DVT診斷治療指南PPT課件

1、.,1,DVT診斷治療指南,浙江省嘉興市第二醫(yī)院ICU 蔡繼明,2,.,基本概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,Guidelines on the diagnosis and manageme

2、nt of acute pulmonary embolism, European Heart Journal (2008) 29, 22762315,3,.,肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT,中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識2009,4,.,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動 （如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕

3、/產(chǎn)前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal (2008) 29, 22762315,5,.,Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al. Prevention of Venous Thromboembo

4、lism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) .Chest，2008，133(suppl 6),6,.,Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

5、 .Chest，2008，133(suppl 6),7,.,下肢靜脈的解剖,下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。,8,.,DVT形成機(jī)制,1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素 血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷 血流緩慢 三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。,9,.,DVT臨床表現(xiàn),下肢腫脹、

6、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。 根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。 疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。,10,.,DVT臨床表現(xiàn)類型,小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽性。 髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患

7、肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。,11,.,DVT臨床表現(xiàn)類型,股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。 股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣,12,.,Ho

8、mans征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）, PTS發(fā)生率約為20%50% .,13,.,DVT輔助檢查,1阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。但對于無癥狀DVT的敏感性較差，陽性率低。 2血漿D二聚體測定 3彩色多普勒超聲探查：

9、4.放射性核索血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。 5.螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 6.靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,14,.,靜脈超聲,除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography, CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性

10、為90%，特異性為95%,中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識2009,15,.,DVT臨床可能性評估:Wells臨床評分,臨床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,16,.,DVT診斷流程,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2007,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組,17,.,急性下肢DVT的治療,抗凝治療 溶栓治療 手術(shù)治療 介入放射治療,18,.,下肢急性DVT抗凝治療,確診ADVT病人,推薦short-term治療SC LMWH (Grade 1A),IVUFH (Grade 1A),monitored SC UFH (Grade 1A), f

11、ixed-dose SC UFH (Grade 1A), or SC fondaparinux (Grade 1A) ADVT臨床高度可能時,推薦在診斷實驗結(jié)果出來前抗凝治療(Grade 1C). 急性DVT,推薦LMWH, UFH, or fondaparinux 治療至少5天,直至INR 2.0 24 h (Grade 1C). ADVT推薦在LMWH,UFH, fondaparinux開始治療同時給予VKA(Grade 1A).,19,.,IV UFH 作為 DVT初始治療,IV UFH治療ADVT,建議負(fù)荷 (80 U/kg or 5,000 U), 后給予(initially at

12、a dose of 18U/kg/h or 1,300 U/h),然后監(jiān)測activated partial thromboplastin time (APTT)調(diào)整劑量 (Grade 1C).,20,.,肝素抗凝監(jiān)測,在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。,21,.,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后1

13、8IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,22,.,LMWH初始治療DVT,as an outpatient if possible (Grade1C), or as an inpatient if necessary (Grade 1A), ADVT患者推薦LMWH SC1次/天或2次/天, 而不是IV UFH治療 LMWH治療ADVT不常規(guī)推薦監(jiān)測anti-factor Xa level(Grade 1A). 嚴(yán)重腎衰ADVT患者建議用UFH而不是LMWH(Grade 2C).,23,.,抗凝療程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素導(dǎo)致的DVT患者推薦V

14、KA抗凝時程為3個月而不是短時間 (Grade 1A). 對于無明顯誘發(fā)因素的DVT患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議VKA抗凝至少3個月(Grade 1A)，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療(Grade 1C)，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的首次發(fā)生的特發(fā)性近端DVT患者建議長期抗凝治療 (Grade 1A).,24,.,抗凝療程,再發(fā)的特發(fā)性DVT患者建議長期抗凝治療 (Grade 1A). 無明顯誘發(fā)因素的首發(fā)遠(yuǎn)端孤立DVT,建議3個月而不是長期抗凝 (Grade 2B). 癌癥合并DVT患者,推薦長期治療的前3至6個月使用LMWH 抗凝(Grade 1A),而后VKA or

15、 LMWH 長期抗凝或直至癌癥痊愈 Grade 1C. 接受長期抗凝治療患者,需要定期個體化地再評估風(fēng)險與獲益 (Grade 1C).,25,.,抗凝強(qiáng)度,DVT患者VKA抗凝劑量整個療程維持 INR 2.5 ( 2.0 to 3.0) (Grade 1A) 特發(fā)性DVT患者VKA抗凝治療3個月后建議 抗凝強(qiáng)度從(INR range,2.0 to 3.0)減到(range, 1.5 to 1.9)并可減少INR監(jiān)測頻率(Grade 1A). 相對于INR range of 2.0 to 3.0 ，反對高強(qiáng)度治療(INR range, 3.1 to 4.0) (Grade 1A).,26,.,下

16、肢無癥狀DVT治療,下肢無癥狀DVT患者的初始及長期抗凝治療建議與有癥狀DVT患者相同(Grade 1C).,27,.,ADVT導(dǎo)管溶栓(CDT),假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的低出血風(fēng)險的廣泛近端ADVT(腘靜脈及以上血栓)患者 (eg, iliofemoral DVT, symptoms for1 year) 建議CDT治療,或可減輕急性癥狀及栓塞后殘疾 (Grade 2B). ADVT患者CDT治療成功后， 建議使用球囊成形術(shù)和支架治療靜脈基礎(chǔ)病變(Grade 2C) 假如醫(yī)療條件合適, 推薦藥物機(jī)械溶栓（如含有溶栓碎片和/或吸引）優(yōu)于單獨CDT以縮短治療時間 (Grade 2C). AD

17、VT患者成功CDT后,建議與未行CDT患者給予一樣的抗凝療程和治療強(qiáng)度 (Grade1c),28,.,ADVT系統(tǒng)溶栓治療,假如CDT不適合,在有選擇的低出血風(fēng)險的廣泛近端ADVT患者 (eg, iliofemoral DVT, symptoms for1 year) 建議系統(tǒng)溶栓治療,或可減輕急性癥狀及栓塞后殘疾 (Grade 2C).,29,.,2008ESC急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗

18、凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,A Contraindications to thrombolysis that are considered absolute, e.g. in acute myocardial infarction, might become relative in a patient with immediately life-threatening high-risk PE.,30,.,國內(nèi)專家共識溶栓禁忌,絕對禁忌：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出

19、血。 相對禁忌：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。,31,.,經(jīng)皮靜脈栓子切除,ADVT患者不建議單獨經(jīng)皮栓子切除 (Grade 2

20、C).,32,.,ADVT手術(shù)靜脈栓子切除,假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的iliofemoral ADVT患者 (eg, iliofemoral DVT, symptoms for1 year) 建議手術(shù)靜脈栓子切除治療,或可減輕急性癥狀及栓塞后殘疾 (Grade 2B) 假如有高出血風(fēng)險,建議CDT而不是手術(shù)靜脈栓子切除術(shù)(Grade 2C). 靜脈栓子切除的ADVT患者,建議與未行靜脈栓子切除患者給予一樣的抗凝療程和治療強(qiáng)度 (Grade1c),33,.,腔靜脈濾器初始治療,DVT患者除了抗凝,不常規(guī)使用腔靜脈濾器 (Grade 1A). 假如由于出血風(fēng)險近端ADVT抗凝治療不可能,推薦植入

21、下腔靜脈 (IVC)濾器(Grade 1C). 假如ADVT患者植入IVC濾器,推薦出血風(fēng)險去除后予后續(xù)抗凝治療 (Grade 1C).,34,.,濾器置入可預(yù)防VTE復(fù)發(fā)?,What Are the Incidences of Pulmonary Embolism and DVT Recurrences after Placement of Vena Cava Filters? An observational cohort study used administrativedata to assess patients with VTE who did and did not receiv

22、e vena cava lters during a 5-year period . After adjustment for risk factors associated with recurrent VTE lter placement did not reduce pulmonary embolism but was associated with a 2-fold increase in the relative hazard of subsequent DVT among patients with initial pulmonary embolism. Overall, ther

23、e is insufcient evidence to make recommendations in this area.,Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians, Ann Intern Med. 2007;146:204-210,35,.,PTS及靜脈潰瘍 血栓性淺靜脈炎 UEDVT 關(guān)于制動,其他臨床問題,36,.,彈力襪和

24、壓縮繃帶預(yù)防 PTS,有癥狀近端DVT建議如有可能,使用ECS使踝部壓力達(dá)到30 to 40 mm Hg(Grade 1A) 如有可能,壓力治療應(yīng)和抗凝治療同時開始,至少持續(xù)2年,至PTS癥狀緩解 (Note: feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings.),37,.,沒有下肢靜脈潰瘍PTS的物理治療,對于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪(Grade 2C). 。 對于因PTS導(dǎo)致下肢嚴(yán)

25、重水腫的患者，建議使用間歇性加壓治療(IPC) （Grade 2B）,38,.,下肢靜脈潰瘍患者治療,經(jīng)傷口護(hù)理未愈合,建議加用IPC (Grade 2B). 靜脈潰瘍患者不建議使用高壓氧治療(Grade 2B).,39,.,藥物治療,下肢靜脈潰瘍建議在局部護(hù)理和加壓和/或IPC治療上加用己酮可可堿(pentoxifylline), 400 mg po tid, (Grade 2B). 靜脈潰瘍持續(xù)不愈的患者建議加用口服 rutosides, in the form of micronized purified flavonoid fraction, or sulodexide 肌注后口服 (

26、Grade 2B).,40,.,輸液后血栓性靜脈炎,輸液并發(fā)的有癥狀的血栓性靜脈炎建議口服雙氯芬酸或者其他NSAID(Grade 2B),或雙氯芬酸凝膠局部應(yīng)用 (Grade 2B), 或肝素凝膠 (Grade 2B)直至癥狀緩解或到2周.反對系統(tǒng)抗凝治療 (Grade 1C).,41,.,血栓性淺靜脈炎,對于自發(fā)性血栓性淺靜脈炎患者，建議使用中等劑量UFH或LMWH治療至少4周(Grade 2B) 作為替代治療, VKA (target INR,2.5; range, 2.0 to 3.0)與 LMWH或UFH重疊5天后續(xù)用4周(Grade 2C) 抗凝以外不推薦加用NSAID(Grade

27、2B). 推薦抗凝治療,而非外科治療 (Grade 1B). Remark: 似乎非廣泛血栓性淺靜脈炎并不需抗凝,可給予口服或局部用NSAID 以控制癥狀,42,.,上肢DVT IV UFH or LMWH 初始治療,急性 upper-extremity DVT (UEDVT)患者,推薦如下肢DVT一般使用治療劑量LMWH, UFH,or fondaparinux Grade 1C.,43,.,UEDVT溶栓治療,大多數(shù)急性UEDVT患者,反對CDT或系統(tǒng)溶栓治療 (Grade 1C) 假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的急性UEDVT患者 (eg,低出血風(fēng)險和嚴(yán)重的初發(fā)癥狀), CDT或可作為初始治

28、療 (Grade 2C).,44,.,UEDVT治療,大多數(shù)急性UEDVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管拔除,手術(shù)栓子切除,腔內(nèi)血管成形術(shù),支架植入術(shù),介入或外科方法的溶栓步驟,上腔靜脈 (SVC) 濾器植入(Grade 1C).,45,.,UEDVT治療,假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的急性UEDVT患者(eg, 首發(fā)的UEDVT,抗凝或溶栓治療失敗,并有嚴(yán)重和持續(xù)的癥狀), 推薦或可導(dǎo)管拔除,手術(shù)栓子切除,腔內(nèi)血管成形術(shù),支架植入術(shù),介入或外科方法的溶栓步驟 (all Grade 2C). 在有選擇的急性UEDVT患者(eg,抗凝有禁忌,DVT進(jìn)展或有臨床癥狀PE), 建議植入SVC 濾器(Grad

29、e 2C).,46,.,UEDVT長期抗凝治療,急性 UEDVT患者建議VKA治療 3 月(Grade 1C). 大多數(shù)UEDVT患者有中心靜脈導(dǎo)管留置，導(dǎo)管如果繼續(xù)需要建議不必拔除 (Grade 2C). 如果 UEDVT患者拔除了中心靜脈導(dǎo)管，不建議縮短抗凝療程 3月(Grade 2C).,47,.,上肢PTS預(yù)防和治療,有PTS風(fēng)險的UEDVT患者,不建議常規(guī)使用 彈力壓縮或 venoactive器械(Grade 2C). 如果UEDVT患者有持續(xù)的水腫和疼痛，建議使用彈性繃帶或彈性壓縮袖套 以減少上肢的PTS癥狀(Grade 2C).,48,.,ADVT制動治療,2008ACCP:AD

30、VT患者推薦如果可行，初始臥床后早期下床活動 (Grade 1A). 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識2006:早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時推薦進(jìn)行一段時間嚴(yán)格的臥床休息防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。推薦:早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。,49,.,DVT的臨床分期,急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)； 亞急性期：指發(fā)病第8天30天（1個月）； 慢性期：發(fā)病30天以后； 早期，包括急性期和亞急性期。,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2007,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組,50,.,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,2009 ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南,51,.,52,.,正常機(jī)體凝血與抗凝平衡,53,.,1,54,.,1,1,a,內(nèi)源性 凝血系統(tǒng),外源性 凝血系統(tǒng),凝血系統(tǒng),55,.,機(jī)體的抗凝作用,1. 細(xì)胞