嚴(yán)重感染與感染性休克

1、.,1,嚴(yán)重感染與感染性休克,.,2,休 克,.,3,休 克,休克的定義 由多種強(qiáng)烈的致病因素作用于機(jī)體，引起的急性循環(huán)功能衰竭。以器官組織缺血、缺氧和組織氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞代謝與功能障礙為主要表現(xiàn)的臨場(chǎng)綜合征。,.,4,總有原發(fā)病的表現(xiàn) 可以伴隨低血壓表現(xiàn) 組織灌注不足以滿足組織對(duì)氧的需求 伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀，少尿（乳酸性）酸中毒等,.,5,休克的分類-按血液動(dòng)力學(xué)分類,一、低血容量休克 二、分布性休克（感染性、神經(jīng)源性、過敏性等） 三、心源性休克 四、梗阻性休克,.,6,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,神經(jīng)源

2、性休克,心臟泵功能,低血容量性,分布性,心源性,休克的分類-按病因,主、肺動(dòng)脈、心包病變,梗阻性,.,7,低血容量休克的特征,原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失 CO減少 前負(fù)荷減少，充盈壓減低 體循環(huán)阻力（代償性）增加,.,8,分布性休克特征,包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，常見感染性休克 CO正?；蛟黾?前負(fù)荷/充盈壓正?；蚪档?體循環(huán)阻力減少,.,9,心源性休克特征,心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭 前負(fù)荷或充盈壓增加 CO減少 體循環(huán)阻力增加,.,10,梗阻性休克特點(diǎn),常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。 心排血量減

3、少 體循環(huán)阻力增加（代償性） 前負(fù)荷或充盈壓隨病因而不同,.,11,休克的病理生理,微循環(huán)改變 代謝異常 臟器繼發(fā)性損害,.,12,大循環(huán)與微循環(huán),.,13,正常血循環(huán),血管容量正常,心泵功能正常,血容量充足,.,14,正常微循環(huán),.,15,充足的血容量,維持組織灌流量的因素,心泵,毛細(xì)血管的舒縮功能,心臟前負(fù)荷 心臟后負(fù)荷 心肌收縮力,流量與壓力的平衡構(gòu)成了組織灌注的基礎(chǔ),BP = COSVR,.,16,Cap前括約肌 與后微A收縮,Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié),.,17,微循環(huán)缺血期：少灌少流，灌少于流,微循環(huán)小血管持續(xù)收縮。 毛細(xì)血管前阻力 后阻力 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多。 血經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷

4、通路迅速流入微靜脈 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,缺 血,.,18,微循環(huán)淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流,前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮 前阻力小于后阻力 毛細(xì)血管開放數(shù)目增多 灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流,淤 血,.,19,微循環(huán)衰竭期：彌漫性血管內(nèi)凝血,微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止,嚴(yán)重淤血,.,20,代謝異常,代謝異常:由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧酵解過程成為能量的主要供應(yīng)途徑，能量供給不足。 代謝性酸中毒：由于微循環(huán)障礙和對(duì)乳酸的代謝能力下降，體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。,.,21,糖原酵解,三羧酸循環(huán),Mizo

5、ck BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8,.,22,器官繼發(fā)性損害,肺：急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS） 腎：急性腎功能損害（AKI） 心：缺血再灌注損傷 腦：意思障礙 肝：肝功能不全 胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢復(fù),.,23,休克復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血乳酸 SVO2/ScVO2（氧輸送與氧消耗） 局部組織灌注指標(biāo) 微循環(huán)障礙影像監(jiān)測(cè),.,24,傳統(tǒng)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè),血壓 心率 尿量 神志 毛細(xì)血管充盈狀態(tài) 皮膚灌注,.,25,1. 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),50-85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的休克患者仍然存在組織低灌注，最終仍可能導(dǎo)致患者M(jìn)O

6、DS.死亡。 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但不宜作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（D級(jí)）,Scalea TM,et al.Crit Care Med. 1994,20:1610-1615,低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) ，2007）,.,26,傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-壓力,中心靜脈壓（CVP ）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）,.,27,CVP/PAWP是壓力指標(biāo)，不能反應(yīng)組織灌注/缺氧。 即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián)。 因此，單一CVP和PAWP測(cè)量值的價(jià)值有限。 正常值,Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699,.

7、,28,2. 血乳酸,推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。,低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）,.,29,血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān),24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者， 生存率 為100%。 24-48小時(shí) 為78%, 48小時(shí) 僅為14%。,Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury,JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,.,30,3.

8、氧輸送與氧消耗（氧代謝指標(biāo)）,.,31,氧輸送與缺氧,DO2=動(dòng)脈血氧含量（CaO2） 心輸出量（CO） 動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：?jiǎn)挝蝗莘e血液含氧量 =HB結(jié)合氧+物理溶解氧 =SaO21.34Hb+0.0031PaO2 缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過程。 任何原因的缺氧都必須迅速糾正。,.,32,氧輸送與缺氧,DO2=動(dòng)脈血氧含量（CaO2） 心輸出量（CO） 動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：?jiǎn)挝蝗莘e血液含氧量 =HB結(jié)合氧+物理溶解氧 =SaO21.34Hb+0.0031PaO2 缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病

9、理過程。 任何原因的缺氧都必須迅速糾正。,.,33,O2ER 單位時(shí)間氧利用率 O2ER=VO2/DO2( X100) 正常值：2030% SVO2：反映組織氧供需平衡重要指標(biāo) 影響因素：CO、Hb、SaO2、VO2 正常值：70-75%,.,34,.,35,Svo2 or Scvo2 65%-75%,VO2 Stress Pain Hyperthermia Increase Work of breathing,Do2 Pao2 Hb Cardiac Output ,Do2 Pao2 Hb Cardiac Output ,VO2 Low temperture Anesthesia Decrea

10、se work of breathing,.,36,4.局部組織灌注指標(biāo),Phi和PgCO2 Phi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性。 PgCO2或P(g-a)CO2值越大，組織缺血越嚴(yán)重。,.,37,5.微循環(huán)的灌注-OPS,.,38,感染性休克,.,39,感染的相關(guān)概念,感染 對(duì)微生物的炎癥反應(yīng), 或 微生物對(duì)正常無菌組織的入侵 局部感染/全身性感染 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS) 體溫、呼吸、脈搏及血像 全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重感染(severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感

11、染性休克 全身性感染 擴(kuò)容后仍低血壓 多器官功能不全綜合癥 (MODS),.,40,SIRS,SIRS: 2個(gè)以上下述條件 體溫38C 或36C HR 90 呼吸20/min或PaCO232mmHg WBC 數(shù) 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒細(xì)胞,.,41,全身性感染：一個(gè)復(fù)雜的疾病,.,42,全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染: 確認(rèn)或懷疑有感染 2個(gè)或多個(gè) SIRS 標(biāo)準(zhǔn),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,.,43,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重感染: 全身性感染伴有1個(gè) 以上器官功能不全 心血管 腎臟 呼吸 肝

12、血液 CNS 無法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,.,44,感染,SIRS,全身性 感染,嚴(yán)重感染,MODS,全身性感染的演變過程,具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)： 體溫 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸頻率20次/分或PaCO2 32mmHg 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞10%,感染引起的SIRS,.,45,.,46,Sever sepsis的特點(diǎn),高發(fā)病率,高死亡率,高額花費(fèi),全球多于1800萬例/年，近十年來發(fā)病率139 中國(guó)ICU中10%病人存在sepsis，6%發(fā)生

13、sever sepsis,嚴(yán)重sepsis院內(nèi)28天死亡率在50%左右。,（美國(guó)）平均每例花費(fèi)2.2萬美元； 中國(guó)如用呼吸機(jī)+cRRT費(fèi)用在1萬元以上,.,47,Severe Sepsis In worldwild,Annual incidence of severe sepsis:3 cases/1000 Kill:1400 people worldwild /d 25 people/h Increase:by 1.5% per annum 嚴(yán)重感染 vs AMI:發(fā)病率相同，病死率高 嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和。,.,48,Pathophysiol

14、ogy of sepsis. The pathogenesis of sepsis involves a complex interaction of inflammatory mediators, activation of host cells to release counter-inflammatory mediators, role of tissue factors in triggering coagulant response, and suppression of endogenous fibrinolysis, these pathophysiologic mechanis

15、ms are depicted in this schematic,.,49,器官功能不全的表現(xiàn),神志改變 昏迷 精神異常,呼吸急促 PaO2 70 mm Hg SaO2 90% PaO2/FiO2 300,黃疸 肝酶 白蛋白 PT,心動(dòng)過速 低血壓 CVP PAOP,少尿 無尿 血肌酐, 血小板 PT/APTT D-dimer,.,50,感染性休克的診斷,臨床上有明確的感染灶。 有SIRS的存在。 收縮壓低于90mmhg或較基礎(chǔ)值低40mmhg以上，至少一小時(shí)，或血壓需要輸液或血管活性藥物維持。 有組織灌注不良的表現(xiàn)（如少尿30ml/h）超過一小時(shí)，或有急性神志障礙。 可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微

16、生物生長(zhǎng)。,SBP 90mmHg,?,.,51,治 療,液體復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 病因治療 血管收縮藥 正性肌力藥 皮質(zhì)類固醇 活化蛋白C,血制品的使用 機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療 預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療,.,52,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20

17、ug kg-1 min -1) ( 2C ),.,53,膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B） 對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）,.,54,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外） 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等。,推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確

18、感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,.,55,抗生素治療,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi) （1 D， 1 B ） 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1 B） 抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C） 銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D） 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D） 抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （1 D）,.,56,病因治療,起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D） 評(píng)價(jià)患者是否存在局

19、部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D） 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C）,.,57,血管收縮藥,動(dòng)脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B） 小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （1 A） 使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1

20、 D）,.,58,正性肌力藥,心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,.,59,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2 C） 需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗(yàn)（2 B） 氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B） 建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議 當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D） 皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于

21、 氫化考的松 300mg/日 （1 A） 膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）,.,60,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B） APACHE 評(píng)分25分 多器官功能衰竭 推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A） APACHE 評(píng)分20分 單一器官衰竭,.,61,血制品的使用,成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮

22、冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L,.,62,機(jī)械通氣,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺(tái)壓30cmH2O （1 C） 容許性高碳酸血癥（1 C） 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,.,63,床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C） 無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰 拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH