血流動力學監(jiān)測PPT課件

1、.,1,血流動力學監(jiān)測,.,2,血流動力學監(jiān)測,血流動力學是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。 血流動力學監(jiān)測是指依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導。,.,3,血流動力學監(jiān)測,血流動力學監(jiān)測是反映心臟、血管、容量、組織的氧供氧耗等方面功能的指標，為臨床監(jiān)測與臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。 分類：無創(chuàng)傷性、有創(chuàng)傷性。 評估方法：臨床表現(xiàn)，一般監(jiān)測，CVP，Swan-Ganz導管、PiCCO監(jiān)測，

2、根據(jù)監(jiān)測參數(shù)動態(tài)變化評估容量反應性。 注意事項：分析數(shù)值的連續(xù)性變化；結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；多項指標數(shù)值綜合評估某一種功能狀態(tài)。,.,4,目錄,1、有創(chuàng)血壓監(jiān)測 2、中心靜脈穿刺插管和測壓 3、肺動脈漂浮導管 4、脈搏指示劑連續(xù)心排血量測定及臨床應用 5、心阻抗血流圖及臨床應用 6、超聲多普勒技術在重癥患者中的應用 7、肺水測定 8、功能性血流動力學監(jiān)測,.,5,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,.,6,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣

3、分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。,.,7,1 沖洗裝置,2 傳感器,.,8,文本,文本,文本,文本,套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細胞凝集阻管，沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL，為抵制動脈血反流,應向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個管道內(nèi)充滿肝素液,心動周期血液反流的機會更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導管尖端的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值。,沖洗裝置,.,9,文本,文

4、本,文本,文本,醫(yī)用傳感器的測壓范圍為-50mmHg300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。,傳感器,.,10,【適應證】,血流動力學不穩(wěn)定或有潛在危險的患者 危重病人和復雜的大手術的術中和術后監(jiān)護 需低溫和控制性降壓時 需反復采取動脈血樣的病人 需要持續(xù)應用血管活性藥物者 呼吸心跳停止后復蘇的病人 【禁忌證】 一般禁忌癥：穿刺靜脈局部感染或血栓形成 相對禁忌癥：凝血功能障礙,.,11,穿刺途徑,常用橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。由于橈動脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，其次為足背動脈和股動脈。股動脈較粗大，成功率較高，但進針點必須在腹

5、股溝韌帶以下，以免誤傷髂動脈引起腹膜后血腫，足背動脈是股前動脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時易滑動，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。,.,12,橈動脈穿刺插管術,1定位：腕部橈動脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動。 2Allens試驗：抬高前臂，術者用雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動，囑患者做3次握拳和松拳動作，壓迫阻斷橈、尺動脈血流，直至手部變蒼白。放平前臂，只解除尺動脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時間。正常人57秒，0-7秒表示循環(huán)良好，8-15秒屬可疑，15秒屬掌

6、弓側(cè)支循環(huán)不良，禁忌選用橈動脈穿刺插管。,.,13,穿刺方法,常選用左手，固定手和前臂，腕下放墊子，背屈或抬高60。 術者左手中指摸及橈動脈搏動，示指在其遠端輕輕牽拉，穿刺點在搏動最強處的遠端約0.5cm左右。 常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因作皮丘。 套管針與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為1530，對準動脈緩慢進針，當針尖接近動脈表面時刺入動脈，直至針尾有血溢出為主。 撤出針芯，如有血噴出，可順勢推進套管，血外流通暢說明穿刺置管成功。 如無血流出，將套管壓低呈30角，并將導管徐徐后退，直至尾端有血暢流為止，然后將導管沿動脈平行方向推進。,.,14,穿刺方法,* 排盡測壓管道通路的空氣，邊

7、沖邊接上連接管，裝上 壓力換能器（調(diào)整好零點）和監(jiān)測儀，加壓袋壓力保 持300mmHg。 * 用粘貼敷料固定以防滑出，除去腕下墊子，用肝素水 沖洗一次，即可測壓。保持導管通暢，覆蓋敷料。,.,15,常見的問題及處理,同一部位反復穿刺不成功 穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢 穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大 置入鞘管時阻力較大,.,16,同一部位反復穿刺不成功,未能刺中橈動脈：如果此時仍存在橈動脈搏動，不要急于重復穿刺操作，應首先分析導致穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法后進針(例如對于較硬易于滾動的橈動脈，患者的動脈搏動很強，但難以刺中，穿刺時適當加大進針的角度和速度常有助

8、于刺中橈動脈；相反對于橈動脈較細、搏動較弱的患者，這種情況下應小角度穿刺，同時緩慢進針常有利于穿刺成功) 穿刺部位橈動脈走行迂曲：需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺。 橈動脈發(fā)生痙攣：橈動脈的搏動減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會進一步加重橈動脈痙攣的程度，等待橈動脈搏動恢復后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動脈痙攣后的恢復時間 穿刺局部形成血腫：應避開血腫部位后重新選擇穿刺點,.,17,相關解剖,.,18,【并發(fā)癥】,血栓形成和動脈栓塞（置管時間較長，導管過粗或質(zhì)量差，穿刺技術不熟練或血腫形成，嚴重休克和低心排綜合征，橈動脈發(fā)生率17%，股動脈和足背動脈

9、較低） 動脈空氣栓塞 滲血、出血和血腫 局部或全身感染,.,19,【并發(fā)癥的預防】（1）動脈血栓：,橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗 嚴格無菌操作 避免反復穿刺，減少動脈損傷 排盡空氣 發(fā)現(xiàn)凝血塊應吸出，不可注入 測壓肢體末梢循環(huán)不良時，應及時更換測壓部位 導管加固定，避免移動 定期用肝素鹽水沖洗 發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠端肢體缺血，應立即拔除測壓導管，必要時可手術取血栓，以挽救肢體,.,20,【并發(fā)癥的預防】,（2）動脈置管期間嚴格無菌和局部消毒，置管時間最長1周，如需繼續(xù)應更換測壓部位。 （3）嚴防動脈空氣栓塞，換能器和管道必須充滿肝素鹽水， 排盡空氣，應選用袋裝鹽水，外周用氣袋加壓沖洗裝置。,

10、.,21,測量部位,在周圍動脈不同部位測壓時，不同部位的動脈壓差,測得的結(jié)果不但波形不同,而且壓力數(shù)值也有顯著不同,有資料表明股動脈收縮壓較橈動脈高10mmHg20 mmHg,而舒張壓低15mmHg20mmHg,足背動脈收縮壓較橈動脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。 同時比較了主動脈、肱動脈、橈動脈以及股動脈4個部位的動脈內(nèi)血壓,發(fā)現(xiàn)收縮壓自主動脈、肱動脈至橈動脈逐漸升高,舒張壓逐漸降低，而平均動脈壓由于血壓壓力波的折返從主動脈至周圍小動脈逐漸降低。,.,22,系統(tǒng)校零,采用傳感器測壓時,傳感器的高度應與右心房在同一水平，有研究表明，在傳感器高于右心房水平時血壓顯著下降,而在低于右心

11、房水平時顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會改變3mmHg4mmHg。因此當病人體位改變時應隨時調(diào)整傳感器的高度,避免由此而造成的測量誤差。,.,23,臨床意義,1、提供準確、可靠和連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)。 2、正常動脈壓波形：收縮相和舒張相。 3、壓力上升速率，是一個心肌收縮性的粗略指標，可連續(xù)測量。心功能正常者為1200mmHg/s左右。 4、異常動脈壓波形： 圓鈍波：見于心肌收縮功能低下或容量不足。 不規(guī)則波：見于心律失常患者。 髙尖波：見于高血壓及主動脈瓣關閉不全。 低平波：嚴重低血壓，見于休克和低心排綜合征。,.,24,二、中心靜脈壓監(jiān)測,定義：Central V

12、enous Pressure，CVP是指是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。 正常值：,510cmH2O,.,25,二中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測,適應癥： 1、需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者 2、需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者 3、需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者 4、需要血流動力學監(jiān)測的重癥患者 5、需要為快速容量復蘇提供充分保障者 6、需要血液管路的治療，如血液凈化、ECMO等 禁忌證： 一般禁忌癥：穿刺部位局部皮膚感染或血栓形成 相對禁忌癥：凝血功能障礙,.,26,方 法,首選頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 其次為股靜脈、腋靜脈等,.,27,.,28,頸內(nèi)靜脈穿刺術,1

13、、患者平臥，頭低20-30或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般取右側(cè)穿刺）。 2、找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂端位穿刺點（最常用：中間徑路），也可在胸鎖乳突肌-頸外靜脈交點上緣進針，針尖指向骶尾，向前對準胸骨上切跡（后側(cè)徑路），或在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動脈搏動的外側(cè)緣平行進針（前側(cè)徑路）。 3、常規(guī)消毒，鋪巾最大化，用利多卡因局部麻醉。 4、用盛有肝素生理鹽水的注射器，接上穿刺針，左手示指定位，右手持針，在選定的穿刺點進針，針軸與額平面呈30-45，若取中間入路進針方向為同側(cè)乳頭或髂前上棘。,.,29,頸內(nèi)靜脈穿刺術,5、進針的深度與頸部長短和胖瘦有關

14、，頸短者與小兒則較表淺，一般深度為2.5-3.0cm，以針尖不超過鎖骨為度，邊進針邊抽回血，當血液回抽十分通暢時，經(jīng)注射器針尾插入導絲，退出穿刺針，沿導絲再插入靜脈導管，一般導管深度為13-15cm。 6、確認導管回血通暢，連接測壓系統(tǒng)。 7、用紗布或透明貼膜覆蓋局部。,.,30,頸內(nèi)靜脈穿刺置管步驟 取位 消毒 進針 固定 測壓,.,31,頸內(nèi)靜脈穿刺點（后側(cè)徑路）,.,32,頸內(nèi)靜脈穿刺點,.,33,鎖骨下靜脈穿刺術,1、患者仰臥位，去枕，頭低15，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 2、穿刺點為鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣1-2cm，沿鎖骨下緣進針。 3、常規(guī)消毒、鋪巾，用利多卡因局部麻醉。 4、常用

15、鎖骨下法穿刺，右手持針，保持穿刺針與額面共平面，左手中指放在胸骨上，穿刺針指向內(nèi)側(cè)略上方，緊貼鎖骨后，對準鎖骨柄上切跡進針（斜面朝向骶尾），進針深度為3-5cm，抽到靜脈回血后，插入導絲，退出穿刺針，沿導絲插入靜脈導管，深度為13-15cm 。,.,34,鎖骨下靜脈穿刺術,鎖骨上法穿刺，穿刺點為胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣鎖骨上方，針尖通過鎖骨頭附著處的后方和鎖骨深面指向?qū)?cè)乳頭，針尾與矢狀面夾角為45，與冠狀面夾角為10-15，邊進針邊回抽，深度為1-3cm，可進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處，深度為12-15cm。一般常取右側(cè)置管，左側(cè)易損傷胸導管。 5、確認導管回血通暢，連接測壓系統(tǒng)。

16、 6、用紗布或透明貼膜覆蓋局部。,.,35,鎖骨下靜脈穿刺術,.,36,.,37,股靜脈穿刺術,1、患者平臥位，穿刺側(cè)大腿外展外旋30-45，常規(guī)備皮。 2、穿刺點為腹股溝韌帶下方3-4cm，股動脈搏動的內(nèi)側(cè)。當股動脈搏動觸摸不清時，可將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的連線分為三等份，股動脈位于中內(nèi)1/3段交界處，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，可先用細針試穿。 3、常規(guī)消毒、鋪巾，用利多卡因局部麻醉。 4、用左手食指、中指和無名指觸及股動脈搏動，并指明股動脈的行走方向，右手持針，在股動脈搏動的內(nèi)側(cè)進針穿刺股靜脈，針軸方向與大腿縱軸一致，與皮膚夾角為30-45，針尖指向劍突，進針深度為2-4

17、cm，抽到靜脈回血后，插入導絲，退出穿刺針，沿導絲插入靜脈導管。,.,38,股靜脈穿刺術,5、確認導管回血通暢，沖洗官腔，固定導管，連接測壓系統(tǒng)。 6、用紗布或透明貼膜覆蓋局部。,.,39,中心靜脈壓監(jiān)測,1、換能器測壓：可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形 2、水壓力計測壓器：用一直徑0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的標尺一起固定在鹽水架上，接上三通開關，連接管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈穿刺導管，標尺零點對準腋中線右心房水平，阻斷輸液器一端，即可測CVP。,.,40,中心靜脈壓監(jiān)測,.,41,臨床意義,正常值：5-10cmH2O，5cmH2O提示血容量不

18、足,15-20cmH2O提示輸液過多或心功能不全。 影響因素： 1、病理因素：CVP升高見于左或右心室心力衰竭、輸血補液過量、肺梗死、支氣管痙攣、縱膈壓迫、張力性氣胸或血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高的各種疾病及先天性和后天性心臟病等。 CVP降低：有失血和脫水引起的低血容量、周圍血管擴張（分布性休克）、心肌收縮力增強。,.,42,臨床意義,2、神經(jīng)體液因素：CVP升高見于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，血管張力增加。 相反，降低交感神經(jīng)興奮時，使血管張力減少，血容量相對不足，CVP下降。 3、藥物因素：快速輸液、應用去甲腎上腺素等血管收縮藥，

19、CVP明顯上升；用擴血管藥或心功能不全患者用洋地黃等強心藥后，CVP下降。 4、其他因素：有缺氧和肺血管收縮，患者掙扎和躁動，控制呼吸時胸內(nèi)壓增加，腹腔手術和壓迫等CVP上升，麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時血管擴張，CVP降低。,.,43,CVP與血壓變化的關系及處理,CVP BP 原因 處理 低 低 有效血容量不足，休克 充分補液 低 正常 心縮力良好，血容量不足 適當補液， 高 低 心功能不全或血容量相對過多 強心糾酸擴血管 高 正常 容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力增高 擴張血管 正常 低 心功能不全或容量不足 補液試驗,.,44,注：補液試驗：在510分鐘內(nèi)快速輸液100200ml，如CVP不升高，

20、血壓升高 提示血容量不足，如CVP立即上升0.290.49kpa（3-5cmH2O），提示心功能不全。,.,45,護理要點： 1、預防感染，穿刺部位每天消毒、更換敷料1次； 2、每天用肝素生理鹽水沖管，抽血后也沖洗； 3、每天更換輸液器； 4、嚴格遵守無菌操作，確保連接管牢固可靠，注意防空氣栓塞。 拔管： 1、如遇穿刺部位有炎癥反應、疼痛和原因不明的發(fā)熱，應拔管； 2、不需中心靜脈測壓或輸液時，應拔管，拔管后注意局部消毒，并稍加壓迫。,.,46,并發(fā)癥,感染 心律失常（鋼絲或?qū)Ч艽碳ば氖冶谒拢?出血和血腫 氣胸和血胸 神經(jīng)和淋巴管損傷 氣栓（見于長期置管、高營養(yǎng)患者；應注意穿刺和更換輸液器時

21、取頭低位，避免深呼吸及咳嗽） 靜脈血栓（液體持續(xù)續(xù)注和定期肝素生理鹽水沖洗） 血管及心臟穿孔（ 導管太硬而插入過深；穿刺導管被針尖切割損壞，邊緣銳利；心臟收縮時，心臟壁與導管摩擦；心臟原有病變，腔壁變?。?.,47,三、Swan-Ganz漂浮導管監(jiān)測法,肺動脈導管（Swan-Ganz）導管能夠迅速地進行各種血流動力學監(jiān)測，常經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。是監(jiān)測血流動力學的金標準。,.,48,肺動脈導管(Swan-Ganz)的適應征,一般來說，對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合改變，或存在可能引起這些改變的危險因素的情況，都

22、有指征。,.,49,禁忌證,絕對禁忌癥：導管經(jīng)過的通道有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重（右心室流出通道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形、法洛四聯(lián)癥）。 相對禁忌癥：細菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎；心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導阻滯；近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常；嚴重肺動脈高壓；活動性風險??；各種原因所致的嚴重缺氧；嚴重出血傾向；心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓；疑有室壁瘤且不具備手術條件者。,.,50,Swan-Ganz導管,導管全長110cm，每 10cm有一刻度 導管頂端有一個可充入1.5ml氣體的氣囊。 導管近端為3個腔連接端和一根熱敏電極連接

23、導線。 3根聯(lián)接導線為： 1.開口為導管頂端肺動脈壓力腔，可測肺動脈壓（PAP）和采取混合靜脈血標本。 2.開口于距頂端30cm的導管側(cè)壁右心房壓力腔，用于測量右心房壓和測量心排血量時注射指示劑液體。 3.充盈導管頂端氣囊的氣閥端，有利于導管隨血流向前推進，并減輕導管頂端對心腔壁的刺激。 熱敏電阻絲距導管尖端3.5-4cm，可以測量局部溫度變化與心排血量。,.,51,Swan-Ganz導管,.,52,置管方法,插管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈。右頸內(nèi)靜脈最佳。 1、同頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法將S-G導管送至中心靜脈內(nèi)； 2、進入右心房，可出現(xiàn)a、c、v波，壓力波動幅度0-

24、8mmHg，將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前推送； 3、通過三尖瓣，收縮壓明顯上升，幅度25mmHg ，舒張壓不變或略降，0-5mmHg ，脈壓差明顯增大，提示進入右心室，確保氣囊充氣情況下，迅速輕柔推送導管； 4、進入肺動脈后，壓力波收縮壓不變，舒張壓明顯升高，壓力曲線下降支出現(xiàn)頓挫，波動在25/12mmHg，繼續(xù)緩慢推送導管； 5、嵌入肺動脈分支后收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓差明顯減小，壓力波動在6-8mmHg，平均壓力低于肺動脈平均壓。如無干擾，可分辨出a、c、v波形，停止移動導管，放開氣囊。,.,53,穿刺方法,.,54,肺動脈導管波形的變化,.,55,從穿刺點至不同部位的距離,右房 203

25、0cm 右室 3040cm 肺動脈 4050cm 肺動脈嵌入部位 4555cm,.,56,置管標準位置,1、沖洗導管后，呈現(xiàn)典型肺動脈壓力波形； 2、氣囊充氣后出現(xiàn)肺動脈嵌壓波形，放氣后出現(xiàn)肺動脈壓力波形； 3、肺動脈嵌壓肺動脈舒張壓，如放開氣囊PAWP波形不能立即轉(zhuǎn)變PA波形，或氣囊充氣0.6ml及出現(xiàn)PAWP波形，提示導管過深，如充氣1.2ml才出現(xiàn)PAWP波形，提示位置過淺，可適當調(diào)整。 S-G導管進入右側(cè)肺動脈最佳。 置管后應進行X線胸像檢查以確定導管位置。,.,57,并發(fā)癥,1、穿刺：空氣栓塞，動脈損傷，局部血腫，神經(jīng)損傷，膈神經(jīng)麻痹，頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，氣胸等。 2、送管：心律失

26、常，導管打結(jié)，導管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)，擴張?zhí)坠艽蚪Y(jié)，肺動脈痙攣等。 3、留管：氣囊破裂導致異常波形，用熱稀釋方法測量心排血量發(fā)生心電過緩，心臟瓣膜損傷，導管折斷，深靜脈血栓，心內(nèi)膜炎，導管移位，肺動脈穿孔，肺栓塞，全身性感染，導管與心臟嵌頓，收縮期雜音，血小板減少，動靜脈瘺形成等。,.,58,嚴重并發(fā)癥防治,1、心律失常：退管少許，如不消失再予利多卡因1-2mg/kg復律。 2、導管打結(jié)：X線下操作最有效，注意置管深度與相對應位置波形吻合，如超過預計10cm以上仍未見相應波形，退管重新置入，如已打結(jié)，放松氣囊后輕輕退出。 3、肺動脈破裂：不能置管過深及過度充氣，測PAWP時間盡量縮短。 4、氣囊破

27、裂：儲存環(huán)境25，接觸動作輕柔，充氣1.5ml，間斷緩慢充氣。 5、肺栓塞：氣囊充氣持續(xù)時間30s,氣囊內(nèi)不能注入液體，持續(xù)或間斷肝素鹽水沖洗。 6、感染：嚴格遵守無菌操作原則，置管處皮膚每天消毒更換敷料，留管時間72小時。,.,59,測量參數(shù),直接指標: 右心房壓力（RAP）（ 08mmHg ） 右心室壓力（RVP）（25/0-5mmHg） 肺動脈壓力（PAP）（ 25/12 mmHg ） 肺動脈嵌壓（PAWP）（6-12mmHg） 心輸出量（CO）（5-6L/min） 間接指標: 肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）（45-225dyns/(cm5m) ） 體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）（1760-26

28、00dyns/(cm5m)） 每搏輸出量指數(shù)（SVI）（30-50ml/(bea tm )） 左室做功指數(shù)（LVSWI）（44-68g/(m m )） 右室做功指數(shù)（PVSWI）（4-8g/(m m ) ） 心臟指數(shù)（CI）（ 2.83.6L/min/m2 ） 混合靜脈氧飽和度（SvO2）,.,60,臨床應用,1、低血容量的觀察：心臟指數(shù)、右心房壓、肺動脈壓、PAWP下降，經(jīng)快速補液后，各項指標值上升。但在心肌收縮力或左心室壁順應性減退時，其左右心室壓力、排血功能以及心室的壓力與容量相關的正常關系等出現(xiàn)改變，此時，左心室舒張末壓力（LVEDP）、左房壓（LAP）、PAWP均升高，而右房壓正常，

29、故右心房不能反映左心情況。因此，心臟指數(shù)和PAWP動態(tài)監(jiān)測可指導糾治容量復蘇。 2、肺水腫：平均PAWP與心源性肺水腫的關系,.,61,臨床應用,3、心力衰竭：心衰的臨床及血流動力學分型和預后的關系。,.,62,臨床應用,4、急性心肌梗死： 估計范圍：15%左室舒張末壓上升，23%出現(xiàn)心衰，40%出現(xiàn)心源性休克。 鑒別休克病因：PAWP18mmHg或不增高提示血容量不足，18mmHg而心排血量未改善多見于心源性休克。 發(fā)現(xiàn)早期肺水腫 右心室梗死：右心房平均壓明顯上升，16-28mmHg，PAWP僅輕度上升。 對新出現(xiàn)的心前區(qū)收縮期雜音的判別。 5、肺動脈栓塞：正常時肺動脈舒張末壓僅較平均PAW

30、P略高，若差6mmHg以上，表示肺小動脈與肺微血管存在明顯阻力。如能排除由慢性肺心病、肺纖維化或其他原因引起者，應考慮肺動脈栓塞。,.,63,PiCCO,的臨床應用,.,64,定義,PICCO,即脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法的綜合來 對血液動力學和容量進行監(jiān)護管理。,.,65,適應癥,凡是需要進行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。 1.休克 2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 3.急性心功能不全 4.肺動脈高壓 5.心臟及腹部大手術 6.嚴重創(chuàng)傷 7.臟器移植手術,.,6

31、6,禁忌癥,絕對： 1.瓣膜返流，室間隔缺損。 2.主動脈瘤 3.體外循環(huán)期間 4.嚴重心率紊亂 5.嚴重氣胸 相對： 1、肝素過敏 2、穿刺局部疑有感染或已有感染 3、嚴重出血性疾病或溶栓和應用大劑量肝素抗凝 4、接受主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）病人，不能使用本設備的脈搏輪廓分析方式進行監(jiān)測,.,67,工作原理,置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔室，根據(jù)股動脈測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況。測量從中心靜脈注入一定量冰鹽水，容積和溫度很快彌散至心臟及肺內(nèi)，當動脈熱敏探頭探測到熱量信號時，即可識別溫度差并匯成曲線，計算機自行對該

32、曲線進行分析得出一基本參數(shù)，并結(jié)合PICCO 導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)，每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水、肺水指數(shù)。,.,68,PICCO的導管連接,.,69,PICCO技術監(jiān)測主要參數(shù),.,70,PICCO各主要參數(shù)的臨床意義,心功能指數(shù) 它是反映心臟收縮功能，其正常值（3.0-5.0L/min/m2）， CI低于2.20L/min/m2時可出現(xiàn)心衰，低于1.8L/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克。 胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 正常值(850-1000ml/ m2)，它是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺容量組成，

33、因而與心腔充盈量密切相關。是較PCWP(肺毛細血管契壓)和CVP更好的心臟前負荷指標。它小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重。 EVLWI(血管外肺水指數(shù)) 與液體容量有關，可用來預測肺水腫的發(fā)生，可以用于鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難。其正常值（ 3-7ml/kg），大于高值為肺水過多,將出現(xiàn)肺水腫。,.,71,全心舒張末容積（GEDV),舒張末時心臟4個腔室 的容積之和。 正常值為680-800ml/ m2，它小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重.,.,72,picco導管的護理,1、保證監(jiān)測的準確性： PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h 1次。 每次PI

34、CCO定標至少3次以上； 定標的液體一般為冰鹽水（要求與血液溫度相差12 ） 10 mL15 mL； 4 s內(nèi)勻速注入； 定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上。 2、保持導管通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定，導管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300 mmHg以上，導管內(nèi)有凝血發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通，沖洗管道時嚴防空氣進入，使動脈栓塞。 3、防止感染：嚴格遵守無菌操作，觀察穿刺處有無紅腫、滲血，遵醫(yī)囑予抗生素抗感染。一般PICCO導管留置時間可達10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應立即拔除導管，并留取導管尖端做細菌培養(yǎng)。,.,73,4、并發(fā)癥觀察

35、和護理：密切觀察病人術肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)病人術肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，可立即采取保溫、被動活動肢體等措施。 5、拔管護理：病人病情穩(wěn)定，血流動力學各項指標正常，可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15 min30 min加壓包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋壓迫6 h8 h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。,.,74,心阻抗血流圖及臨床應用,概述：心阻抗血流圖（impedance cardiogram，ICG）又稱心阻抗圖。是用電生物阻抗技術測定心輸出量，評判心臟功能

36、的無創(chuàng)性方法。與心電圖，心音圖、頸動脈搏動圖同步記錄，還可測定心臟收縮和舒張時間間期，血管順應性及總外周阻力等。與創(chuàng)傷性方法比較，ICG具有無創(chuàng)傷、安全、簡便、可連續(xù)動態(tài)觀察等優(yōu)點，對某些心血管疾病的診斷、療效觀察、預后判斷等有一定意義，仍不失其應用價值。 原理：心阻抗血流圖的基本原理是基于生物體變化時引起電阻抗的變化。胸腔組織是導電體，在其兩端安放電極，經(jīng)過電極聯(lián)線向胸部輸入高頻低幅恒量電流，由于心臟收縮與舒張周期性活動。引起胸腔血液流動發(fā)生周期性變化，造成胸腔電阻呈周期性改變，用多導生理記錄儀描記出來，就是心阻抗血流圖或稱阻抗血流圖（z）。血液是良好的導電體，心臟收縮時，血液射入主動脈內(nèi)，

37、使主動脈腔擴張，截面積增大，血容量增大，故電阻減??；反之，心臟舒張時，血液回到心臟，主動脈腔回縮，截面積減小，血液容積減小，使電阻增高。從上述可以看出，心阻抗的大小與主動脈腔容積的大小成反比。左室射血時阻抗變化速率的最大C（dz/dtmax）與主動脈血流量之間成反比。因此，假設胸腔為圓柱體，根據(jù)血液電阻率（）胸腔長度（E2至E3兩電極間距L），基礎阻抗ZO，阻抗微分波C（dz/dt max）的波幅及時間（T）五個基本因素來計算心搏出量（SV），稱Kubicek公式，所計算出來的心輸出量結(jié)果與創(chuàng)傷性方法比較相關性良好。,.,75,心阻抗血流圖及臨床應用,適應范圍：監(jiān)測胸腔基礎阻抗Z015Q的患者

38、。 不適宜者：二尖瓣關閉不全、擴張性心肌病患者以及房顫、室早、傳導阻滯、心動過速或過緩、房早等心律失常者。 當廣泛肺水腫、胸腔積液、血胸、胸壁水腫等晶體液浸滲情況嚴重時監(jiān)測值只可用于動態(tài)觀察，缺乏可靠性。 活動、焦躁以及連續(xù)激烈咳嗽等會影響參數(shù)準確性及穩(wěn)定性。 方法：只需在患者頸部、胸部兩側(cè)各貼上一對電極并輸入相關數(shù)據(jù)及可在心阻抗血流圖儀上連續(xù)監(jiān)測相關血流動力學參數(shù)。（胸液成分、心室加速指數(shù)、預射血指數(shù)、左室射血指數(shù)、心率、血壓，計算可得心排量、搏出量、心排指數(shù)、體血管阻力、左室做功量等） 臨床應用：急、重癥患者的血流動力學狀態(tài)監(jiān)測評價；圍手術期高?；颊叩难鲃恿W監(jiān)護；患者心功能評價及動態(tài)監(jiān)

39、護。,.,76,超聲多普勒技術在重癥患者中的應用,心臟超聲是目前能夠在床旁提供實時有關心臟結(jié)構(gòu)和功能信息的唯一的影像工具。多普勒心臟超聲技術可以更加詳細地評估血流動力學改變，因而更有助于快速明確循環(huán)衰竭的機制與原因。 臨床應用： 1、評估前負荷及容量反應：靜態(tài)指標及單一的測量心臟內(nèi)徑大小和流量快慢；動態(tài)指標判斷液體反應性，包括流量和內(nèi)徑大小對于動態(tài)手段的變化。 嚴重低血容量：功能增強但容積很小的左心室；（左心室舒張末期面積） LVEDA5.5cm/Mbsa；在自主呼吸時下腔靜脈吸氣塌陷非常??；在機械通氣病人呼氣末下腔靜脈呼吸變化非常小。 對容量負荷的低耐受性：嚴重右心室功能不全（右心室大于左心室的超聲證據(jù)）；在沒有心臟壓塞時上下腔靜脈充盈的表現(xiàn)（擴張或固定）；估計很高的左心室充盈壓。,.,77,超聲多普勒技術在重癥患者中的應用,心肺相互作用：在完全機械通氣的竇性心律的病人，可以預測容量反應性，如上腔靜脈塌陷率，下腔靜脈擴張指數(shù)，左心室射血的呼吸變化率等。 被動抬腿試驗（PLR）：可觀察左心室射血流速增加情況預測容量反應性。