皮 質(zhì) 醇 增 多 癥ppt課件

1、.,1,皮 質(zhì) 醇 增 多 癥,.,2,腎上腺大體形態(tài):,腎上腺位于兩側(cè)腎臟上極，左右各一，右側(cè)扁平為三角形，左側(cè)半月形；由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成。 腎上腺皮質(zhì)按細(xì)胞形態(tài)分三層： 小球帶：鹽皮質(zhì)激素醛固酮電介質(zhì) 束狀帶：糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇糖、蛋白質(zhì)（節(jié)律變化） 網(wǎng)狀帶：性激素維持第二性征和正常性功能,.,3,概 念,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)又稱為庫欣綜合征(Cushings syndrome)，是最常見的腎上腺疾病，系由多種原因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過量的皮質(zhì)醇所致 最多見臨床類型為垂體ACTH分泌過多引起的庫欣病(Cushing disease) 主要臨床表現(xiàn)有滿月臉、多血質(zhì)外貌，

2、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡，糖尿病傾向，高血壓，骨質(zhì)疏松等,.,4,一、病因?qū)W分類,ACTH依賴性Cushing綜合征：垂體或垂體以外的組織分泌過量ACTH，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過量皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇的分泌過多是繼發(fā)的 （Cushing 病，異位ACTH綜合征） ACTH非依賴性Cushing綜合征：指腎上腺皮質(zhì)腫瘤性生長，自主地分泌過量皮質(zhì)醇（腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腺癌、不依賴ACTH的腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生）,.,5,各型的病因、發(fā)病機制和病理特點 Cushing 病，最常見，約占70，女男， 垂體ACTH腺瘤：多為微腺瘤，僅10%20%為大腺瘤。手術(shù)摘除腺瘤，多可治愈，少數(shù)復(fù)發(fā)。ACTH腺瘤并非

3、完全自主性，大劑量DXM可抑制。極個別的垂體ACTH瘤為惡性腺癌，可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 垂體ACTH細(xì)胞增生：可為彌漫性、簇狀或形成多個結(jié)節(jié)，可在增生的基礎(chǔ)上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘腦CRH分泌過多；異位CRH分泌腫瘤等引起,.,6,各型的病因、發(fā)病機制和病理特點 異位ACTH綜合征 ：10%,垂體以外的腫瘤分泌ACTH而發(fā)病。肺癌(約50)，胸腺瘤、胰島腫瘤、支氣管類癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等，臨床分為： 緩慢發(fā)展型，原發(fā)腫瘤惡性度低(隱性)，常有典型的庫欣綜合征表現(xiàn) 迅速進(jìn)展型，原發(fā)腫瘤惡性度高(顯性)，病情進(jìn)展快、常無典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，而表現(xiàn)為消瘦、乏力、食減、低鉀，高血壓，色素

4、沉著，糖尿病等,.,7,各型的病因、發(fā)病機制和病理特點 腎上腺皮質(zhì)腫瘤： 自主性分泌皮質(zhì)醇，CRH及ACTH細(xì)胞處于抑制狀態(tài)，瘤外腎上腺組織呈萎縮狀態(tài) 皮質(zhì)腺瘤15-20，男性較多，直徑2-4cm，重1040g，園形或橢園形，有完整包膜。腺瘤多為單個，兩側(cè)機率相等 腺癌5%，病重，進(jìn)展快，直徑610cm以上，多100g，形狀不規(guī)則，分葉狀，常出血、壞死及囊性變，與臨近臟器粘連或廣泛浸潤，可早期轉(zhuǎn)移 。（癥狀重）,.,8,各型的病因、發(fā)病機制和病理特點 腎上腺皮質(zhì)腫瘤： 自主性分泌皮質(zhì)醇，CRH及ACTH細(xì)胞處于抑制狀態(tài)，瘤外腎上腺組織呈萎縮狀態(tài) 皮質(zhì)腺瘤15-20，男性較多，直徑2-4cm，重

5、1040g，園形或橢園形，有完整包膜。腺瘤多為單個，兩側(cè)機率相等 腺癌5%，病重，進(jìn)展快，直徑610cm以上，多100g，形狀不規(guī)則，分葉狀，常出血、壞死及囊性變，與臨近臟器粘連或廣泛浸潤，可早期轉(zhuǎn)移 。（癥狀重）,.,9,各型的病因、發(fā)病機制和病理特點 腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生 1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性發(fā)育不良：又稱Meador綜合征，青少年發(fā)病，常為家族性。腎上腺皮質(zhì)總重量不大，有多個小結(jié)節(jié)。皮質(zhì)醇分泌過量，大劑量地塞米松不能將其抑制，血ACTH不高。病因不清，可能遺傳，自身免疫 Carney綜合征：染色體2p11突變，皮膚、乳腺、心房黏液瘤 睪丸、垂體腫瘤，外周神經(jīng)鞘瘤，皮膚多發(fā)性斑點色素

6、沉著,.,10,各型的病因、發(fā)病機制和病理特點 腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生 2、腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)樣增生：(腺瘤樣增生)。為雙側(cè)性，體積可大于腺瘤，多個結(jié)節(jié)融合在一起。病因不清，可能系腎上腺皮質(zhì)在增生的基礎(chǔ)上形成結(jié)節(jié)，起因于ACTH過量分泌。結(jié)節(jié)有自主性，垂體ACTH被抑制，外源性糖皮質(zhì)激素難以抑制其皮質(zhì)醇分泌 長期用糖皮質(zhì)激素或酒精飲料可引起類似庫欣綜合征表現(xiàn)，稱為類庫欣綜合征,.,11,二、病理生理與臨床表現(xiàn) 、脂代謝障礙：向心性肥胖，面如滿月，紅潤多脂，頸部水牛背、鎖骨上窩脂肪墊，懸垂腹，四肢相對瘦細(xì)。少數(shù)呈均勻性肥胖，尤其兒童。 向心性肥胖的原因：皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪分解，抑制脂肪合成四肢(對皮質(zhì)醇

7、敏感)脂肪分解，皮下脂肪減少，加之肌肉萎縮四肢瘦細(xì)；皮質(zhì)醇抑制葡萄糖利用，促進(jìn)糖異生使血糖增高胰島素分泌增加促進(jìn)脂肪合成面部和軀干(對胰島素敏感)脂肪合成占優(yōu)，形成肥胖,.,12,病理生理與臨床表現(xiàn) 、糖代謝紊亂：拮抗胰島素，抑制糖利用，促進(jìn)糖異生，使血糖升高，半數(shù)患者糖耐量減低，20的患者類固醇性糖尿病。皮質(zhì)醇增多癥控制后，糖耐量可恢復(fù)正常 、蛋白質(zhì)代謝障礙：蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，機體負(fù)氮平衡肌肉萎縮無力；皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加瘀斑，皮下彈力纖維斷裂，微血管擴(kuò)張皮膚紫紋；骨質(zhì)疏松病理性骨折 (肋骨和胸椎好發(fā))；傷口不易愈合,.,13,.,14,.,15,.,16,病理生理與臨床表現(xiàn)

8、、高血壓和低血鉀：皮質(zhì)醇潴鈉排鉀是高血壓低血鉀的主要原因，有時脫氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素分泌增加，使機體總鈉量顯著增加，血容量擴(kuò)張，血壓上升并有輕度水腫。 尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，氫鉀交換及氫離子的排泄增加致堿中毒 高血壓程度與病情輕重、病程長短成正比，一般低血鉀和堿中毒的程度較輕，明顯低鉀低氯性堿中毒，常提示腎上腺癌、重癥增生或異位ACTH綜合征,.,17,病理生理與臨床表現(xiàn) 、生長發(fā)育障礙：過量皮質(zhì)醇抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，而嚴(yán)重影響生長發(fā)育。少年兒童庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期延遲,.,18,病理生理與臨床表現(xiàn) 、性腺功能紊亂：高皮質(zhì)醇血癥直接影響性腺

9、，并抑制下丘腦垂體前葉促性腺激素分泌性腺功能低下 女性：月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，多有不孕 男性：睪丸小而軟，性征減少，性欲減退，陽萎及前列腺縮小，而背部及四肢體毛卻增多 腎上腺弱雄激素分泌增加病人多毛、皮脂增多、痤瘡，女子男性化(腎上腺皮質(zhì)腺瘤除外),.,19,病理生理與臨床表現(xiàn) 、精神癥狀：約2/3病人有精神癥狀，一般較輕，表現(xiàn)為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、焦慮、抑郁等。重者可出現(xiàn)類偏狂、精神分裂癥或憂郁癥等 、對感染的抵抗力減弱：由于免疫力低下，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬乃至體癬等。患者感染往往不易控制，易發(fā)展為敗血癥和毒血癥,.,20,病理生理

10、與臨床表現(xiàn) 、高尿鈣和腎結(jié)石：骨鈣動員，大量鈣離子進(jìn)入血液后從尿中排出，尿鈣增高，易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石 10、其他：皮質(zhì)醇可刺激骨髓紅細(xì)胞生成增多多血質(zhì)及中性粒細(xì)胞增多。皮質(zhì)醇可使嗜酸粒細(xì)胞脫粒變性，增殖周期延長，嗜酸粒細(xì)胞減少，單核和淋巴細(xì)胞也減少。少數(shù)病人可并發(fā)消化性潰瘍，消化道出血等,.,21,病理生理與臨床表現(xiàn) 庫欣綜合征臨床表現(xiàn)相似，以下特點可見于不同病因： 迅速進(jìn)展型異位ACTH綜合征，常于典型庫欣綜合征出現(xiàn)之前即死亡，易于漏診。 腎上腺皮質(zhì)腺癌有典型臨床表現(xiàn)，但雄激素水平高，女性可出現(xiàn)顯著男性化。 少數(shù)患者皮質(zhì)醇水平及臨床表現(xiàn)時輕時重，時好時壞，呈周期性改變，稱為周期性庫欣綜合征，

11、原因不清,.,22,三、診斷和鑒別診斷 診斷分二步：確定是否為庫欣綜合征；明確為何種庫欣綜合征 典型臨床表現(xiàn)為診斷提供重要線索 部分病人表現(xiàn)不典型，需與單純性肥胖、高血壓、糖尿病、多囊卵巢綜合征等相鑒別 典型表現(xiàn)者，應(yīng)除外長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或飲酒精飲料引起的類庫欣綜合征,.,23,診 斷 和 鑒 別 診 斷 確定庫欣綜合征的實驗室檢查： 血漿皮質(zhì)醇測定：可有血漿皮質(zhì)醇增高和晝夜節(jié)律消失，后者更有意義 24小時尿游離皮質(zhì)醇測定(UFC)，對診斷有較大價值；24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)測定意義與UFC相似 小劑量地塞米松抑制試驗：為確診所必需（過夜法和經(jīng)典）,.,24,診 斷 和

12、 鑒 別 診 斷 庫欣綜合征病因診斷的實驗室檢查： 大劑量地塞米松抑制試驗：80的庫欣病患者服藥第二日UFC可抑制到對照日的50以下，腎上腺腫瘤一般不被抑制，異位ACTH綜合征病人大多數(shù)不被抑制，支氣管類癌例外 血ACTH測定：腎上腺皮質(zhì)腫瘤血ACTH水平低于正常；庫欣病及異位ACTH綜合征者血ACTH水平有不同程度的升高。,.,25,診 斷 和 鑒 別 診 斷 甲吡酮（美替拉酮）試驗：庫欣病有反應(yīng)，腎上腺腫瘤無反應(yīng)，異位ACTH綜合征部分有反應(yīng)，部分無反應(yīng) CRF興奮試驗：庫欣病為正常反應(yīng)或過度反應(yīng)，腎上腺腫瘤無反應(yīng)，異位ACTH綜合征無反應(yīng)，少數(shù)異位CRF者有反應(yīng) ACTH興奮試驗：庫欣病

13、有反應(yīng)，高于正常，腺瘤半數(shù)有反應(yīng)，腺癌多無反應(yīng)，異位ACTH綜合征有反應(yīng)，少數(shù)無反應(yīng),.,26,診 斷 和 鑒 別 診 斷 靜脈導(dǎo)管分段采血測ACTH，對庫欣病和異位ACTH綜合征有鑒別意義 影像學(xué)檢查： 腎上腺超及CT掃描首選 垂體腫瘤行蝶鞍CT薄層、冠狀位掃描有一定價值，蝶鞍磁共振檢查優(yōu)于CT掃描 疑異位ACTH綜合征者，常規(guī)行胸部線片檢查，必要時胸部CT掃描,.,27,診 斷 和 鑒 別 診 斷 鑒別診斷 肥胖癥：可有高血壓、IGT、月經(jīng)少或閉經(jīng)等，紫紋較細(xì)，小劑量DXM可抑制，節(jié)律正常 酗酒并有肝損害者假性Cushing綜合征，戒酒一周，生化異常即恢復(fù) 抑郁癥可有生化改變，但無臨床表現(xiàn)

14、,.,28,四、 治 療 庫欣病 經(jīng)蝶竇垂體微腺瘤切除術(shù)，首選，多可治愈，復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)或選用其他治療方法。本法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少 腎上腺切除術(shù)，為經(jīng)典方法。早期國外多采用雙側(cè)腎上腺全切術(shù)，我國多采用一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分切除。缺點：術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下或庫欣病復(fù)發(fā)，部分病人發(fā)生Nelsons綜合征 （見于增生）,.,29,治 療 垂體放射治療，為輔助治療。兒童可以首選，缺點：垂體功能不全 腎上腺手術(shù)后行垂體放療，可提高緩解率及較少Nelsons綜合征的發(fā)生 大腺瘤：開顱，經(jīng)額手術(shù) PRL升高者，可試行溴隱亭等藥物治療 無效者，藥物化療或腎上腺全切后替代治療,.,30,治 療

15、腎上腺皮質(zhì)腺瘤：手術(shù)切除腺瘤，可治愈。術(shù)后需補充小劑量糖皮質(zhì)激素，半年至一年內(nèi)逐漸減量至停藥 腎上腺皮質(zhì)腺癌：盡可能早期手術(shù)，未能根治或已有轉(zhuǎn)移者藥物治療，減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，藥物首選 O,P-DDD（米托坦）,.,31,治 療 異位ACTH綜合征：治療原發(fā)癌瘤，手術(shù)、放療或化療。如能根治，可治愈；不能根治，用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥或手術(shù)切除腎上腺，以緩解高皮質(zhì)血癥 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療 藥物治療，亦為輔助治療。用于手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后療效不滿意時暫時緩解病情,.,32,藥 物 治 療 藥物有兩類，一類針對腎上腺皮質(zhì)，抑制皮質(zhì)醇合成中的若干酶而減少皮質(zhì)醇的合成，主要有： 雙氯苯三氯乙烷(米托坦，O,P-DDD):對腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞有直接破壞作用，可使腎上腺束狀帶及網(wǎng)狀帶萎縮、出血、細(xì)胞壞死，作用持久。每日610g，分34次服，開始可每日 26克，分次服。副作用有胃腸道反應(yīng)，頭暈、頭痛、皮疹等,.,33,藥 物 治 療 氨基導(dǎo)眠能(aminoglutethamide，氨魯米特):抑制膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪瑥亩种破べ|(zhì)激素合成。每日用量0.751.0g，分次口服，副作用輕度頭痛、頭暈、嗜睡、皮疹