以人為中心的健康照顧.ppt

1、第四章 以人為中心的健康照顧 （ Patient-centered Care ）,全科醫(yī)學(xué),學(xué)習(xí)提要,以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學(xué)的基本特征，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采用生物心理社會模式來開展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認(rèn)和解決病人的現(xiàn)患問題，同時管理病人連續(xù)性的健康照顧問題，并為病人及家庭提供健康及預(yù)防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為。,兩個中心,person-centered care,專科醫(yī)療,全科醫(yī)療,以病人為中心,以疾病為中心,案例1,某患者的身體本來很壯實(shí)，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、騎車遠(yuǎn)游，十分活躍，親友們都叫他老小伙子。 去年春天他突

2、然皮膚瘙癢，去醫(yī)院看皮膚科，醫(yī)生說是老年皮膚瘙癢癥，治療了三個多月也沒見效，癢得鉆心，抓得全身都是血道道。 緊接著右肩胛陣陣酸痛，痛得胳膊都抬不起來，就又去看骨科，醫(yī)生診斷為肩周炎。 該患者只當(dāng)是人老了零件都不行了，沒大往心里去，就謹(jǐn)遵醫(yī)囑，理療、按摩、吃藥、敷藥一晃又過去幾個月，可不但無濟(jì)于事，人也日漸虛弱。,隨后開始咳嗽，內(nèi)科醫(yī)生說是上感，吃藥打針好好壞壞又是幾個月，痰中就出現(xiàn)血絲了。最后，化驗(yàn)單子開了一大把，抽血、照CT、驗(yàn)痰 樓上樓下跑了一溜夠，檢查結(jié)果出來了肺癌晚期。 住院后，總算有幸遇到一位經(jīng)驗(yàn)豐富、見多識廣的醫(yī)生，她詢問患者病情，患者有氣無力地說一開始是久治不愈的皮膚瘙癢，她馬上

3、說就應(yīng)該想到是某些惡性腫瘤的早期信號；患者說后來肩胛痛，她又說有時肺部的病痛會反射到后背；患者說后來就開始咳嗽了，她說應(yīng)該馬上照透視呀 聽完了病史，她長嘆一聲說，有些人就是不會看病，比如您，看皮膚科看骨科看內(nèi)科，為什么就想不到腫瘤科呢？,作為醫(yī)生，按說除了熟知自己的?？仆?，還應(yīng)具有較全面的醫(yī)療知識，不能頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。 該名患者遇到這些各管一段式的醫(yī)生，導(dǎo)致疾病沒有被及時發(fā)現(xiàn)、治療 那么這個責(zé)任由誰來負(fù)責(zé)呢？皮膚科醫(yī)生？骨科醫(yī)生？內(nèi)科醫(yī)生？,全科: 熟悉病人歷史與危險因素 了解腫瘤早期癥狀 善于進(jìn)行一、二、三級預(yù)防,案例2,7,某男性45歲,患糖尿病5年,一直在大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。

4、 數(shù)種口服降糖藥物同時合用，用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)師建議患者改用胰島素治療。 患者不僅不愿接受，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。,8,經(jīng)人介紹全科醫(yī)生，該醫(yī)師在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，同意?？漆t(yī)師的意見，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。 但同時全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。,患者的社會背景及心理,9,原來這位患者自幼家境貧寒，靠自己的奮斗現(xiàn)已成為一家外企的管理人員，事業(yè)頗有成就，患者自己也十分珍惜。 患糖尿病對他的打擊很大，他擔(dān)心會影響自己的前途，而醫(yī)師建議胰島素治療使他覺得自己病情嚴(yán)重，可能無法勝任目

5、前的工作，因此感到恐懼和焦慮。,10,全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)師商討了胰島素治療方案 最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。,11,從案例中我們可以發(fā)現(xiàn)那位?？漆t(yī)師只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的心理、存在的社會問題等情況，導(dǎo)致治療失敗。 而那位全科醫(yī)生除了患者的血糖外，還關(guān)注患者的經(jīng)歷，意愿、心理和社會環(huán)境等因素，因而治療獲得成功。,12,疾病和病人是兩個完全不同而又密切相關(guān)的概念，是醫(yī)師職責(zé)的兩個中心

6、范疇。,13,全科醫(yī)療病人第一，疾病第二,病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會學(xué)特征。,一、醫(yī)師的關(guān)注中心 醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過程： （古代） （近代） （現(xiàn)代） 病人 疾病 病人,14,“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多” Hippocrates,1.古代醫(yī)學(xué)的整體觀,15,西醫(yī)： 籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、生活方式、職業(yè)、經(jīng)濟(jì) 中醫(yī)： 整體觀認(rèn)為人體是一個多層次的整體，人的各部分結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一,16,中醫(yī)的陰陽五行學(xué)說 （金、木、水、火、土） 印度的三體液學(xué)說

7、（氣、粘液、膽汁） 希臘的四體液學(xué)說（血液、粘液、黑膽汁、黃膽汁） 認(rèn)為陰陽和體質(zhì)的平衡就構(gòu)成了健康,17,18,古代醫(yī)生關(guān)注中心,調(diào) 治,關(guān)注病人 真正職責(zé)是照顧病人 情感安慰 用語言和手法幫助病人 重視病人的經(jīng)歷、體質(zhì)狀況 生活方式、家庭與社會 環(huán)境、職業(yè)與經(jīng)濟(jì)情況等 相互信任、相互理解的朋友式的關(guān)系,19,醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期，人類對疾病并不了解，也無法對疾病原因做出明確診斷，因而，最初主要從認(rèn)識癥狀和對癥狀治療著手，即解除痛苦，并在長期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中逐步學(xué)會了從認(rèn)識疾病現(xiàn)象到把握疾病本質(zhì)的各種方法。 因此，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)癥狀，對癥狀進(jìn)行辨別分析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對于診

8、斷來說具有極為重要的意義。,科學(xué)的分化是在16世紀(jì)文藝復(fù)興以后，特別是工業(yè)革命以后逐步分化的，到今天已經(jīng)越分越細(xì)，應(yīng)當(dāng)說這個分化推動了自然科學(xué)的發(fā)展。 我們今天所享受的各種物質(zhì)文明，都是近三百多年來自然科學(xué)和技術(shù)突飛猛進(jìn)的結(jié)果,20,醫(yī)師們用大量的臨床研究和科學(xué)實(shí)驗(yàn)去探索疾病的微觀機(jī)制，使醫(yī)學(xué)的分支越分越細(xì)（人體解剖學(xué)（將人體分成不同的組成部分），發(fā)明了顯微鏡細(xì)菌學(xué)理論、生理學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等），醫(yī)師的關(guān)注中心也自然而然地從病人轉(zhuǎn)移到了疾病,21,2.生物醫(yī)學(xué)模式biomedical model-以疾病為中心,22,近代：側(cè)重于“疾病”,研究疾病 興趣,研

9、究病人 興趣,生物醫(yī)學(xué)輝煌進(jìn)展,23,醫(yī)學(xué)模式的定義,指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式。 反映某一特定歷史時期對健康和疾病的認(rèn)識,24,把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法,生物醫(yī)學(xué)模式,25,以疾病為中心的診療過程 （1）搜集資料 （2）提出診斷假設(shè) （3）檢驗(yàn)診斷假設(shè) （4）制訂處理計(jì)劃，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療 （5）追蹤觀察 這種生物醫(yī)學(xué)模式依靠強(qiáng)大的科學(xué)實(shí)力，在特定的歷史階段對防治疾病、促進(jìn)人類健康做出了巨大貢獻(xiàn),26,大葉性肺炎,該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨(dú)立于社會行為的實(shí)體，將疾病從病人的社會文化環(huán)

10、境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷。,27,對人體和疾病的本質(zhì)從 系統(tǒng) 器官 組織 細(xì)胞 分子 等不同層次加以認(rèn)識,28,以疾病為中心,29,優(yōu)越性：,以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性 理論和方法簡單、直觀、易于掌握 資料如實(shí)驗(yàn)室檢查、活體或尸體檢查結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn) 可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患,30,缺點(diǎn)：,以疾病為中心，把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，忽視病人的需求； 醫(yī)生致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價 病人健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)，而對于病人心理和社會方面的問題，如生命質(zhì)量，不予評價。醫(yī)生忽略了病人的主觀感受和需求，致

11、使診療過程機(jī)械化和失人性化。,31,醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、病人依從性差； 病人被動接受醫(yī)生的檢查和處理，醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使病患關(guān)系疏遠(yuǎn)，必然導(dǎo)致病人的依從性降低。,32,醫(yī)師的思維局限和封閉 強(qiáng)調(diào)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關(guān)的人格、個人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和社會支持等因素，導(dǎo)致促進(jìn)健康的措施收效甚微。,33,生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式,Bio-psycho-social medical model,34,以人為中心,20世紀(jì)中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學(xué)防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來

12、愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題。,35,公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會因素。,36,必須把人作為包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進(jìn)人類健康。,37,疾病譜轉(zhuǎn)變 健康需求提高和多樣化 醫(yī)學(xué)的社會化 醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)部融合與外部交叉發(fā)展,生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生背景,38,生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式-以人為中心,恩格爾： （美國 1977） 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模

13、式既把人看作“自然人”，又把人看成是社會人，既把疾病的發(fā)生發(fā)展看作是一種生物學(xué)狀態(tài)的變化，更看作是心理狀態(tài)和社會適應(yīng)的變化。,39,bio-psycho-social medical model : 是人類發(fā)展的必然趨勢； 是生物醫(yī)學(xué)模式的延伸； 強(qiáng)調(diào)健康與疾病同人的關(guān)系； 用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問題 健康觀:健康的整體觀,40,病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫(yī)務(wù)人員幫助的社會成員。 病人首先是人，是在特定環(huán)境中從事物質(zhì)生產(chǎn)活動和精神文化活動并能表現(xiàn)自己獨(dú)特個性的存在物。 人有自然性和社會性。 人首先具有自然特性，是由自然物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合

14、物、礦物質(zhì)等分子組成的細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)等構(gòu)成。最終人又分解成這些物質(zhì)回歸自然。這些自然物質(zhì)構(gòu)成了人的微觀世界（microcosmic world），是生物醫(yī)學(xué)可以采用自然科學(xué)的方法加以研究、量化和精確測定的,41,其次，人有其社會性，具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社區(qū)背景乃至社會背景等；每個人還有特定的社會關(guān)系，包括人與人、人與家庭、社區(qū)、社會、國家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關(guān)系。 人的社會性受到法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)等眾多因素的影響。人的特定的背景和各種關(guān)系構(gòu)成了人的宏觀世界（magnificent world），是屬于心理學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和人類學(xué)等許多社會科

15、學(xué)的研究范疇，是一個復(fù)雜的、多元的、難以量化的世界,42,生物醫(yī)學(xué),病人的宏觀世界與微觀世界,43,人存在于自然和社會所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。宏觀世界與微觀世界相互聯(lián)系、相互作用，任何世界中的變化都會對人的健康產(chǎn)生重大的影響。 作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規(guī)律，但作為個體存在的人又有其獨(dú)特的個性，這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產(chǎn)生的，個性也是影響人健康的重要因素,醫(yī)學(xué)的目的：保護(hù)人類健康，提高生命質(zhì)量,44,優(yōu)點(diǎn)： 這種模式是生物醫(yī)學(xué)模式的延續(xù)，不僅僅是它的替代，是建立在生物醫(yī)學(xué)成功的基礎(chǔ)上。 強(qiáng)調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，重視研究疾病對病人生活的影響，心理

16、社會問題對于病人的健康以及對健康的影響。 對于健康和疾病的理解不再絕對，不再認(rèn)為疾病純基于生物醫(yī)學(xué)功能的混亂。,45,以病人為中心模式的基本點(diǎn) 進(jìn)入病人的世界，了解患者的個性,疾病是患者的一部分而并非全部,患者的需求和期望 是 與生理疾病同等重要,全科醫(yī)生在向患者提供以人為中心的健康照顧時就需要進(jìn)人病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時了解病人的個性。,46,以病人為中心： 不再將疾病與病人脫離，以是否有生物學(xué)的疾病來評價與病人有關(guān)的健康問題以及問題是否嚴(yán)重。 用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時強(qiáng)調(diào)病人的自主性。 全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過通話與

17、交流，了解病人的背景，進(jìn)入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達(dá)到促進(jìn)健康的目的。 全科醫(yī)師不是作為一個旁觀者或指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動的一部分，來發(fā)揮自身的作用。,47,全科醫(yī)生的“患者”范疇 “疾病”、“病患”、“患病”的不同概念 全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn),48,“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念 disease譯為“疾病 ”，是醫(yī)學(xué)術(shù)語 可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況, 可以從體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢査加以確定。 illness譯為“病患”（有病的感覺） 一個人的自我感覺和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可以僅僅是一種心理或社會方面的失調(diào)。 Sickness譯為

18、“患病” 指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)。,49,患者的需求和醫(yī)生的眼光,舉例：,如肝癌，但由于是早期，他未覺得有什么不適，即并無“病患”，因而未就醫(yī)， 別人也不知情，因此沒有人知道他“患病”，他也不被別人視為“病人”。,出現(xiàn)癥狀病患而就醫(yī)，確診為肝癌疾病，那么他就“患病”了。由此可見，這三種情況可以單獨(dú)、同時或交替存在。,一旦癌癥進(jìn)展,全科醫(yī)生的責(zé)任和面臨的挑戰(zhàn), 不僅是對病種或知識技術(shù)負(fù)責(zé)，更必須對人負(fù)責(zé)； 必須與服務(wù)對象建立起互動式的醫(yī)患關(guān)系，提供人格化的服務(wù)或稱人格化的照顧； 熟悉服務(wù)人群的生活習(xí)慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作； 有群

19、體觀念，其實(shí)踐應(yīng)著眼于人群，而不僅僅是病人個體； 具有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念，通過預(yù)防疾病和杜絕浪費(fèi)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用；,三級預(yù)防 一級預(yù)防：無病預(yù)防 易感受期 二級預(yù)防：有病早查早治 征候前期+臨床早期 三級預(yù)防：疾病防治 臨床中后期+瀕死期 針對慢性病的三級預(yù)防戰(zhàn)略 主要承擔(dān)者是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生,53,建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務(wù)模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。,54,關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病 重視家庭與健康的互相影響 突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù) 把握臨床服務(wù)的優(yōu)勢 發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效 尊重病人的權(quán)利,以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則,55,二 以人為中心的健康

20、照顧,56,案例3： 劉先生是一家運(yùn)輸公司的搬運(yùn)工，42歲。因“咳嗽3天”而就診，同時伴有鼻塞、頭痛、乏力等癥狀。他認(rèn)為他得了“感冒”，要求醫(yī)生給他開些抗生素，開病假單。 吸煙20年，平均每天吸煙30支，喜歡吃咸菜，少量飲酒。 母親患有高血壓，父親患有心臟病。 體格檢查發(fā)現(xiàn)血壓160/100mmHg。其他檢查正常。 妻子是下崗工人，15歲的女兒在3年前被診斷為紅斑狼瘡，病情最近有惡化趨勢，為了給她治病， 已經(jīng)花掉了家里所有的積蓄， 為此，他的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)都很重。,57,這位患者來就醫(yī)，全科醫(yī)生在應(yīng)診中應(yīng)該為他做些什事情呢？,應(yīng)診,確認(rèn) 現(xiàn)患問題,管理 連續(xù)性問題,預(yù)防性 照顧,改善就醫(yī) 遵醫(yī)

21、行為,全科醫(yī)師應(yīng)診中的主要任務(wù),58,（一）全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù) （Stott 和 Davis ，1979）,1. 確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題(Present problem) 主要的核心任務(wù),一個合格的能提供綜合性服務(wù)的醫(yī)生，能處理80%-90%各科常見的癥狀、常見病、常見問題 能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的疾?。▎栴}）,59,生物 層面,心理 層面,社會 層面,問題的特性,產(chǎn)生問題的可能 心理背景問題對病人的影響,產(chǎn)生問題的可能社會背景，病人的看法、顧慮、期望,現(xiàn)存問題 就診原因,解 剖,分 析,以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題,60,1.1 收集信息,詳盡、全面、客觀、準(zhǔn)確地采

22、集病史并了解相關(guān)的背景資料,61,用心地傾聽，并適時進(jìn)行確認(rèn)與反饋 聆聽病人的主訴是醫(yī)生給病人的最初印象，而訴說對病人來說是一種求助性的行為，具有放松和治療的作用。 如果不在意病人的訴說，或無故終止其訴說，不僅會影響對病人病情的深入了解，而且也使病人對醫(yī)生產(chǎn)生不滿。 在病人訴說的時候，要用親切、同情的目光適當(dāng)?shù)刈⒁暡∪?，要以關(guān)心的表情全神貫注地傾聽。 要有適當(dāng)?shù)姆答?，重要的?nèi)容請其說得詳細(xì)點(diǎn)，結(jié)論性的話要加以重復(fù)與確認(rèn)。,62,開放式的引導(dǎo)提問 首先進(jìn)行開放式的引導(dǎo)提問，然后使用結(jié)構(gòu)性問句。要使病人把自己要講的話講完，充分表述其對疾病的印象、感覺、體驗(yàn)和擔(dān)心；同時，也鼓勵病人發(fā)表自己的意見和看

23、法。 問語常常涉及以下幾個方面： 問題發(fā)生的自然過程：“請你告訴我問題是怎么發(fā)生的？” 問題所涉及的范圍：“你認(rèn)為問題與哪些因素有關(guān)？” 病人的疾病因果觀和健康信念模式：“你認(rèn)為問題是怎么回事？”“你覺得問題嚴(yán)重嗎？” 病人對醫(yī)生的期望和病人的需要：“你希望醫(yī)生為你做些什么？”“你最希望解決的問題是什么？”,63,進(jìn)行臨床判斷和評價 判斷疾病的存在及性質(zhì) 生理性為主的疾病 病史(50%-80%)、體檢(17%)、實(shí)驗(yàn)室檢查(5%-20%) 心理性為主的疾病 心理焦慮過度 生活壓力過大 分清疾病的輕、重、緩、急,64,1.2 確認(rèn)就診原因,不僅要從疾病本身考慮，而且從心理、社會的多角度和多層面解

24、剖、分析患者就診的原因。 臨床格言：聽患者說，他們正在告訴你診斷。,65,1.3 處理現(xiàn)患問題,確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題是全科醫(yī)生在應(yīng)診時的主要任務(wù) 以患者為中心臨床應(yīng)診： 生物學(xué)診斷 從心理、社會的多角度和多層面分析患者的問題,66,病人框架 想法 關(guān)注點(diǎn) 擔(dān)心 期望 感覺 需要,疾病框架 病史 癥狀 體征 輔助檢查 潛在病理問題,了解患者的病患體驗(yàn),鑒別診斷,綜合進(jìn)行整體評價并制定相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃 病人參與確定診治方案,圖1 以人為中心的臨床診療模型,生物學(xué)診斷,心理、社會等分析問題,67,制定處理計(jì)劃,向病人解釋病情， 并表示同情、理解 向病人說明處理方案 了解病人的看法 病人滿意 改善遵醫(yī)行為

25、 與病人達(dá)成共識， 協(xié)商、調(diào)整處理方案 增進(jìn)病人健康 爭取病人的自主性， 鼓勵其承擔(dān)自我管理的責(zé)任,68,1.2 連續(xù)性問題的管理（Continue problem management）,全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時處理患者的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對連續(xù)性問題如慢性病等進(jìn)行長期管理。 慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護(hù) 慢性病影響病人形象、地位、他人觀感,69,任務(wù)： 一方面，醫(yī)生有責(zé)任把慢性病管理的有關(guān)知識教給病人，提高病人自我保健意識和自我管理的能力，充分調(diào)動病人的主觀能動性，特征是幫助病人自療。 另一方面，由于全科醫(yī)生對病人健康負(fù)有長期、全面的責(zé)任，他還必須警惕暫時性問題對長期性問題的影響。,70

26、,因此，全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時處理病人的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對慢性病等問題進(jìn)行長期連續(xù)性的管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標(biāo)，針對該目標(biāo)指導(dǎo)病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對付長期的困境。 這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題,71,慢性病人管理的原則,充分利用社區(qū)和家庭資源對病人進(jìn)行合理處置 向病人詳細(xì)說明病情、診斷、治療，獲取同意 改善病人和家屬自我保健的意識能力 治療過程中要考慮不良反應(yīng)和花費(fèi) 合并使用非藥物療法 重視病人問題對其本人和家庭的影響,72,全科醫(yī)生對慢性病人的照顧和管理分幾階段： 慢性疾病的早期階段照顧。 盡快對疾病進(jìn)行診

27、斷； 為病人的病情及處理意見制定詳盡的教育計(jì)劃； 如需將病人家庭列為照顧內(nèi)容，應(yīng)對病人的家庭制定有關(guān)病人病情的宣傳教育計(jì)劃； 在長期的情況下，對病人必要的生活方式出現(xiàn)微小改變進(jìn)行評價； 確定照顧小組； 協(xié)商專科照顧的目標(biāo)及預(yù)期結(jié)果，幫助病人的照顧計(jì)劃。,73,管理中的慢性病保健 核心任務(wù)： 按已確定的治療計(jì)劃，管理病人對計(jì)劃的依從性，并將其記入健康檔案； 對依從性不好的病人，必要時改變照顧計(jì)劃，使其能滿足病人需求； 管理病人對慢性病或慢性病治療的依從性； 記錄病人的多學(xué)科協(xié)作小組成員，并與其交流，當(dāng)環(huán)境或病人的目標(biāo)發(fā)生改變時，協(xié)商制定新計(jì)劃； 監(jiān)控疾病對病人及家庭的生活方式職業(yè)及教育需求的影響

28、。,74,對慢性疾病晚期病人的照顧 慢性疾病晚期病人管理的任務(wù)： 闡明并發(fā)癥和功能障礙是慢性病的發(fā)展結(jié)果，教育病人和家屬接受現(xiàn)實(shí)； 評價病人的每天照顧需求，并安排一些支持服務(wù)； 為病人和家屬預(yù)先建立一個指導(dǎo)計(jì)劃； 仔細(xì)描述病人照顧目標(biāo)的改變，并和參與照顧病人的所有提供者交流這些變化。,75,對晚期病人的照顧模式： 治療的照顧模式：是指盡力明確新的醫(yī)學(xué)問題，盡量使病人的功能達(dá)到最好； 減緩的照顧模式：是指通過預(yù)防病人情況惡化而保持病情穩(wěn)定的狀態(tài)； 救濟(jì)的照顧模式：目標(biāo)不是保持穩(wěn)定狀態(tài)，而是減少疼痛或其他不適，或減輕癥狀。 關(guān)于選擇那種模式，一定要跟病人討論，此點(diǎn)很重要。,76,1.3預(yù)防性照顧(

29、preventive care),加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney指出: 家庭醫(yī)生對因不同原因來就診患者，應(yīng)主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作。,77,78,與健康相關(guān)的各種危險因素人生任何階段都存在（不同的時期提供不同的預(yù)防知識） 利用各種與病人接觸的機(jī)會貫徹預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)，病人就診是最好的時機(jī)（患病時是提供預(yù)防知識的最佳時期） 提供有針對性的改善生活方式的建議（結(jié)合臨床預(yù)防知識與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，提供預(yù)防服務(wù)） 進(jìn)行早期診察（一、二級預(yù)防）和預(yù)防保健,例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重； 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查； 絕經(jīng)期婦女進(jìn)

30、行骨質(zhì)疏松的評定； 育齡婦女提供宮頸涂片檢查； 給老年慢性病人進(jìn)行流感疫苗、 肺炎疫苗注射等,WHO（1993）：20%50%的病人不遵醫(yī)囑定期復(fù)診；25%60%的病人不按時按量服藥。40%-50%糖尿病患者和40%高血壓患者沒按照醫(yī)囑服藥,79,80,適當(dāng)利用醫(yī)療服務(wù) 就醫(yī)行為 對醫(yī)生的依從性 遵醫(yī)行為 醫(yī)療服務(wù)：自我服務(wù) 親友幫忙 基層保健醫(yī)生處理 ?？漆t(yī)生處理 就醫(yī)和遵醫(yī)行為是全科醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵的指標(biāo)和管理環(huán)節(jié) 就醫(yī)過多或過少、選擇的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)均對健康無益,四個層次,2/3,1.4 改善就醫(yī)遵醫(yī)行為,改善病人的求醫(yī)行為 求醫(yī)行為是指人們感到不適或覺察到自己可能有某種疾患時，尋求醫(yī)療

31、幫助的行為。 一般情況下，人們感到有病就會求醫(yī)，但在現(xiàn)實(shí)生活中，由于受到種種原因的影響或干擾并不一定如此。 我們也經(jīng)常會遇到一些已明顯患病的人卻不表現(xiàn)出求醫(yī)行為，而另一些確實(shí)沒病或僅有小恙的人卻表現(xiàn)出經(jīng)常性的求醫(yī)行為。 就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理浪費(fèi)資源 就醫(yī)過少:健康意識不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限延誤診治 這種求醫(yī)的過少或過多都不利于病人的健康，全科醫(yī)生應(yīng)加以指導(dǎo)和教育。,81,促使病人就醫(yī)的原因,82,軀體的痛苦超過了忍受的限度 心理的焦慮達(dá)到了極限 出現(xiàn)信號行為，希望醫(yī)生能作出滿意的解釋 管理上的問題：要求醫(yī)生開診斷證明、病假條、辦理就業(yè)體檢等 機(jī)會就醫(yī)：以機(jī)會接觸醫(yī)生，而順便提及自己

32、的癥狀 個人預(yù)防保健的目的：進(jìn)行健康檢查，如定期測血壓、查尿糖等 隨訪：醫(yī)生的診斷、治療、追蹤病情、給患者支持的需要和保持良好的關(guān)系,教育內(nèi)容,什么情況下就醫(yī) 什么情況下不該就醫(yī) 什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu) 如何加強(qiáng)自我管理,83,遵醫(yī)行為的影響因素 病人知識不足 病人健康信念問題 藥物處方的特性 經(jīng)濟(jì)狀況和人際支持 醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式,84,影響病人遵醫(yī)行為的因素,85,改善遵醫(yī)行為的策略,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力提高自身素質(zhì)，取信于病人，與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心并督促病人遵從醫(yī)囑 在病人方面，給予耐心的解釋，采取必要的方法和手段加深對醫(yī)囑的理解和記憶， 提高他們執(zhí)行醫(yī)囑

33、的能力。 醫(yī)療行政方面：檢查該項(xiàng)工作實(shí)施情況和教育工作，注意保護(hù)病人權(quán)益。,86,87,2. 以患者為中心的接診模式,1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者為中心的接診五步驟（即LEAEN模式）目的在于避免因不同文化背景及社會地位、醫(yī)生與患者對于疾病及其癥狀的解釋模式存在差異而無法建立良好的醫(yī)患溝通， 進(jìn)而影響疾病的診斷、 治療效果及依從性， 或引發(fā)醫(yī)療糾紛。,88,以患者為中心的接診五步驟,89,Listen 傾聽,不僅是傳統(tǒng)意義上的，專心聽、用心聽、不插話及與患者要有目光接觸等； 最重要的是以開放式的問句形式詢問病史，讓患者有機(jī)會表達(dá)疾病發(fā)生的始末，從而收集到患者未說清楚或一

34、時忘記的癥狀； 要會問問題，患者才能提供醫(yī)生所需的病情資料，表述自身對所患病的癥狀、原因、過程及預(yù)后的看法；醫(yī)生才能搜集到有助于正確診斷和治療的完整信息。,90,3. 全科醫(yī)療的問診方式,全科醫(yī)師 問診,91,開放式問診（自主自由陳述暴露問題） 封閉式問診（有明確的對象和目的，回答是選擇式的）,92,開放式問診,提問沒有可供選擇的答案，只是引導(dǎo)病人回憶某些方面的情況，完全用病人自己的時間順序、語言和觀念來敘述，不受醫(yī)生的思考范圍和思維方式的限制。 優(yōu)點(diǎn)：是沒有限制、沒有思維定勢，能讓病人自由發(fā)揮，鼓勵患者講述更完整的經(jīng)歷，有利于醫(yī)生了解到?jīng)]有考慮到的一些問題；給醫(yī)生留有傾聽和思考的時間和空間；

35、醫(yī)生無需總要想出下一個問題；有利于更有效地進(jìn)行診斷分析；有助于病患框架的探查；為醫(yī)療咨詢建立一個參與模式。 缺點(diǎn)：是病人可能抓不住重點(diǎn)，不知道從何說起，不知道哪些與健康問題有關(guān)，哪些無關(guān)， 哪些重要，哪些不重要，也有可能浪費(fèi)很多時間。 開放式問診與輻射式思維相對應(yīng)，常常以病人為中心，以了解與病人有關(guān)的信息為目的 。,93,封閉式問診,提問有可供選擇的答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，常用于問病、問癥狀和體征、問既往健康狀況等，也可以用于澄清有關(guān)問題。 優(yōu)點(diǎn)：是能單刀直入，直接針對需要了解的問題，得到確切的答案，并節(jié)省時間，對處理急癥病人尤為合適。 缺點(diǎn)：是提問涉及的范圍太狹窄，容易固定

36、病人的思維，錯誤地引導(dǎo)病人，因而難以獲得全面、詳細(xì)的資料，也不容易了解病人的真實(shí)感受，不適用于了解病人及其背景和主觀體驗(yàn)。 封閉式問診與集中型思維相對應(yīng)，常常以疾病為中心，以了解與疾病有關(guān)的信息為目的。,94,全科醫(yī)師采用BATHE問診方法： B (background)一背景：了解可能的心理或社會因素 “最近你過得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？” “從你覺得不舒服前到現(xiàn)在,生活有什么變化嗎？” A (affect)一情感：了解病人的情緒狀態(tài) “你心情怎樣？” “你對工作/學(xué)習(xí)/家庭生活的感受如何？” T (trouble)一煩惱：了解問題對病人的影響程度 “你最擔(dān)心的是什么？” “你認(rèn)為這

37、對你意味著什么？” H (handling)處理：了解病人的自我管理能力 “你是如何處理這個問題的？” E (empathy)一移情：對病人的不幸表示理解和同情，使他感受到醫(yī)生的支持 “是的，那的確很難。” “你可是不容易??！”,95,醫(yī)師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力 S：(support)支持 把問題正?；?、普通化 “其實(shí)，很多人都有類似的麻煩?！?啟發(fā)病人“你可以從什么方面入手來處理此事呢” O：(objective)客觀性 保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現(xiàn)實(shí)性，了解他們的擔(dān)憂，并給予希望 “最糟糕的事情會是什么呢？” “我們一起想法子，一定會解決的?！?A：(

38、acceptance)接受 但不予判斷，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態(tài)度 “這是完全可以理解的?！?“你對自己太苛刻了，我認(rèn)為你做的已經(jīng)很好了?！?P：(present focus)關(guān)注現(xiàn)在 走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔(dān)心將來 “如果換個方式是不是更好些？” “如果你按著自己的想法去做，因該會有所收獲的”,96,三 健康信念模式與健康照顧,97,1. 健康的概念,案例4 一位38歲的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作12年，吸煙史20年，30支/天。因反復(fù)頭暈2個月來就診檢査結(jié)果是：血壓160/100mmHg，體重指數(shù)29Kg/m2, 有高膽固醇和高甘油三酯血癥， 空腹血糖6.6mmo

39、l/L。,98,全科醫(yī)師不僅要診治疾病， 還要了解病人的健康信念 就醫(yī)行為和遵醫(yī)囑性。,這個案例，引申出這樣一個問題：,這位男士有高脂血癥和高血糖，但他因?yàn)闆]有感到什么不舒服，就認(rèn)為自己是健康的。有了這種想法，他就不會主動接受醫(yī)師的建議，改變不良的生活習(xí)慣。,99,WHO對健康的定義,健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)。,100,道德健康,心理健康,社會適應(yīng) 良好,軀體健康,一個完全健康的人,101,軀體健康：一般指人體生理的健康 心理健康：人格完整，自我感覺良好；情緒穩(wěn)定，有較好的自控能力；能保持正常的人際關(guān)系；對未來有明確的生活目標(biāo)，能切合實(shí)際地、不斷地進(jìn)取 社會適應(yīng)良好：指一個人的心理活動和行為，能適應(yīng)當(dāng)時復(fù)雜的環(huán)境變化，為他人所理解，為大家所接受 道德健康：最主要的是不以損害他人利益來滿足自己的需要，有辯別真?zhèn)?、善惡、榮辱、美丑等是非觀念，能按社會道德規(guī)范的準(zhǔn)則約束、支配自己的行為，能為他人的幸福作貢獻(xiàn),102,2. 健康信念模式與健康照顧,不同的人對健康的人是不同，因而對健康的關(guān)注也不同。 失去健康才知道健康是第一位的。,103,健康信念模式（Health Belief Model） 上世紀(jì)五十年代提出，是運(yùn)用社會心理學(xué)解釋健康相關(guān)行為的理論模式：,最