異位妊娠疾病查房ppt課件

1、異位妊娠,1,.,掌握目標(biāo),1、掌握異位妊娠的概念和護(hù)理診斷 2、熟悉異位妊娠的病因病理、輔助檢查 3、掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施,2,.,病例分析,患者楊某，女，28歲，1-0-2-1，因“停經(jīng)47天，陰道流血18天”，下腹痛3天，于2017-09-28入院，入院時(shí)T37.2 P89次/分 R20次/分BP105/65 mmHg SPO2 98%?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期約26天，經(jīng)期7天，量中，色紅，否認(rèn)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)：2017年8月11日，行經(jīng)如常?；颊攥F(xiàn)停經(jīng)47天，18天前無(wú)明顯誘因下于家中出現(xiàn)陰道流血，量少于平素經(jīng)量色暗紅淋漓未凈至今否認(rèn)肉樣組織落出。3天前誘因下出現(xiàn)下腹痛，始

2、較劇，后漸緩解，無(wú)頭暈胸悶，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肛門(mén)墜脹等不適。為進(jìn)一步診治擬“異位妊娠？“收住入院 ?？茩z查：婦科檢查：外陰已婚式，陰道暢，內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血跡，宮頸光滑，口閉，質(zhì)中，無(wú)舉痛，子宮前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)可，輕壓痛，右附件區(qū)未及明顯包塊及壓痛。與先兆流產(chǎn)，黃體破裂，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別。,3,.,輔助檢查：B超顯示:左附件混合回聲占位（32*26*24mm），盆腔少量積液(最大前后徑18mm)。查血prog HCG 孕酮18.7nmol/L 人絨毛促性腺激素8936mIu/ml ，完善相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥，積極術(shù)前檢查。 9-29在全麻下行腹腔鏡下左側(cè)“輸卵管切除術(shù)+粘連分解術(shù)”手術(shù)經(jīng)

3、過(guò)順利生命體征平穩(wěn)術(shù)后安返病房，BP115/72mmHG P72次/分R19次/分 SPO2 95%現(xiàn)一般情況好，給予補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療。 10-4患者精神可，體溫正常無(wú)明顯腹痛、腹脹、無(wú)胸悶、心悸等不適無(wú)陰道流血生命體征平穩(wěn)。 10-03復(fù)查Prog HCG孕酮3.6nmol/L人絨毛膜促性腺激素833.8mIu/ml血常規(guī)+CRP血生化未見(jiàn)明顯異常，患者恢復(fù)可，HCG較明顯下降，今予拆線出院。,4,.,病因,任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠 1、慢性輸卵管炎（是輸卵管妊娠常見(jiàn)的因素） ：粘連、變窄、扭曲 2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常 3、受精卵游走 4、其他: 內(nèi)分

4、泌失調(diào).神經(jīng)精神機(jī)能紊亂 輸卵管手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、 放置節(jié)育器都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性,5,.,病理,輸卵管妊娠的特點(diǎn) 官腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常有以下結(jié)局: 輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠，常發(fā)生在妊娠8-12周。 輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠，常發(fā)生在妊娠6周左右。 陳舊性宮外孕： 未及時(shí)治療，血腫機(jī)化變硬 繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎進(jìn)入腹腔，存活。,6,.,異位妊娠是指：正常妊娠時(shí)受精卵著床于子宮腔。凡受精卵在子宮腔以外著床者稱異位妊娠，習(xí)慣性稱宮外孕。 異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠,卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，

5、宮頸妊娠。最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠，約占發(fā)病類型的95%。異位妊娠一旦破裂，常引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，是一種常見(jiàn)的婦科急癥。發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。,7,.,8,.,癥狀,1 停經(jīng) 常有6-8周的停經(jīng)史，輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)史較長(zhǎng)為3-4個(gè)月。但約20%的孕婦 主訴無(wú)停經(jīng)史，將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為是月經(jīng)來(lái)潮。,2 腹痛 是輸卵管妊娠的主要癥狀，占95%，早期可有下腹一側(cè)隱痛或酸脹感;痙攣性 下腹痛，極其強(qiáng)烈，這是輸卵管痙攣性收縮所引起，片刻可自行緩解;下腹劇痛，如撕裂樣， 伴大便感，這是輸卵管妊娠破裂出血所引起。,3 陰道流血；胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色暗紅，量少，一

6、般不超過(guò)月經(jīng)量 。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。,4暈厥與休克 ； 由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。,5 腹部包塊；當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較長(zhǎng)者，血液凝固與周?chē)?組織或器官可發(fā)生粘連形成包塊，若包塊較大或位置較高，可于腹部觸及。,9,.,體征,（1）一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌。大量出血時(shí)，患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時(shí)體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫略升高，但不超過(guò)38。 （2）腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳

7、痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。 （3）盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液，來(lái)自宮腔。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛。宮頸舉痛或搖擺痛明顯，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一，是因加重對(duì)腹膜的刺激。子宮稍大而軟。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較久時(shí)，腫塊機(jī)化變硬，邊界亦漸清楚。輸卵

8、管間質(zhì)部妊娠時(shí)，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對(duì)稱，一側(cè)角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂極相似。,10,.,診斷,2.輔助檢查： （1）妊娠試驗(yàn) 尿HCG測(cè)定方法簡(jiǎn)單、快速適用于急診患者，但靈敏度不高；血-HCG測(cè)定靈敏度高、快速，異位妊娠陽(yáng)性率一般可達(dá)80%-100%，是早期診斷異位妊娠的重要方法，但陰性者不能完全排除異位妊娠。 （2）B超檢查 陰道B超檢查較腹部B超檢查準(zhǔn)確率高。宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物，宮旁可見(jiàn)輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，若包塊內(nèi)見(jiàn)有囊胚或胎心搏動(dòng)則可確診。,11,.,（3）陰道后穹隆穿刺 適用于疑 有腹腔內(nèi)出血的孕婦，是一種簡(jiǎn)單而可靠的診斷方法。子宮直腸陷凹是腹腔內(nèi)血液最易

9、積聚的地方，就算是出血量并不多，也是可以經(jīng)后穹窿穿刺吸出的。診斷時(shí)，用長(zhǎng)針（18號(hào)）自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，如果抽出來(lái)的血沒(méi)有凝固且是暗紅色的，則為陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明有腹腔內(nèi)有積血存在。若為陳舊性宮外孕，可能抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，靜置后可凝結(jié)。若未能抽出血液，可能是內(nèi)無(wú)出血、出血量少、血腫位置較高或直腸子宮凹陷有粘連，不能排除輸卵管妊娠的存在。 （4）腹腔鏡檢查 適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期確診和治療，直視下可見(jiàn)一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無(wú)出血或少量血量。注意大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。 （5）子宮內(nèi)膜病理檢查 僅適用于

10、陰道流血較多的孕婦，旨在排除宮內(nèi)無(wú)妊娠流產(chǎn)。將宮腔刮出物送病理檢查，若僅見(jiàn)蛻膜而不見(jiàn)絨毛，有助于異位妊娠的診斷。,12,.,手術(shù)治療,手術(shù)方式： 輸卵管切除術(shù) ；一般行全輸卵管切除術(shù)適用于內(nèi)出血較多、并發(fā)休克 保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者 傘部妊娠-輸卵管擠壓 壺腹部妊娠-切開(kāi)取胚胎+縫合 峽部妊娠-病變節(jié)段切除+端端縫合 手術(shù)途徑： 開(kāi)腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù),13,.,非手術(shù)治療,中醫(yī)治療：治則是活血化瘀，止血消癥既可保留患側(cè)輸卵管，又可治療局部炎癥和粘連，促進(jìn)輸卵管功能的恢復(fù)。,化學(xué)藥物治療： 早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者 適應(yīng)癥： 包塊直徑3cm 未破

11、裂或流產(chǎn) 無(wú)明顯內(nèi)出血 血-HCG2000u/l 給藥方式：口服或靜脈 常用藥物： 甲氨喋呤（MTX） 米非司酮（RU486）,14,.,針對(duì)該病例應(yīng)提哪些護(hù)理問(wèn)題？,1 疼痛；與輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂有關(guān), 協(xié)助患者采取舒適臥位，安慰病人，緩解其焦慮和恐懼感，向患者解釋引起疼痛的 誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者掌握放松緊張情緒的技巧。 嚴(yán)密觀察患者生命體征，面色及惡心嘔吐情況，檢查陰道出血情況 室內(nèi)光線柔和，打開(kāi)電視機(jī)，分散病人注意力等. 操作時(shí)動(dòng)作輕柔,1護(hù)理目標(biāo)；患者主訴疼痛有所緩解,15,.,2 體液不足 與異位妊娠導(dǎo)致腹腔出血有關(guān),立即建立靜脈通路，進(jìn)行補(bǔ)液的同時(shí)，進(jìn)行交叉配血，做好輸血的準(zhǔn)備工作

12、 完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧,2護(hù)理目標(biāo) 患者生命體征平穩(wěn)，各種指標(biāo)恢復(fù)正常,16,.,3有感染的危險(xiǎn) 與失血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān),保持會(huì)陰部清潔干燥，留置導(dǎo)尿時(shí)，每天進(jìn)行會(huì)陰擦洗，勤換內(nèi)褲 遵醫(yī)囑使用抗生素 保持傷口敷料清潔干燥，保持床單位整潔衛(wèi)生 保持病房整潔，通風(fēng) 盡早夾閉尿管，進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，保證拔除尿管后小便自解順利,3護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間無(wú)感染,17,.,4 焦慮 與疾病突發(fā)對(duì)生命的威脅及擔(dān)心手術(shù)治療對(duì)今后生育的影響,提供安全感和舒適的環(huán)境，如向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生，護(hù)士，住院環(huán)境等減少患者感官刺激，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)操作熟練，態(tài)度溫和，建立良好的護(hù)

13、患關(guān)系，減輕患者緊張的情緒. 主動(dòng)了解和觀察患者的各種需要，及時(shí)給予幫助，滿足其需要,引導(dǎo)患者說(shuō)出其焦慮的心理感受，分析其原因并評(píng)估其焦慮程度 向患者詳細(xì)解說(shuō)疾病產(chǎn)生的原因及手術(shù)方式，和術(shù)后療效，消除患者疑問(wèn)，幫助 患者正視現(xiàn)實(shí)，以積極的心態(tài)投入術(shù)后康復(fù),4 護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮恐懼有所緩解，心情改善,18,.,5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床有關(guān),鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早活動(dòng)，勤翻身。,5護(hù)理目標(biāo) 患者皮膚完好無(wú)破損,19,.,6 潛在并發(fā)癥 出血性休克,觀察敷料，減少操作損傷 嚴(yán)格控制輸液速度與量,6 護(hù)理目標(biāo) 患者無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，病情恢復(fù)良好,20,.,健康宣教,建議多攝取高蛋白、高纖維素食物，瘦肉、蛋類和新鮮的水果、蔬菜等，以盡快恢復(fù)身體機(jī)能。 注意個(gè)人衛(wèi)生：傷口拆線1周后可洗淋浴