老年人健康管理服務(wù)規(guī)范ppt課件

1、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（2017版）,.,老年人群健康狀況特點：健康狀態(tài)高度不均一,將老年人作為重點人群單列管理 不同于青壯年，有自身特點 各器官功能衰弱 慢性病并發(fā)癥高發(fā)階段 惡性腫瘤高發(fā)階段 功能降低、健康風(fēng)險增高、患病率增加、殘障率高、醫(yī)療費用高等特點,.,改變老年健康的傳統(tǒng)觀念 挖掘老年健康正性因素 2015年WHO全球老年健康報告 老年健康狀態(tài)不是隨機產(chǎn)生的，很大程度上取決于 自然社會環(huán)境-不受個人能力控制 個人生活方式-可干預(yù)性 老年 疾病 老年 失能、依賴 老年 負(fù)擔(dān)增加,WHO研究結(jié)果提示：人的壽命60%取決于自己，15%取決于遺傳，10%是社會因素，8%是醫(yī)療條件，7%是環(huán)境

2、因素。,.,健康老齡化,維護(hù)和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程 健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的有效途徑 老年健康管理的主要目標(biāo) 提高老年人群健康水平 保障生活質(zhì)量,.,一、服 務(wù) 對 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附 件,老年人健康管理主要內(nèi)容及新版調(diào)整,.,一、服務(wù)對象（不變）,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,加強宣傳落實 惠及更多的老年人,.,2011版,2017版,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。 （一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、

3、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 （二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。 （三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 （四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 3.進(jìn)行健康生

4、活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。 （一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 （二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。 （三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷

5、草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。 （四）健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。 3.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。 4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。 5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。,二、服務(wù)內(nèi)容,.,

6、三、服務(wù)流程,原順序：231,.,四、服務(wù)要求（未調(diào)整）,（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 （二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 （三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。,.,五、“考核指標(biāo)”“工作指標(biāo)”,2011版,2017版,（一）老年人健康

7、管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。 （二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100。,老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。 注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。,.,老年人生活自理能力評估表 根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估 將各方面判斷評分匯總填入體檢表 03分者為可自理； 48分者為輕度依賴； 918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。 建議：在表頭自行添加評估時間、姓名、編號。,六、附件:老年人生活自理能力評估表(未調(diào)整),.,體檢表,未調(diào)整：“癥

8、狀”、“一般狀況”、“生活方式”、“現(xiàn)存主要健康問題”、“住院及治療情況”、“主要用藥情況”、“非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史”、“健康評價”、“健康指導(dǎo)” 去掉“中醫(yī)體質(zhì)辨識”,.,體檢表,2011版,2017版,臟器功能,.,體檢表,2011版,2017版,查體、輔助檢查,.,體檢表,2011版,2017版,危險因素控制,.,填表說明,2011版,2017版,4.生活方式,吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。,吸

9、煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等，已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。,.,填表說明,2011版,2017版,5.臟器功能,視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”

10、、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。,視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。,.,填表說明,7.輔助檢查,2011版,2017版,大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。,大便潛血、肝功能、腎功能、胸部

11、X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費檢查項目。,.,填表說明,8.現(xiàn)存主要健康問題,2011版,2017版,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）。,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄。,.,填表說明,10.主要用藥情況,2011版,2017版,主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主

12、要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服

13、藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,.,填表說明,新增12.13.,12健康評價：無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。 13健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。,.,2017版 VS 2011版,輔助檢查中明確血脂四項和腹部B超，修訂“血尿素氮”為“

14、血尿素” 服務(wù)流程、健康指導(dǎo)內(nèi)容更加完善 “考核指標(biāo)”修訂為“工作指標(biāo)”：2個指標(biāo)變?yōu)?個 體檢表中去掉“中醫(yī)體質(zhì)辨識”部分 “填表說明”部分的相應(yīng)修訂,.,一、體檢與管理,二、體檢內(nèi)容,三、體檢表填寫,四、案例說明,相關(guān)說明與提示,.,健康體檢工作要求：全、準(zhǔn)、實1、全面 項目不遺漏2、準(zhǔn)確 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 3、真實 數(shù)據(jù)真實 健康管理的基礎(chǔ) 做好服務(wù)的第一步,一、體檢與管理,.,健康體檢 健康評估 健康指導(dǎo) （信息采集） （發(fā)現(xiàn)風(fēng)險） （告知、警示、干預(yù)） 預(yù)防疾病損傷 促進(jìn)健康,一、體檢與管理,體檢管理,降低老年人健康風(fēng)險 維護(hù)老年人生活自理能力 延緩疾病發(fā)生發(fā)展 降低失能率 傷殘率 死亡率

15、提高生活質(zhì)量,.,健康管理工作質(zhì)量 第一步 認(rèn)真做好健康體檢 采集全面準(zhǔn)確健康數(shù)據(jù)第二步 綜合評估第三步 個性化指導(dǎo) 以老年人為中心，綜合、連續(xù)、系統(tǒng)的健康管理服務(wù),.,二、體檢內(nèi)容,.,二、體檢內(nèi)容-不帶*的均為必做項目，帶*的有10項必做：,1.老年人健康狀態(tài)自我評估* 2.老年人生活自理能力自我評估*（附評估表和總得分） 3.血常規(guī)* 4.尿常規(guī)* 5.空腹血糖* 6.血脂*（總膽固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白膽固醇、 血清高密度脂蛋白膽固醇） 7.肝功能*（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素） 8.腎功能*（血清肌酐、血尿素） 9.心電圖* 10.腹部B超（肝膽脾胰4臟器）,.

16、,三、體檢表填寫相關(guān)提示,1.一般狀況 血壓測量：雙側(cè)！ 老年人生活自理能力自我評估：有評估表及總得分 2. 生活方式 吸煙、飲酒情況：已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況（多問一句?。?3. 查體 足背動脈搏動：糖尿病患者必填！,.,三、體檢表填寫相關(guān)提示,4.輔助檢查 空腹血糖！ 腎功2項、肝功3項、血脂4項 腹部B超4個臟器 5.現(xiàn)存主要健康問題 高血壓、糖尿病勿漏填！ 6.主要用藥情況 藥物名稱寫化學(xué)名及商品名（2個都要填?。?用法、用量、依從性參考醫(yī)囑,.,三、體檢表填寫相關(guān)提示,7.健康評價：包括疾病及體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果 新發(fā)疾?。簭纳洗谓n或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的 疾病。注意與“

17、現(xiàn)存主要健康問題”及“既往史”描述一致； 原有疾病控制不好：如血壓/血糖控制不滿意、出現(xiàn)新的并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥加重，注意與同期隨訪表相關(guān)內(nèi)容一致； 體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果：體格檢查、輔助檢查（有臨床意義） 生活方式：鍛煉、飲食等 生活自理能力：輕度、中度依賴或不能自理 情感篩查異常：選做項目 異常結(jié)果需告知本人，必要時與臨床醫(yī)生溝通,.,三、體檢表填寫相關(guān)提示,8.健康指導(dǎo) 既往在管的高血壓、糖尿病患者繼續(xù)納入管理； 新發(fā)現(xiàn)明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者需納入慢性病患者管理； 體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓、血糖偏高，未明確診斷者，應(yīng)建議復(fù)查； 體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)

18、診,.,三、體檢表填寫相關(guān)提示,9.危險因控制：主要針對不良生活方式、超重肥胖等提出控制建議 BMI24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”其“目標(biāo)值”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，不是X公斤； 吸煙者需指導(dǎo)“戒煙”； 不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒”； 以葷食為主，或嗜鹽、嗜糖、嗜油者，應(yīng)指導(dǎo)“飲食”； 不能每天鍛煉者（特殊情況除外），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉” 預(yù)防接種視具體情況而定； 腹型肥胖應(yīng)在“其它”項內(nèi)指導(dǎo)“減腰圍”,預(yù)約下次管理服務(wù)時間,.,三、體檢表填寫相關(guān)提示,9.危險因素控制-超重與肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn),.,健康管理案例一女 66歲 發(fā)現(xiàn)問題 體重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰圍 90cm 血壓 150 / 90 mmHg 體格檢查 (-)