霜1次有記錄（無霜冰箱除外） 冷藏藥物標(biāo)識清楚，帳物相符 護(hù)士知曉冰箱溫度異常處理流程,.,26,精、麻、毒藥管理,第一類精神藥品（氯安酮、強(qiáng)痛定）、麻醉藥品專人保管，定量、保險(xiǎn)柜加鎖存放，每班清點(diǎn)交接并簽名 第一類精神藥品（氯安酮、強(qiáng)痛定）、麻醉藥品取用符合要求 毒藥（如三氧二化砷）單獨(dú)上鎖存放，鑰匙專人管理，有毒藥標(biāo)識,.,27,藥物貯藏管理,各類備用藥品定量、定點(diǎn)、分類放置，標(biāo)識清楚 備用藥品賬物相符，最低量備藥 藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示 藥物分病人、分種類單獨(dú)

9、放置，標(biāo)識清楚 藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30，濕度控制在45%-75%），建議監(jiān)測記錄,.,28,給藥管理,藥物開啟標(biāo)識符合要求（有開啟時(shí)間、簽名，使用時(shí)間超過24小時(shí)的藥物標(biāo)注失效時(shí)間） 藥物標(biāo)明配置時(shí)間、配置人，在有效期內(nèi)使用 所有藥物有給藥醫(yī)囑 患者處無藥物存放（除自給藥）,.,29,給藥管理,給藥時(shí)間符合醫(yī)囑要求 所有藥物有用藥記錄（包括自給藥的記錄） 護(hù)士說出藥物的作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng) 護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)報(bào)告流程及意外情況的處理,.,30,質(zhì)量改進(jìn),科室有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目及自己承擔(dān)的任務(wù) 有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù) 有改進(jìn)成效的維持 根本原因

10、分析后的改進(jìn)落實(shí),.,31,異常事件上報(bào),護(hù)士知曉異常事件報(bào)告流程 異常事件主動、及時(shí)上報(bào) 重大不良事件有根因分析,.,32,物品管理,物品潔污分區(qū)，放置合理 無菌物品與非無菌物品分柜放置 無菌物品標(biāo)注開啟及失效時(shí)間無過期 物品清潔，無過期,.,33,健康教育,健康宣教欄宣教資料齊全（每個(gè)?？萍膊《家邢鄳?yīng)資料） 有患者和家屬健康教育需求評估，放病歷存檔 健康宣教內(nèi)容與評估、計(jì)劃相符合（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活動等） 健康宣教內(nèi)容有記錄 患者或家屬知曉教育內(nèi)容 護(hù)士能夠提供書面或其它形式的指導(dǎo)材料,.,34,污物、醫(yī)療廢棄物管理（一）,放置醫(yī)療廢物間或柜上鎖，有標(biāo)識 醫(yī)療垃圾與

11、生活垃圾標(biāo)識清楚，不混放 醫(yī)療廢物不超過放置容器的3/4 使用中銳器盒妥善固定，內(nèi)容物不超過3/4 醫(yī)療廢物包扎后，貼上產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期等的標(biāo)簽，貯藏24小時(shí),.,35,污物、醫(yī)療廢棄物管理（二）,化療廢棄物袋需加貼“化療藥物”標(biāo)識 特殊感染患者廢棄物使用雙層黃色垃圾袋，標(biāo)識清楚 污物間整潔 血液、體液等污染的被服、工作服單獨(dú)存放于黃色垃圾袋內(nèi) 被服車整潔，使用過的被服放置貯物袋中，加蓋，不外溢 污物桶加蓋使用，不外溢,.,36,無菌操作,各項(xiàng)無菌操作符合要求 口罩種類選擇正確 口罩佩戴方法正確 口罩一次性使用,.,37,搶救車管理,搶救車上鎖或封條 搶救車內(nèi)物品按醫(yī)院規(guī)定清單放置 鎖

12、扣編碼每日核查有記錄 使用后或至少每月一次雙人核查、記錄、簽名,.,38,儀器設(shè)備維護(hù)和使用,儀器設(shè)備清潔 儀器定位放置，專人負(fù)責(zé)，每天有運(yùn)行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識 除顫儀每日自檢有記錄 血糖儀每天檢測有記錄 知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法 護(hù)士能熟練使用本科室常用儀器設(shè)備,.,39,病房環(huán)境管理,病房安靜無噪音 病室環(huán)境整潔（床頭柜每日擦洗，物品放置整潔） 終未消毒規(guī)范（患者出院后消毒床單位，消毒時(shí)間符合機(jī)器要求） 辦公區(qū)域環(huán)境整潔（包括桌面、抽屜等）,.,40,病房環(huán)境管理,配餐間開水房環(huán)境整潔 輸液室、治療室環(huán)境整潔（包括臺面、治療車、治療盤、柜內(nèi)、抽屜等） 儲藏

13、室物品放置符合要求（離頂50cm，離地20cm，距墻5cm，） 氧氣筒固定良好，“滿、空”標(biāo)識清楚 廁所清潔無異味，地面干燥無水跡,.,41,消防安全,安全出口標(biāo)識無遮擋 消防通道通暢，無雜物堆放 防火門處于關(guān)閉狀態(tài) 護(hù)士知曉氧氣總閥位置及關(guān)閉責(zé)任人 護(hù)士知曉本部門報(bào)警器、滅火器位置 護(hù)士知曉火災(zāi)發(fā)生時(shí)處理流程（RACE） 護(hù)士能正確使用滅火器 科室有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并每年演練1次，有記錄,.,42,應(yīng)急管理,護(hù)士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程并演練記錄,.,43,有害化學(xué)物質(zhì)管理,護(hù)士知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類 易燃易爆物品貯存防爆箱內(nèi)，標(biāo)識清楚并上鎖 有害化學(xué)物品單獨(dú)存放，標(biāo)識清楚并上鎖 護(hù)士知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程 科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包 使用有害化學(xué)物品按要求做好個(gè)人防護(hù),.,44,護(hù)士檔案管理,護(hù)士專業(yè)檔案集中管理，項(xiàng)目齊全 有工作開始時(shí)間、初始學(xué)歷等基本信息 工作經(jīng)歷連續(xù)完整 護(hù)士執(zhí)照、證書符合崗位要求,.,45,護(hù)士檔案管理,護(hù)士有CPR培訓(xùn)合格證書（至少每二年一次培訓(xùn)考核記錄） 護(hù)士崗位職責(zé)（說明書）描述并與實(shí)際工作相符 新入崗或新護(hù)士單獨(dú)上崗前有考核記錄 績效考核符合要求（建議每季度1次，根據(jù)醫(yī)