全身炎癥反應(yīng)綜合征#薈萃材料

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征，1，專業(yè)內(nèi)容，3，預(yù)防和治療原則，2，多器官功能障礙，1，全身炎癥反應(yīng)綜合征，摘要，4，摘要，2，專業(yè)內(nèi)容，3，專業(yè)內(nèi)容，1，定義，全身炎癥反應(yīng)綜合征，4，4。全身炎癥反應(yīng)綜合征，5，專業(yè)內(nèi)容，ACCP/SCCM(美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì))于1991年公布的全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征。2，診斷標(biāo)準(zhǔn)，全身炎癥反應(yīng)綜合征，表1SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，6，專業(yè)內(nèi)容，年齡，體溫，c，心率/分鐘， 呼吸/白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類5天38或190 60 35或30% 38或190 60 20或25% 12月38.5或160

2、 45 15或20% 12歲39或140 40 15或15% 25歲39或130 35 15或15% 512歲38.7或120 30 12或10% 122或100 25 12 第二屆世界兒科危重病會(huì)議，2，診斷標(biāo)準(zhǔn)，全身炎癥反應(yīng)綜合征，表2兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，7，專業(yè)內(nèi)容，持續(xù)高代謝：耗氧量，通氣增加，高血糖癥，蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡和高乳酸血癥高動(dòng)態(tài)循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周血管阻力。 過度炎癥反應(yīng)：除了全身炎癥的典型癥狀外，還包括各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的失控釋放。器官灌注不足：低氧血癥和急性精神變化，如興奮、易怒或嗜睡、少尿和高乳酸血癥；全身炎癥反應(yīng)綜合征分期：可分為三

3、個(gè)階段。(1)首次發(fā)病后，機(jī)體出現(xiàn)病理生理變化，可導(dǎo)致早期急性呼吸窘迫綜合征和早期多器官功能障礙綜合征。(2)第二次打擊后，出現(xiàn)明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，病死率增加。(3)第三次打擊后，組織灌注不足，代謝反應(yīng)高，胃腸屏障功能障礙，感染嚴(yán)重，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，死亡率明顯增加。3，主要臨床特征和階段，全身炎癥反應(yīng)綜合征，8，專業(yè)內(nèi)容，1)約70%的全身炎癥反應(yīng)綜合征是由感染引起的，而由大腸桿菌和綠膿桿菌引起的敗血癥繼發(fā)于急性腹膜炎和廣泛燒傷是臨床上常見的。肺部感染也是一個(gè)常見的原因，主要是在老年人。2)具有嚴(yán)重非感染性因素的組織損傷，如多發(fā)

4、性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克，患者有典型的全身感染癥狀，但血液中檢測(cè)不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由損傷的直接損傷和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)所致。重癥胰腺炎也是全身炎癥反應(yīng)綜合征的一個(gè)重要原因。4，病因，全身炎癥反應(yīng)綜合征，9，專業(yè)內(nèi)容，5，初始階段，全身炎癥反應(yīng)綜合征，10，專業(yè)內(nèi)容，1)內(nèi)毒素，即脂多糖(LPS)的綜合激活。脂多糖進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物通過與CD14結(jié)合作用于TLR4受體，CD14是單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面上的高親和力受體，其導(dǎo)致靶細(xì)胞活化并釋放一系列炎癥介質(zhì)。全身炎癥反應(yīng)綜合征，圖2由內(nèi)毒素引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，11，專業(yè)含

5、量，全身炎癥反應(yīng)綜合征，圖3由3LPS引起的炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制，1)內(nèi)毒素的整體激活，12，專業(yè)含量，2)器官血流量減少和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎和燒傷降低了重要器官的微循環(huán)血流灌注，導(dǎo)致缺血和缺氧。復(fù)蘇后患者出現(xiàn)缺血再灌注損傷。缺血-再灌注導(dǎo)致大量氧自由基和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，微血管中中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間粘附的增加，以及廣泛的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。，全身炎癥反應(yīng)綜合征，13，專業(yè)內(nèi)容，3)腸屏障功能受損和腸道細(xì)菌移位一些全身炎癥反應(yīng)綜合征患者沒有明顯的感染病灶，但在其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌。為什么？可能的原因是由于各種原因?qū)е履c粘膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，從

6、而大量細(xì)菌和內(nèi)毒素被吸收到血液中并通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟。此外，危重患者單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能往往明顯下降，即肝臟枯否細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的過濾和滅活能力下降，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而激活各處效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生和發(fā)展。全身性炎癥反應(yīng)綜合征，圖4腸屏障功能受損和腸道細(xì)菌移位，14，專業(yè)內(nèi)容，1炎癥細(xì)胞活化2炎癥介質(zhì)溢流(1)細(xì)胞因子溢流(2)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)溢流(3)粘附分子表達(dá)增加(4)氧自由基和一氧化氮(5)血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化，6。發(fā)病機(jī)制、全身性炎癥反應(yīng)綜合征，一旦受到刺激，它們會(huì)發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子，并伴有細(xì)胞表面形態(tài)和粘附分子表

7、達(dá)的脫顆粒變化。這個(gè)過程被稱為炎癥細(xì)胞的激活。全身炎癥反應(yīng)綜合征，16，專業(yè)內(nèi)容，2炎癥介質(zhì)將在炎癥細(xì)胞被激活后釋放。炎癥過程中細(xì)胞釋放或體液產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，參與或引起炎癥反應(yīng)，稱為炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)的特征：來自細(xì)胞和血漿；通過受體介導(dǎo)起作用；它能使靶細(xì)胞產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥介質(zhì)；培養(yǎng)基可以作用于一個(gè)或多個(gè)靶細(xì)胞；具有潛在的破壞能力。全身炎癥反應(yīng)綜合征，17，專業(yè)內(nèi)容，2炎癥介質(zhì)的分類：炎癥介質(zhì)根據(jù)來源可分為細(xì)胞源性和血漿源性，而細(xì)胞源性介質(zhì)可分為細(xì)胞因子、脂質(zhì)炎癥介質(zhì)、粘附分子和自由基。全身炎癥反應(yīng)綜合征，表2炎癥介質(zhì)分類，18，專業(yè)內(nèi)容，2炎癥介質(zhì)溢出(1)細(xì)胞因子溢出：細(xì)胞因子是由各種細(xì)胞分泌

8、的小分子多肽的總稱，可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，調(diào)節(jié)免疫功能，參與炎癥和傷口愈合。細(xì)胞因子的特征：細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)；主要由免疫細(xì)胞分泌；通過高親和力受體作用于靶細(xì)胞。細(xì)胞因子分類：根據(jù)其功能，細(xì)胞因子分為腫瘤壞死因子、血小板活化因子(PAF)、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子家族和趨化因子。目前，對(duì)腫瘤壞死因子的研究最為透徹。全身炎癥反應(yīng)綜合征，19，專業(yè)目錄，腫瘤壞死因子的發(fā)現(xiàn)：布朗斯在細(xì)菌感染后發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死(1900)；柯里用細(xì)菌提取物治療腫瘤；從細(xì)菌提取物中剪切分離與腫瘤壞死相關(guān)的脂多糖(1944)；阿爾吉爾發(fā)現(xiàn)脂多糖通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的低血壓和缺氧引起腫瘤出血性壞死；OMall

9、ey發(fā)現(xiàn)脂多糖的作用是由血清陰性因子介導(dǎo)的。1985年被命名為腫瘤壞死因子。全身炎癥反應(yīng)綜合征，20，專業(yè)內(nèi)容，腫瘤壞死因子-是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)中最重要的炎癥介質(zhì)，也是最重要的多肽細(xì)胞因子，具有廣泛的生物活性，能激活多種炎癥細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素，在器官損傷中起關(guān)鍵作用。其細(xì)胞來源非常廣泛，包括各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等。全身炎癥反應(yīng)綜合征，圖5NF-參與組織細(xì)胞損傷，21，專業(yè)內(nèi)容，腫瘤壞死因子-功能：?jiǎn)?dòng)瀑布炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；參與組織細(xì)胞損傷；參與創(chuàng)傷后高代謝；激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。作用機(jī)制：刺激或誘導(dǎo)各種細(xì)胞因子的釋

10、放；促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)；激活白細(xì)胞和血小板產(chǎn)生PAF、LTB4、血栓素A2等。d .激活內(nèi)皮細(xì)胞以增加白細(xì)胞粘附因子；促進(jìn)下丘腦前列腺素E2的合成。f .誘導(dǎo)血管舒張因子增加，擴(kuò)張血管，增加通透性，引起組織水腫。血小板活化因子(PAF)是一種高活性的炎癥介質(zhì)，其功能如下：1 .增強(qiáng)組織滲透性的能力比組胺高10，000倍；2.血小板可以聚集；3.它能引起炎癥細(xì)胞的聚集和炎癥介質(zhì)的釋放；4.它是導(dǎo)致休克的關(guān)鍵物質(zhì)；5.它能損傷胃腸粘膜，是一種促進(jìn)潰瘍作用強(qiáng)的介質(zhì)；6.它會(huì)導(dǎo)致血壓下降和循環(huán)衰竭。全身炎癥反應(yīng)綜合征，23，專業(yè)內(nèi)容，b .其他細(xì)胞因子，全身炎癥反應(yīng)綜合征，表3其他細(xì)胞因子，24，專業(yè)內(nèi)

11、容，當(dāng)組織細(xì)胞受損時(shí)，膜磷脂降解，花生四烯酸代謝物增加，其中前列腺素E2和前列腺素I2可擴(kuò)張血管并增加血管壁的滲透性，但可抑制巨噬細(xì)胞的功能。因此，血栓素A2可以促進(jìn)血小板聚集和血管收縮。2炎癥介質(zhì)泛濫(2)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)泛濫：全身炎癥反應(yīng)綜合征，圖6脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和功能，25，專業(yè)含量，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最具炎癥性的細(xì)胞，最先到達(dá)損傷部位。中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量粘附分子，包括整合素、選擇素和免疫球蛋白。粘附分子主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘附反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞聚集、血栓形成、血管阻塞、內(nèi)皮損傷和缺血加重。2炎癥介質(zhì)泛濫(3)粘附分子表達(dá)增加：全身炎癥反應(yīng)綜合征，圖7中性粒

12、細(xì)胞粘附引起的器官損傷機(jī)制，26。專業(yè)含量，氧自由基可以攻擊細(xì)胞的所有組成部分，從而破壞質(zhì)膜和鈍化許多酶。除了細(xì)胞毒性，自由基還可以作為信使分子參與各種細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。2炎癥介質(zhì)泛濫(4)氧自由基和一氧化氮：全身炎癥反應(yīng)綜合征，圖8活性氧的產(chǎn)生，27。專業(yè)內(nèi)容，組織損傷可激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5a、C3a和C5a，它們可作為趨化因子吸引中性粒細(xì)胞至炎癥部位并促進(jìn)其呼吸爆發(fā)，從而釋放氧自由基和溶酶體酶等。它還刺激嗜堿性細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。炎癥介質(zhì)的增殖(5)血漿衍生的炎癥介質(zhì)的激活：組胺是一種強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，它與C3a、C5a和激肽一起擴(kuò)張血管，增加血管的滲透性并引起血管損傷。

13、當(dāng)組織受損時(shí)，體內(nèi)外凝血途徑均被激活，產(chǎn)生大量凝血酶，使凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)不斷擴(kuò)大，形成血栓，引起器官微循環(huán)障礙。全身炎癥反應(yīng)綜合征，圖9補(bǔ)體的激活和功能，28，專業(yè)內(nèi)容，上述炎癥介質(zhì)的增殖在全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。當(dāng)炎癥介質(zhì)的釋放增加時(shí)，身體的抗炎反應(yīng)也會(huì)增加。炎性細(xì)胞既能產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，又能產(chǎn)生抗炎因子，二者在不同環(huán)節(jié)相互作用，相互拮抗。適當(dāng)?shù)目寡捉橘|(zhì)有助于控制炎癥和恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)的過度釋放導(dǎo)致免疫功能下降和對(duì)感染的易感性，即CARS。體內(nèi)炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)是對(duì)立統(tǒng)一的，保持兩者之間的平衡可以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。如果炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，將顯示全身炎癥

14、反應(yīng)綜合征；當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，出現(xiàn)CARS。全身炎癥反應(yīng)綜合征和全身炎癥反應(yīng)綜合征都反映炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。，全身炎癥反應(yīng)綜合征，表4體內(nèi)主要抗炎介質(zhì)，29，專業(yè)內(nèi)容，3，預(yù)防和治療原則，2，多器官功能障礙，1，全身炎癥反應(yīng)綜合征，概述，4，概述，30，專業(yè)內(nèi)容，多器官功能障礙綜合征，31，專業(yè)內(nèi)容，1，定義， Tilney(1973)Sequential System Failure Eiseman(1976)Multiple Organic Failure(MOF)Border(1976)Multiple System Organic Failure(MSOF)D

15、emling(1988)Multiple System Organic Failure after survey ACCP/SCCM(1991)MOF MODS在第二次世界大戰(zhàn)和1960年代的朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，接受外傷和失血性休克等重大手術(shù)的病人的原始健全器官在手術(shù)后相繼衰竭，導(dǎo)致高死亡率。 這種新的臨床綜合征引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，被稱為“序貫性器官衰竭”、“多器官衰竭”和“多系統(tǒng)器官衰竭”。然而，“多器官衰竭”一詞過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭的終點(diǎn)，沒有反映衰竭前的狀態(tài)。1991年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合召開會(huì)議，將“多器官衰竭”一詞改為“多器官功能障礙綜合征(MODS)”。在第

16、四屆國(guó)際休克會(huì)議上，對(duì)多器官功能障礙綜合征和全身炎癥反應(yīng)綜合征之間的關(guān)系進(jìn)行了辯論。一些學(xué)者認(rèn)為多器官功能障礙綜合征=全身炎癥反應(yīng)綜合征，而另一些學(xué)者認(rèn)為多器官功能障礙綜合征比全身炎癥反應(yīng)綜合征更嚴(yán)重。全身炎癥反應(yīng)綜合征是一個(gè)過程，多器官功能障礙綜合征是其結(jié)果，多器官功能障礙綜合征發(fā)生的本質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)綜合征。2，了解多器官功能障礙綜合征的過程，33，專業(yè)內(nèi)容，3，多器官功能障礙綜合征的分類，多器官功能障礙綜合征與其他器官衰竭的區(qū)別：多器官功能障礙綜合征患者發(fā)病前器官功能良好；衰竭的器官通常不會(huì)被主要因素直接損壞；從最初發(fā)作到遠(yuǎn)處器官功能障礙之間有幾天的間隔；多器官功能障礙綜合征發(fā)展迅速，死

17、亡率高。直到最后階段，多器官功能障礙綜合征可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)。單相快速發(fā)作，也稱為一次性發(fā)作，通常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生。例如，患者在休克復(fù)蘇后12-36小時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)呼吸衰竭，然后發(fā)生其他器官系統(tǒng)功能障礙和衰竭，患者在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)或死亡。雙相延遲型也稱為二次打擊型。部分患者因創(chuàng)傷、休克、失血等損傷因素出現(xiàn)第一個(gè)器官衰竭高峰，治療后12天內(nèi)緩解，但35天后病情急劇惡化，出現(xiàn)第二個(gè)器官衰竭高峰，可能是由于機(jī)體反應(yīng)異常。多器官功能障礙綜合征，圖10多器官功能障礙綜合征的分類，34，專業(yè)內(nèi)容，4，機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙，圖11多器官功能障礙綜合征發(fā)生時(shí)全身器官衰竭的發(fā)生率，表5，553多器官功能障礙綜合征病例，衰竭器官數(shù)與死亡率的關(guān)系，多器官功能障礙綜合征期間肺功能障礙的發(fā)生率最高，其次是肝臟，多器官功能障礙綜合征中衰竭器官越多，死亡率越高。多器官功能障礙綜合征，35，專業(yè)內(nèi)容，4，機(jī)體主要器官的功能和代謝紊亂，1)肺功能不全，體征：ARDS伴進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO250mmHg或需要吸入50%以上的氧氣以維持在Pa