哮喘宣教ppt課件

1、哮喘病人能和正常人一樣的呼吸嗎？,病史簡(jiǎn)介（第一次就診）,XXX，男，8歲 就診時(shí)間：2010年5月。,反復(fù)咳嗽和喘息病史7年，加重2年，近3個(gè)月運(yùn)動(dòng)明顯受限。,常年都有反復(fù)打噴嚏、流鼻涕、鼻癢眼癢、鼻塞等癥狀, 嚴(yán)重影響到學(xué)習(xí)生活。,平時(shí)經(jīng)常住院給予抗生素、激素靜脈點(diǎn)滴。出院后未給予帶藥接受哮喘的規(guī)范化治療。每年發(fā)作3-4次。,有濕疹病史。 父親患有“過敏性鼻炎”史，母親有慢性咳嗽病史。,體格檢查,身高125cm，體重30Kg。 PEF 80L/min占預(yù)計(jì)值的33%，霧化后150L/min 預(yù)計(jì)值240L /min 神清，稍氣促，能平臥，黑眼圈，鼻粘膜蒼白腫脹，鼻腔有少許無色透明狀分泌物，

2、胸廓無畸形， 兩肺可聞及哮鳴音（+）。 其他體檢未見明確異常。,輔助檢查,血嗜酸性細(xì)胞：8.5% 血嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)：1.45109 /L （參考值0.10.3 109 /L ） 血總IgE：1250 u/ml （參考值0100 u/ml） CRP 1mg/L 胸片：兩肺紋理增粗 皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn): 塵螨各 (+) 肺功能：FEV1 0.83L 為預(yù)計(jì)值的58。（預(yù)計(jì)值1.44L） PEF 124.1 L /min 為預(yù)計(jì)值的53（預(yù)計(jì)值234.2L /min ） 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)， PEF改善率34。,問題1,該患兒的診斷?,復(fù)合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患兒咳喘反復(fù)發(fā)作7年 兩肺滿布哮鳴音 支氣

3、管擴(kuò)張劑治療有效（肺功能舒張?jiān)囼?yàn)陽性） 過去有過敏性鼻炎、濕疹病史 父親有過敏性鼻炎史 排除其他疾病引起的喘息,癥狀,夜間癥狀,重度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),間歇,每天有癥狀 急性加重頻繁,每天有癥狀 急性加重時(shí)影響 活動(dòng)和睡眠, 1次/周 但1次/天 急性加重時(shí)影響 活動(dòng)和睡眠,1次周 急性加重輕微,頻繁, 1次周, 2 次月,2次月,60% 預(yù)計(jì)值 變異率 30%,6080% 預(yù)計(jì)值 變異率 30%,80% 預(yù)計(jì)值 變異率 20 - 30%,80% 預(yù)計(jì)值 變異率 20%,嚴(yán)重程度分級(jí)：分級(jí)中以最重一項(xiàng)為準(zhǔn),FEV1或PEF,GINA Revised2006 www.ginasthma.o

4、rg,間歇性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 4天/周或病程4周,持續(xù)性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 4天/周和病程4周,輕度 睡眠正常 日常活動(dòng)、體育和娛樂正常 工作、學(xué)習(xí)正常 無令人煩惱的癥狀,中-重度 存在下列一項(xiàng)或多項(xiàng)： 不能正常睡眠 日?；顒?dòng)、體育鍛煉、娛樂等 受影響，不能正常工作或?qū)W習(xí) 有令人煩惱的癥狀,過敏性鼻炎分類（WHO-ARIA 2008 update）,該患兒的診斷是什么？,1.支氣管哮喘 -重度持續(xù) 2.過敏性鼻結(jié)膜炎 -持續(xù)性、中重度,問題2,根據(jù)患兒目前哮喘的嚴(yán)重程度，考慮首選何種控制治療方案？ a. 中劑量吸入激素（ICS）+ 白三烯調(diào)節(jié)劑 b. 低劑量ICS長(zhǎng)效2受體激動(dòng)（LABA） c.

5、 低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑 d. 中劑量ICSLABA 白三烯調(diào)節(jié)劑 e.高劑量ICS+LABA+ 白三烯調(diào)節(jié)劑,1,3,5,2,4,對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，若癥狀嚴(yán)重，提示哮喘未控制， 初始治療應(yīng)從第3級(jí)開始，即首選低劑量ICSLABA,治療級(jí)別,GINA Revised2006 ,醫(yī)囑：,1.避免或減少接觸過敏原：防螨措施 2.普米克令舒1ml+愛全樂1ml+萬托林0.5ml +生理鹽水1.5ml 霧化吸入 。 3.舒利迭：（50/250g），一次一吸，BID 4.順爾寧 5mg 口服每晚1次 5.愛賽平 1噴 噴鼻 bid 6.輔舒良鼻噴霧劑：1噴

6、次孔，qd 7.建立哮喘檔案 8.教會(huì)患兒及家長(zhǎng)正確使用峰流速儀并記錄哮喘日記； 9.囑每天早晚自測(cè)PEF各2次，記錄最高值。 10.囑一周后復(fù)診。,一周后復(fù)診（第2次就診）,病史： 病情有好轉(zhuǎn)，但爬樓梯時(shí)仍出現(xiàn)胸悶、氣促 、咳嗽；白天仍時(shí)有咳喘癥 狀；夜間有時(shí)因咳嗽而醒來。 打噴嚏、流鼻涕、鼻癢眼癢、鼻塞等癥狀顯著減輕。 查體： PEF仍在150左右，雙肺未聞及哮鳴音。 檢查吸藥方法不正確，予以糾正，繼續(xù)吸入舒利迭+順爾寧 囑1個(gè)月時(shí)復(fù)診,一月后復(fù)診（第3次就診）,病史： 病情有好轉(zhuǎn)，平時(shí)無癥狀，但上體育課時(shí)、及爬樓梯時(shí)仍出現(xiàn)咳嗽； 夜間有時(shí)因咳嗽而醒來；以上發(fā)病時(shí)間均在每周23次。 打噴嚏

7、、流鼻涕、鼻癢眼癢、鼻塞等癥狀消失。 查體： PEF達(dá)到170180左右，雙肺未聞及哮鳴音。,肺功能測(cè)定： FEV1 1.01L ， 為預(yù)計(jì)值的69.6。（預(yù)計(jì)值1.44L） PEF 170 L /min ， 為預(yù)計(jì)值的70。（預(yù)計(jì)值240L /min ） 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)， PEF改善率17。 自測(cè)PEF大部分仍小于預(yù)計(jì)值的80，PEF變異率大部分為1530。 小氣道指標(biāo)較低，在3040%之間,問題3,根據(jù)患兒目前哮喘控制水平， 應(yīng)考慮如何調(diào)整治療方案？,長(zhǎng)期治療方案的選擇與調(diào)整2008年版指南,起始治療： 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案,每1-3個(gè)月審核1次,哮喘控

8、制,部分控制,未控制,維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制 升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制,1,3,5,2,4,治療級(jí)別,GINA Revised2006 ,醫(yī)囑：,1.避免或減少接觸過敏原：防螨措施 2.舒利迭：（50/500g） ，一次一吸，BID。 （必要時(shí)按需吸入萬托林氣霧劑） 3.順爾寧：5mg ，QD 。 4.輔舒良：1噴次孔，QD 5.愛賽平 1噴次孔，QD 。 6.囑每天早晚自測(cè)PEF。 7.一月后復(fù)診。,

9、又一月后復(fù)診 （第4次就診）,病情： 經(jīng)以上治療 ，現(xiàn)白天及夜間癥狀均消失， 鼻塞等癥狀基本消失。 查體：心肺無異常。,肺功能測(cè)定： FEV1 為預(yù)計(jì)值的101。 PEF 230 L/min ，為預(yù)計(jì)值的95。（預(yù)計(jì)值240L /min ） 肺功能顯示肺通氣功能基本正常 PEF改善率4-5。 自測(cè)PEF多數(shù)大于預(yù)計(jì)值的95以上，PEF變異率大部分小于5。,醫(yī)囑：,舒利迭：繼續(xù)原劑量吸入（50/500g），一次一吸，BID。 輔舒良：1噴次孔，QOD 。 順爾寧：5mg ，QD 。 囑每天早晚自測(cè)PEF。 以后每1-3個(gè)月復(fù)診一次。 待肺功能恢復(fù)正常鞏固3個(gè)月就可以降階梯治療,5月后再?gòu)?fù)診,病情

10、穩(wěn)定，無癥狀，夜間睡眠好，無胸悶憋醒，不需使用萬托林，活動(dòng)正常。 查體：雙肺呼吸音清晰，未聞及哮鳴音。,肺功能測(cè)定： 肺通氣功能正常 自測(cè)PEF大于預(yù)計(jì)值的100，PEF變異率小于5。,問題4,此時(shí)是否考慮調(diào)整該患兒的哮喘治療方案？,達(dá)到哮喘控制并維持控制至少3個(gè)月，可考慮降級(jí)治療， 以確定最低級(jí)別的治療方案和維持哮喘控制的最小有效 治療劑量。,問題5,此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整該患兒的哮喘治療方案？,a.改為單用ICS，停用LABA 。 b.ICS劑量減半原劑量LABA，每日2次治療。 c.改為低劑量ICSLABA每日1次治療。 d.改為低劑量ICSLABA每日1次和每日2次隔天治療，即2天用3次。 e

11、.每次按原劑量，但減為每日一次。,對(duì)于單用中高劑量ICS的患者，嘗試在3個(gè)月期間劑量減少50。 對(duì)于單用低劑量ICS的患者，可轉(zhuǎn)為每日1次給藥。 對(duì)于聯(lián)合使用ICS和LABA的患者： 首選方法是，先減少ICS劑量約50，并繼續(xù)使用LABA ； 如果哮喘控制繼續(xù)得以維持，嘗試進(jìn)一步減少ICS劑量直至達(dá)到低劑量， 此時(shí)再停用LABA； 或?qū)⒙?lián)合治療的劑量減少到每日一次給藥。 對(duì)于使用最低劑量控制藥物能維持哮喘控制的患者，如一年內(nèi)沒有癥狀 反復(fù)發(fā)生，則可以停用控制藥物。,GINA2006對(duì)降級(jí)治療的推薦如下：,醫(yī)囑,舒利迭： 50/250g 一次一吸，qd（早上）。 50/500g 一次一吸，qd（

12、晚上）。 輔舒良：1噴次孔， 每3天一次 順爾寧：5mg ，QD 囑每天早晚自測(cè)PEF。 減量后一個(gè)月復(fù)診，仍正?？梢栽龠^2個(gè)月復(fù)診，無癥狀，肺功能正常繼續(xù)降階梯治療，如果不正常則恢復(fù)原劑量,定期隨診,再過一年后評(píng)估病情仍處于控制狀態(tài)，何時(shí)停藥？ 每個(gè)人的病情不同，療程也是不同的,2006 GINA,以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制” 為目標(biāo)的哮喘治療,總結(jié),像哮喘這種慢性疾病是能夠控制的，控制需要教育管理病人才能達(dá)到。 在哮喘管理中教育患兒/家庭并與其建立規(guī)律關(guān)系意義重大，直接關(guān)系到治療成敗。 當(dāng)哮喘患兒同時(shí)合并過敏性鼻炎時(shí)，上下氣道同治能使哮喘的到更好的控制。 正確應(yīng)用ICS+LABA+抗白三烯

13、的藥物聯(lián)合療法,可使絕大部分哮喘，包括難治性哮喘達(dá)到臨床控制。 控制不好一般都是有原因的：診斷、初始劑量、合并癥、裝置使用的正確與否、過敏原的避免，特異性免疫治療,4,1,2,3,哮喘控制不好的病例,患兒7歲，反復(fù)咳喘2年余，加重1個(gè)月因治療效果不佳于2012年10月22日第一次來診，有早產(chǎn)史，用過固爾蘇，有濕疹史，否認(rèn)過敏性疾病家族史，當(dāng)時(shí)測(cè)PEF是0，霧化后為130，肺功能顯示混合性通氣功能障礙，以阻塞為主，查CRP1mg/L，給予舒利迭氣霧劑2噴tid，順爾寧5mg口服，每晚1次，治療4個(gè)月時(shí)，PEF可達(dá)190-230，但是復(fù)查肺功能阻塞好轉(zhuǎn)，限制逐漸加重，做肺CT檢查顯示右肺上中葉肺氣

14、腫，三維重建CT顯示右側(cè)支氣管發(fā)育異常。,35,35,診斷錯(cuò)誤：一喘息病人治療 一個(gè)月效果不佳，經(jīng)過發(fā)現(xiàn)檢查氣管內(nèi)占位,36,初始劑量過低,此病人來自廣西，醫(yī)生非常認(rèn)真的給病人制了一套治療方案，但是病人還是經(jīng)常發(fā)作，被朋友介紹來我們煙臺(tái)就診，經(jīng)過檢查沒有別的問題，就是初始劑量過低，調(diào)整劑量后，病人來電話控制的很好，上周已經(jīng)下一個(gè)臺(tái)階了。還有一個(gè)沈陽的病人也是如此。,全組付鼻竇炎,2020/7/14,38,哮喘能和正常人一樣呼吸嗎？,能！一樣的呼吸一樣的空氣,哮喘控制成功的患者,海寧：美國(guó)網(wǎng)球公開賽冠軍、 現(xiàn)世界排名第一的比利時(shí)名將,貝克漢姆：在美國(guó)職業(yè)大聯(lián)盟總決賽中，小貝被拍到使用哮喘吸入器的

15、照片，他的經(jīng)紀(jì)人接受每日郵報(bào)采訪時(shí)證實(shí)，小貝在還是個(gè)小男孩的時(shí)候就得了哮喘，“他從來沒有想過要把這件事情公開，但現(xiàn)在大家知道了，他想證明哮喘患者也可以像常人一樣生活，甚至在足球場(chǎng)上表現(xiàn)出色成為巨星，也給患有該病的人樹立了一個(gè)榜樣。”,2020/7/14,40,2020/7/14,41,這是我們變態(tài)反應(yīng)科團(tuán)隊(duì)的全體人員，2005年1月成立至今，由3人發(fā)展至目前的11人,43,謝 謝 大 家,毓璜頂醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科 聯(lián)系電話：0535669199981235 哮喘熱線電話：400-088-0503 Email:,會(huì)議大家常常會(huì)問的問題,因?yàn)槁圆∪耸切枰芾淼?，沒有專人看，會(huì)換一個(gè)醫(yī)生一個(gè)思路，每個(gè)

16、人的說法不一樣，會(huì)讓病人不知道該聽誰的。 設(shè)立專病門診后制定一個(gè)規(guī)范的流程，大家都要按照這個(gè)流程去做，除了能增加病人的依從性以外，也能大大提高科室的收入。,問題一、為什么要建立 兒童專病哮喘門診，對(duì)于科室的發(fā)展又何好處？,無論是成人還是兒童都應(yīng)該按照病人的輕重程度來選擇用藥的初始劑量最重要，來就診的病人至少是中重度，因此，中度持續(xù)我們用舒利迭氣霧劑都是從250ug，bid開始，而重度持續(xù)都是從50/500ug，bid開始，同時(shí)加用順爾寧口服，每晚1次，控制后維持36個(gè)月再降階梯治療。,問題二、 哮喘患兒的起始治療劑量多大為宜？,慢性咳嗽一定要明確診斷，診斷無論是變應(yīng)性咳嗽還是咳嗽變異性哮喘，還

17、是嗜酸性細(xì)胞支氣管炎，都與過敏有關(guān)，應(yīng)用吸入激素+順爾寧治療都是有效的，所以，我們都是用吸入激素+順爾寧治療這些與過敏有關(guān)的慢性咳嗽，并且效果很好。,問題三、對(duì)于癥狀不典型，長(zhǎng)期 咳嗽的患兒是否可以使用吸入激素治療？,一般哮喘控制達(dá)到3-6個(gè)月可以降階梯治療，應(yīng)該注意的是控制（復(fù)合指標(biāo)的控制包括峰流速及肺功能都正常）后，才能降階梯治療，而不是用藥后3個(gè)月降階梯治療。,問題四、一般哮喘患兒 治療多久可以降階梯？請(qǐng)舉例,1、建檔案 2、電話隨訪 3、病人教育：初診、復(fù)診、集中教育等 4、囑病人定期看醫(yī)生，復(fù)診,問題五、 哮喘患兒的管理，如何更有效？,建立哮喘門診檔案管理在哮喘病人的治療中起到了重要

18、的角色：,1、如果病人自己的病例丟失，我們還有完整的病人檢查治療的全部資料，了解病人診治的全部情況（診斷、過敏原和肺功能的檢查、使用的藥物、劑量、是否可以降階梯了） 2、如果病人反復(fù)發(fā)作，從中可以了解病人在治療中存在的問題： 合并癥的問題：如并發(fā)鼻竇炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤 用藥不規(guī)范的問題：病人經(jīng)常自行調(diào)整劑量、停藥、 使用吸入藥物不正確的問題：醫(yī)生病人選擇的裝置不正確、病人吸不動(dòng)藥物，有的病人你反復(fù)教他吸藥方法、而在每次復(fù)診時(shí)檢查他的吸藥方法都不正確就影響了療效。 用藥初始劑量選擇的不正確的問題：如果控制不好是否與初始劑量過低有關(guān) 經(jīng)常接觸過敏原的問題：有些病人的反復(fù)發(fā)作當(dāng)你排除以上問題時(shí)要幫助病人尋找過敏原，難以避免的過敏原應(yīng)該進(jìn)行脫敏治療。 使用某些藥物所致：成人病人經(jīng)常會(huì)碰到使用阿司匹林、2受體阻滯劑以