兒科聽課筆記全

1、1 序論圍生期：妊娠28周到產(chǎn)后1周新生兒期：出生后臍帶結(jié)扎到生后28天嬰兒期：出生后到1歲幼兒期：1歲到3歲學(xué)齡前期：3歲到67歲學(xué)齡期：入小學(xué)起（67歲）到青春期（1314歲）青春期：從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟，身高停止生長的時期。女（11、1217、18），男（13、1418、20）8 2 生長發(fā)育:小兒生長發(fā)育的一般規(guī)律： 由上到下，由遠(yuǎn)到近，由粗到細(xì)，由低級到高級，由簡單到復(fù)雜。體重增長出生后一周：生理性體重下降 前半年：600800g/月前3月：700800 g/月 后3月：500600 g/月 后半年：300400 g/月 12歲：3kg/年 2青春期：2 kg/年公式

2、計(jì)算小于6月 月齡0.7出生體重 612月 月齡0.256 2歲青春期 年齡28 2、身高 50 .75 .87 2-12y年齡775; 3、胸圍：出生時胸圍比頭圍小12cm，約32cm；一周歲時頭圍和胸圍相等，46cm；以后則超過頭圍。頭圍：34 46 48 50 出生，1 ,2，5Y值4、前囟門：1218月閉合。 閉合過早：見于頭小畸形 閉合過晚：見于佝僂病、克汀病、腦積水。 前囟飽滿：見于腦膜炎、腦積水。 前囟凹陷：見于脫水或極度消瘦患兒。 后囟門：68周閉合。5、腕骨骨化中心 共10個，10歲出齊。 19歲的數(shù)目為：歲數(shù)16、牙齒 2歲以內(nèi)乳牙數(shù)目=月齡467、克氏征（）34月以前正常

3、 巴氏征（）2歲以前正常。 小兒出現(xiàn)的第一個條件反射：吸吮反射（生后2周出現(xiàn)）8、2個月抬頭 6個月獨(dú)坐一會 7個月會翻身，獨(dú)坐很久，“爸爸、媽媽” 9個月試獨(dú)站，能聽懂再見，不能模仿成人的動作，但看到熟人會伸手要人抱。11.5歲能說出物品和自己的名字，認(rèn)識身體的部位9、克汀病 身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。10、身長中點(diǎn)2歲臍下 6歲臍和恥骨聯(lián)合上緣之間, 12歲恥骨聯(lián)合上緣3 兒童保健卡介苗生后2天2月（2月首次接種前需作結(jié)核菌素試驗(yàn)） 乙肝 0、1、6月 生后2月 脊髓灰質(zhì)炎 生后3、4、5月白百破 生后8月 麻疹2月脊灰驗(yàn)正好，345百白破，8月麻疹2歲乙腦。4 營養(yǎng)性疾

4、病糖 脂 蛋 4 9 4 一歲內(nèi)每公斤需總能量110，水150 以后每長三歲減101.測量皮下脂肪厚度的部位鎖中線平臍處 皮下脂肪消減順序：腹部軀干臀部四肢面2、營養(yǎng)不良 消瘦缺能量 水腫缺蛋白質(zhì) 皮下脂肪厚度輕度：0.80.4 中度：0.4以下 重度：消失 營養(yǎng)不良最先出現(xiàn)的癥狀體重不增。 重癥營養(yǎng)不良的體液改變：總液體量增多，細(xì)胞外液呈低滲性。3、維生素D缺乏性佝僂病: 人體維生素D的主要來源：皮膚合成的內(nèi)源性D3 病因：日光照射不足：冬春季易發(fā)病 維生素D攝入不足 食物中鈣磷比例不當(dāng)：故人工喂養(yǎng)者易發(fā)病。 維生素D需要量增加：生長過快。 疾病或藥物的影響導(dǎo)致1.25（OH）2D3不足。臨

5、床表現(xiàn)初期：主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹，煩躁，睡眠不安，夜驚。枕禿。無明顯骨骼改 變，X線大致正常。 激期：骨骼改變顱骨軟化：多見于36月嬰兒。 方顱：多見于89月以上嬰兒。 前囟增大及閉合延遲3 M 出牙延遲. 胸廓肋骨串珠（好發(fā)于1歲左右，因骨樣堆積所致，在肋骨和肋軟骨交界處，可看到鈍圓形隆起，以710肋最明顯。） 肋膈溝 雞胸或漏斗胸 四肢腕踝畸形：手鐲或腳鐲 O形腿或X形腿生化檢查：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積降低，堿性磷酸酶明顯升高。 骨骺軟骨增寬。 X線：臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變?；謴?fù)期：X線臨時鈣化帶重新出現(xiàn)。 治療：口腹維生素D早期：0.51

6、萬IU/d 激期：12萬IU/d （1個月后改預(yù)防量） 4、維生素D缺乏性手足抽搐癥; 臨床表現(xiàn)：驚厥 手足抽搐：幼兒和兒童期的典型表現(xiàn)。 喉痙攣 隱性體征面神經(jīng)征、腓反射、陶瑟征。面神經(jīng)征：用叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼和口角抽動為陽性，新生兒可呈假陽性。 治療：止驚補(bǔ)鈣維生素D; 止驚：苯巴比妥，水合氯醛 補(bǔ)鈣：10葡萄糖酸鈣510ml ，加入到生理鹽水或葡萄糖稀釋，緩慢靜脈注射。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑23次。小結(jié)：發(fā)病機(jī)制 佝僂病甲狀旁腺代償功能升高。 VD缺乏性佝僂病甲狀旁腺功能不足。5、體重6kg 每日8糖牛奶量660ml，水240ml 5 新生兒和新生兒疾病1

7、、足月兒：胎齡28周，42周 早產(chǎn)兒：胎齡28周，37周過期產(chǎn)兒：胎齡42周新生兒： 指出生后到生后28天嬰兒 通過胎盤的免疫球蛋白IgG 出生后抱至母親給予吸吮的時間：生后半小時足月兒 出生體重：2500g4000g 出生后第1小時內(nèi)呼吸率：6080次/分 睡眠時平均心率：120次/分 血壓：9.3/6.7kPa(70/50mmHg)3、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)反射： 原始反射覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。病理反射克氏征、巴氏征均陽性。腹壁反射、提睪反射不穩(wěn)定。新生兒消化系統(tǒng) 下食管括約肌壓力低 胃底發(fā)育差，呈水平位 幽門括約肌發(fā)達(dá)溢奶 腸壁較薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白新生兒胎

8、便生后24h內(nèi)排出，34天排完 由腸粘膜脫落上皮細(xì)胞、羊水及消化液組成，呈墨綠色新生兒黃疸生理性黃疸：生后25天出現(xiàn)，足月兒14天消退，早產(chǎn)兒34周消退血清膽紅素水平足月兒205mol/l 早產(chǎn)兒257mol/l) 病理性黃疸：生后24h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)時間長，足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周黃疸退而復(fù)現(xiàn)血清膽紅素水平足月兒205mol/l 早產(chǎn)兒257mol 血清結(jié)核膽紅素25mol 母乳性黃疸：生后47天出現(xiàn), 膽紅素在停止哺乳2472小時后即下降 繼續(xù)哺乳14月膽紅素亦可降至正常。不影響生長發(fā)育，患兒胃納良好，體重增加正常。新生兒黃疸的加重因素：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒、顱內(nèi)出血。7、新生兒溶血

9、?。?ABO溶血：指母親為O型，嬰兒為A或B型臨床表現(xiàn)：胎兒水腫 黃疸：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)。 貧血 膽紅素腦病（核黃疸）生后27天出現(xiàn)診斷：ABO溶血：血型抗體（游離釋放試驗(yàn)）陽性 Rh溶血 ：患兒紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)治療：產(chǎn)后治療 光照療法常用（光照1224小時） 第一關(guān)（生后1天內(nèi)）：立即用壓縮紅細(xì)胞換血，以改善胎兒水腫，禁用白蛋白（清蛋白）加重血容量，加重心衰。 第二關(guān)（27天）：降低膽紅素，防止膽紅素腦病。（光照療法）第三關(guān)（2周2月）：糾正貧血。ABO溶血換血時最適合的血液：O型血細(xì)胞和AB型血漿新生兒缺氧缺血性腦病癥狀：嗜睡，肌張力減退，瞳孔縮小，驚厥 輕度：出生24小時內(nèi)癥狀

10、最明顯中度：出生2472小時最明顯重度：出生至72小時或以上癥狀最明顯治療：控制驚厥首選苯巴比妥鈉（20mg /kg）新生兒缺氧缺血性鬧病多見于足月兒新生兒缺氧缺血性所致的顱內(nèi)出血多見于早產(chǎn)兒新生兒敗血癥病原菌：葡萄球菌（我國）感染途徑：產(chǎn)后感染最常見。早發(fā)型：生后1周尤其3天內(nèi)發(fā)病遲發(fā)型：出生7天后發(fā)病新生兒窒息新生兒Apgar評分（生后1分鐘內(nèi)） 呼吸 心率 皮膚顏色 肌張力 彈足底0分 無 無 青紫or 蒼白 松弛 無反應(yīng)1分慢，不規(guī)則100身體紅，四肢青紫 四肢略屈曲 皺眉2分正常，哭聲響 100 全身紅 四肢活動哭，噴嚏 新生兒窒息輕度：評分為47分. 重度： 03分治療：新生兒窒息

11、復(fù)蘇 保暖，用溫?zé)岣擅砜深^部及全身。 擺好體位，肩部墊高，使頸部微伸仰。 立即吸干呼吸道黏液最重要 觸覺刺激：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出現(xiàn)。 如心率小于80次/分時，可胸外心臟按壓30秒。6 遺傳性疾病1、21三體綜合征（先天愚型或Down綜合征）常染色體畸變. 臨床表現(xiàn)：智力低下，身材矮小，眼距寬，眼裂小，眼外側(cè)上斜，鼻跟低平，舌常伸出口外，流涎多。韌帶松弛，通貫手。診斷：染色體檢查, 核型：標(biāo)準(zhǔn)型47，XX(XY)，+21 異位型D/G易位46，XX(XY)，14，t(14q21q) G/G易位t (21q21q)或t (21q22q)發(fā)病率：母親D/G易位每一胎10風(fēng)險率 父親D

12、/G易位每一胎4風(fēng)險率 大多數(shù)G/G易位為散發(fā)，父母核型大多正常 21/21易位 下一代100發(fā)病2、苯丙酮尿癥 常染色體隱性遺傳病 病因 因肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶 臨床表現(xiàn)生后36個月初現(xiàn)癥狀。智力發(fā)育落后為主，可有行為異常、多動、肌痙攣、癲癇小發(fā)作、驚厥、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)。 尿有鼠尿臭。尿三氯化鐵試驗(yàn)陽性。 治療 低苯丙氨酸飲食 每日3050mg/kg7 免疫性疾病: 1、T細(xì)胞免疫（細(xì)胞免疫）胸腺 34歲時胸腺影在X線上消失，青春期后胸腺開始萎縮。T細(xì)胞 細(xì)胞因子 干擾素腫瘤壞死因子B細(xì)胞免疫（體液免疫）; 骨髓和淋巴結(jié) B細(xì)胞 免疫球蛋白 唯一能通過胎盤IgG IgA含量增高提示

13、宮內(nèi)感染的可能。免疫缺陷?。?）抗體缺陷病發(fā)病率最高 X連鎖無丙種球蛋白血癥：常見各種化膿性感染，如肺炎、中耳炎、癤。扁桃體和外周淋巴結(jié)發(fā)育不良。 選擇性IgA缺陷：反復(fù)呼吸道感染，伴有自身免疫性疾?。⊿LE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）和過敏性疾?。ㄏ⑦^敏性鼻炎） 體液免疫缺陷的檢測 血清免疫球蛋白測定 白喉毒素試驗(yàn) 同族血型凝集素測定 淋巴結(jié)活檢，查找漿細(xì)胞（2）細(xì)胞免疫缺陷病胸腺發(fā)育不全：生后不久出現(xiàn)不易糾正的低鈣抽搐，常伴有畸形，如食道閉鎖、懸雍垂裂、先心病、人中短、眼距寬、下頜發(fā)育不良、耳位低等。細(xì)胞免疫的實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)（） 植物血凝素（）) 末梢血淋巴細(xì)胞1.2 L淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率

14、60 皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)（） 治療：輸血只能輸經(jīng)X照射過的血，不能輸新鮮血。否則易發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)。（3）抗體和細(xì)胞免疫聯(lián)合缺陷病小兒扁桃體發(fā)育規(guī)律2歲后扁桃體增大，67歲達(dá)到頂峰。發(fā)病率最高的原發(fā)性免疫缺陷病抗體缺陷病。選擇性IgA缺陷禁忌輸血或?qū)W制品。 急性風(fēng)濕熱病原菌A組乙型溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn) 心肌炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)（五環(huán)星光下） 次要表現(xiàn) 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕熱病史 血沉加快、CRP陽性、周圍血白細(xì)胞升高 PR間期延長 （分項(xiàng)簡述）心肌炎體征：心動過速，心臟增大，心音減弱，奔馬律，心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音心電圖：1度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段下移，T波平

15、坦或倒置。 心包炎 體征：一般積液量少，臨床很難發(fā)現(xiàn)，有時可聽到心包摩擦音。少有心音遙遠(yuǎn)、肝大、頸靜脈怒張、奇脈等大量心包積液體征。X線：心搏動減弱或消失，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶狀，臥位則心腰部增寬，立位時陰影又變窄。心電圖：早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置風(fēng)濕性心臟炎最常受累的是左心瓣膜) 風(fēng)濕熱二尖瓣閉鎖不全形成時間半年風(fēng)濕性二尖瓣狹窄形成時間2年風(fēng)濕熱心瓣膜已發(fā)生不可逆損害需觀察半年2年關(guān)節(jié)炎 游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)伸側(cè)為主。環(huán)形紅斑 多見于軀干及四肢屈側(cè)，呈環(huán)形或半環(huán)形，中心膚色正常，紅斑出現(xiàn)快，數(shù)小時或12天內(nèi)消失， 消退后不留痕跡。舞蹈病

16、 多見于女性患者 以四肢和面部為主的不自主、無目的的快速運(yùn)動 興奮或注意力集中時加劇，入睡后消失 病程呈自限性實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快風(fēng)濕活動的重要標(biāo)志C反應(yīng)蛋白提示風(fēng)濕活動 抗鏈O增高只能說明近期有過鏈球菌感染，20抗O不增高。急性風(fēng)濕熱抗鏈O：鏈球菌感染后2周增高，持續(xù)2月下降。治療休息 風(fēng)濕熱至少休息2周 風(fēng)濕熱心臟炎絕對臥床休息4周。 風(fēng)濕熱心衰心功能恢復(fù)后34周方能起床活動。 消除鏈球菌治療青霉素療程不少于2周 抗風(fēng)濕治療合并心臟病用 腎上腺皮質(zhì)激素療程812周 單純風(fēng)濕熱阿司匹林 （療程36周） 風(fēng)濕性心肌炎腎上腺皮質(zhì)激素（首選）（強(qiáng)的松或地米）風(fēng)濕熱心功能不全洋地黃給1/31/2 風(fēng)濕

17、熱心衰禁用洋地黃（防止洋地黃中毒） 吸氧、利尿、低鹽飲食 風(fēng)濕性心肌炎查透明質(zhì)酸酶有助于診斷。鏈球菌感染標(biāo)志 近期猩紅熱 咽培養(yǎng)A組溶血性鏈球菌 抗鏈球菌抗體滴度升高（抗O500u）風(fēng)濕熱活動性判定：具有發(fā)熱、蒼白、乏力、脈搏增快等癥狀 以及血沉快、CRP陽性、粘蛋白增高、進(jìn)行性貧血、P-R間期延長。川崎?。浩つw黏膜淋巴結(jié)綜合癥。丙種球蛋白早期注射。晚期激素。8 感染性疾病麻疹 以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹為特征。 高熱出疹流行病學(xué)：麻疹患者為唯一的傳染源。接觸麻疹后7天到出疹后5天均具有傳染性。病毒存在于眼結(jié)膜、鼻、口、咽和氣管分泌物中，通過噴嚏、咳嗽和說話

18、等由飛沫傳播。 臨表：眼結(jié)膜充血、畏光、流淚。紅色斑丘疹開始于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干和上肢，第3天到達(dá)下肢和足部。預(yù)防：1、控制傳染源一般病人隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長至10天。接觸麻疹易感者檢疫觀察3周。 2、被動免疫接觸麻疹5天內(nèi)立即給予免疫球蛋白+ H 3、主動免疫減毒活疫苗風(fēng)疹臨床特征為上呼吸道輕度炎癥、低熱、皮膚紅色斑丘疹及枕后、耳后、頸后淋巴結(jié)腫大伴觸痛。典型臨表：枕后、耳后、頸后淋巴結(jié)腫大伴觸痛，持續(xù)1月左右， 散在斑丘疹，開始在面部，24小時遍及頸、軀干、手臂，最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出現(xiàn)，一般歷時3天。預(yù)防：隔離期出疹

19、后5天。幼兒急疹8 W 發(fā)熱35天，熱退后出疹紅色斑丘疹，以軀干、頸部、上肢較多皮疹間有正常皮膚 水痘：發(fā)熱一天出診，出疹四室同堂，奇癢，易感染。隔離致全結(jié)痂后。猩紅熱病原菌：A族溶血性鏈球菌臨表前驅(qū)期：發(fā)熱，咽痛、咽部及扁桃體充血水腫明顯，有膿性分泌物。口周蒼白圈。草莓舌，頸及和下淋巴結(jié)腫大并有壓痛。 出疹期：皮疹最先于頸部、腋下和腹股溝處，通常24小時布滿全身。細(xì)小丘疹，壓之蒼白，帕氏線。 恢復(fù)期治療： 首選青霉素。預(yù)防：隔離患者至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性。中毒性細(xì)菌性痢疾病原菌：痢疾桿菌 我國富士賀群發(fā)病機(jī)制 個體反應(yīng)性本并多見于營養(yǎng)狀況較好、體格健壯的27歲小兒，故認(rèn)為本病的發(fā)生與患兒特異

20、性體質(zhì)有關(guān)。夏季多見，病變在乙狀結(jié)腸和直腸，里急后重。 細(xì)菌毒素的作用：痢疾桿菌釋放大量內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)。臨床表現(xiàn) 起病急驟，高熱可大于40度，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克活昏迷。無腹痛或腹瀉。類型 休克型 吐咖啡樣物 腦型 無腦膜刺激征 混合型 診斷 大便常規(guī)9 結(jié)核病: 主要傳播途徑呼吸道主要傳染源結(jié)核菌涂片陽性病人結(jié)核是細(xì)胞免疫，屬型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)） 小兒受結(jié)核感染48周后，作結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽性反應(yīng)。 方法：PPD注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)，4872小時觀測結(jié)果。直徑5mm 59mm 1020mm 20mm 以上或有水皰、壞死 強(qiáng)陽性 臨床意義：曾接種過

21、卡介苗，人工免疫所致 受過結(jié)核感染 1歲以下提示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶體內(nèi)有活動性結(jié)核病兩年內(nèi)陰性變陽性or 直徑由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm提示新近有感染。 陰性反應(yīng)：未感染過結(jié)核 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期 重癥假陰性反應(yīng) 技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效) 預(yù)防麻疹對預(yù)防結(jié)核病有較大意義?？菇Y(jié)核的首選藥和必選藥異煙井結(jié)核病預(yù)防性化療的療程：612月 原發(fā)性肺結(jié)核為小兒時期患結(jié)核病最常見的類型典型的原發(fā)綜合征：呈“雙極”病變，典型啞鈴“雙極影”壓迫癥狀 淋巴結(jié)腫大壓迫氣管分叉處痙攣性咳嗽 壓迫支氣管使其部分阻塞時喘鳴 壓迫喉返神經(jīng)聲嘶 壓迫靜脈頸靜脈怒張結(jié)核性腦膜炎病理改變：腦底改變最

22、明顯臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）小兒性格改變：少動、喜哭、易怒 中期（腦膜刺激期）驚覺 前囟膨?。ㄖ饕卣鳎ｎ^痛、噴射性嘔吐、腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽性。顱神經(jīng)障礙（主要為面神經(jīng)7）神經(jīng)最常受累 晚期（昏迷期） 昏迷、半昏迷，嗜睡，頻繁驚厥腦脊液檢查毛玻璃樣，靜置后有薄膜形成 涂片檢查結(jié)核菌查處率高 糖和氯化物降低同時降低（結(jié)腦典型表現(xiàn)）蛋白升高。診斷 腦脊液中有蜘蛛網(wǎng)薄膜形成，涂片結(jié)核桿菌（確診） 胸部X線 （很重要）. 治療：腎上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松） 療程812周 原發(fā)綜合征 首選：異煙井利福平鏈霉素 肺門淋巴結(jié)腫大 首選：異煙井利福平, 結(jié)腦強(qiáng)化治療 異煙井利福平鏈霉素乙胺丁醇

23、 強(qiáng)的松作用：抑制炎癥滲出，減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓，防止腦室粘連 鏈霉素：聽神經(jīng)損害，半效殺菌劑，殺死堿性結(jié)核菌 吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)痛，半效殺菌劑，殺死酸性結(jié)核菌不典型結(jié)腦的首發(fā)癥狀驚厥10 消化系統(tǒng)疾病解剖特點(diǎn)：小兒食管呈漏斗狀，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，易發(fā)生溢奶，在加上幽門緊張度高，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不成熟，也是嬰幼兒時期嘔吐的原因。小兒腸管相對比成人長，對消化吸收有利，但腸系膜柔軟而長，粘膜下組織松弛，固定性差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。小兒腹瀉病原菌產(chǎn)毒性大腸桿菌最常見，不造成腸粘膜損傷。 輪狀病毒秋冬季腹瀉的最常見病原。脫水 輕度 中度 重度失水量

24、50 ml/kg 50100 100120前囟凹陷 稍凹 明顯凹陷 深凹皮膚彈性 稍差 較差 極差口腔粘膜 稍干 干燥 蒼白 干燥 發(fā)灰淚 有 淚少 無淚尿量 稍少 明顯少 極少，無尿 四肢 溫暖 稍涼 厥冷腹瀉輕型和重型區(qū)別重型有水、電解質(zhì)紊亂。重度腹瀉的診斷依據(jù)外周循環(huán)衰竭 小兒腹瀉輕度酸中毒時，早期診斷血?dú)夥治觯òY狀不明顯）低血鉀腹脹，腸鳴音消失，四肢肌力低下，腱反射減弱或消失。1、第一天補(bǔ)液 補(bǔ)液原則高滲性脫水1/3張含鈉液（1：2） 等滲性脫水1/2張（2：3：1） 低滲性脫水2/3張（4：3：2） 不能測血鈉時1/2張 重度脫水或中度脫水有明顯循環(huán)衰竭2：1等張含鈉液 0.9%氯化

25、鈉 5葡萄糖 1.4碳酸氫鈉/1.97乳酸鈉 2 ：3 ：1 含鈉液補(bǔ)液量輕度脫水90120 中度脫水120150 重度脫水150180 輸液速度前812小時 每小時810ml/kg 脫水糾正后于1216小時補(bǔ)完，每小時5ml/kg 小兒腹瀉補(bǔ)鉀見尿后補(bǔ)鉀，10氯化鉀，一般每日34mmol/kg，缺鉀明顯者46 mmol/kg一般持續(xù)46天。生理性腹瀉 多見于6月以內(nèi)嬰兒 外觀虛胖、濕診 除大便增多外無其他癥狀 食欲好，不影響發(fā)育大便呈水樣或蛋花湯樣，有黏液但無膿血考慮病毒感染. 高滲性脫水極度口渴低滲性脫水口渴輕度急性壞死性腸炎大便初蛋花湯樣后呈赤豆湯血水樣便，腥臭， 診斷：X線小腸局限性充

26、氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣。酸中毒的判定CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）CO2CP小于18 mmol/L為酸中毒 9 重度 913 中度 1318 輕度 兒科補(bǔ)液重中之重補(bǔ)液思路：一、判斷脫水的程度 輕度：皮膚稍干，彈性尚可，尿量稍少。 中度：精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷，尿量明顯減少。 重度：昏迷，尿量極少，休克，有周圍循環(huán)障礙。二、判斷脫水的性質(zhì) 低滲：130 等滲：130150 高滲：150三、補(bǔ)液總量 輕度：90120 中度：120150 重度：150180四、補(bǔ)液的速度 累計(jì)損失：8-12ml/kg/hr,8-12小時補(bǔ)完 生理+繼續(xù)丟失：5ml/kg/hr,12-16小時補(bǔ)完

27、五、補(bǔ)液的性質(zhì)：低滲脫水高張補(bǔ)，高滲脫水低張補(bǔ) 低滲：2/3張 等滲：1/2張 高滲：1/3張六、張力的計(jì)算方法： 含鈉的等滲液有：0.9%氯化鈉，1.4%碳酸氫鈉 張力=含鈉等滲液/液體總量 例如：一脫水的患兒補(bǔ)液為0.9%氯化鈉200ml，那它的張力為200/200=1/1,等滲液就 是一張的 。 2：3：1液的張力是2份0.9%氯化鈉，3份糖，1份1.4%碳酸氫鈉=2+1/2+3+1=1/2張 4：3：2液的張力是4份0.9%氯化鈉，3份糖，2份1.4%碳酸氫鈉=4+2/4+3+2=2/3張 2：6：1液的張力是2份0.9%氯化鈉，6份糖，1份1.4%碳酸氫鈉=2+1/2+6+1=1/3

28、張鹽：堿=2：1對于重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液，30-60分鐘輸 完。七、補(bǔ)液原則 先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀，見酸補(bǔ)堿。11 呼吸系統(tǒng)疾病引起急性上呼吸道感染90以上是病毒病毒性肺炎：合胞病毒居首位呼吸道合胞病毒肺炎癥狀：發(fā)熱，咳嗽，喘憋，呼吸困難， 三凹征、鼻翼煽動，呼氣性喘鳴音，肺底部細(xì)濕羅音。最易出現(xiàn)的并發(fā)癥心衰早期快速的病原學(xué)檢查免疫熒光法支氣管肺炎 嬰幼兒最常見的肺炎重癥往往出現(xiàn)混合性酸中毒臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣促，鼻翼煽動，重者點(diǎn)頭式呼吸，三凹征，中、細(xì)濕羅音，肺部固定中、小水泡音合并心衰：心率突然180次/分 呼吸突

29、然加快60次/分. 突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白，指甲微血管充盈時間延長 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 肝迅速增大 尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫 心衰的急救措施立即靜脈給予毒毛K制劑支氣管肺炎合并呼酸原因二氧化碳潴 誘發(fā)心衰原因肺A高壓，中毒性心肌炎確診最重要體征雙肺聞及細(xì)水泡音治療氧療：鼻前庭導(dǎo)管氧流量0.51ml/分/ 氧濃度40 缺氧明顯面罩給氧氧流量24L/分 氧濃度 5060腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松常用）小兒肺活量：5070ml/kg急性支氣管炎的主要癥狀咳嗽6月內(nèi)嬰兒無熱性支氣管肺炎考慮衣原體肺炎小兒支氣管肺炎膿胸的病原菌葡萄球菌皰疹性咽峽炎柯薩奇病毒A組小兒重癥肺炎腹

30、脹明顯，腸鳴音消失中毒性腸麻痹支原體肺炎刺激性干咳為突出表現(xiàn)，酷似百日咳樣咳嗽，熱型不定，確診冷凝集試驗(yàn)治療首選紅霉素, 支原體心衰：立即靜脈給予毒毛K制劑停用抗生素時間：體溫正常后57天X線：特征性改變肺門陰影增濃特點(diǎn)肺下部呈云霧狀侵潤影，有游走性。金黃色葡萄球菌肺炎臨表：起病急，全身中毒癥狀重: 呈馳張熱， 有猩紅熱或?qū)ぢ檎顦悠ふ?X線：易發(fā)生膿胸、膿氣胸、肺大泡、多發(fā)性膿腫 易變性 合并膿胸叩診濁音 合并膿氣胸濁音和鼓音治療：首選耐青霉素酶青霉素 合并膿胸首選胸腔閉式引流 腺病毒肺炎 特點(diǎn)稽留高熱最易出現(xiàn)并發(fā)癥心力衰竭, X線早于體征，大小不等的片狀陰影或融合成大病灶 急性毛細(xì)支氣管肺炎

31、突出特點(diǎn)突發(fā)喘憋、呼吸困難臨表：咳嗽，喘， 治療：加用腎上腺皮質(zhì)激素對緩解喘憋效果好。12 循環(huán)系統(tǒng)疾病1、胎兒血液循環(huán) 含氧量最高的部位臍靜脈 動脈導(dǎo)管解剖上完全閉合1歲以內(nèi) 卵圓孔解剖上閉合生后57個月 出生后肺循環(huán)壓力降低，體循環(huán)壓力升高，流經(jīng)動脈導(dǎo)管的血液逐漸減少，最后停止，形成功能上關(guān)閉。小兒血壓計(jì)算收縮壓（年齡2）80mmHg) 舒張壓2/3收縮壓收縮壓高于或低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg考慮為高血壓或低血壓。一般收縮壓低于7580mmHg為低血壓，年齡越小血壓越低。正常情況下，下肢血壓比上肢血壓高20mmHg。生理性雜音 位于心尖區(qū)或肺動脈瓣區(qū) 性質(zhì)柔和，一般為級 雜音局限，不傳導(dǎo)；時間

32、較短，無震顫) 臥位比坐位清楚先心病 右向左分流型（潛在青紫型）房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉左向右分流型 （青紫型） 法洛四聯(lián)癥、完全性大血管錯位 房間隔缺損根據(jù)解剖部位可分為卵圓孔未閉、第一孔（原發(fā)孔）和第二孔(繼發(fā)孔)未閉，臨床以第二孔未閉型最常見。右心房接受上下腔靜脈回流的血，又接受左心房分流的血，導(dǎo)致右心房、右心室舒張期負(fù)荷過重，因而使右心房及右心室增大，肺循環(huán)血量增多，而左心室、主動脈及體循環(huán)血量則減少。當(dāng)右心房的壓力超過左心房時，血自右向左分流出現(xiàn)青紫（艾森曼格綜合 征）。臨床表現(xiàn)胸骨左緣第23肋間可聞及級收縮期雜音，呈噴射性 （是右心室排出血量增多，引起右室流出道即肺A瓣

33、相對狹窄所致） 固定分裂X 線 肺門舞蹈 心導(dǎo)管右心房血氧含量高于上下腔靜脈心電圖：電軸右偏，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥 支氣管肺炎、充血性心力衰竭肺水腫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 室間隔缺損最常見的先心病類型低位室間隔缺損：位于室間隔肌部高位室間隔缺損： 室間隔膜部，缺損較大。室間隔缺損引起負(fù)荷增加的部位：左 、右心室，左心房。 其中左心室負(fù)荷增加最先。臨床表現(xiàn) 反復(fù)呼吸道感染胸骨左緣34肋間聽到響亮粗糙的全收縮期雜音，肺動脈瓣第二音稍增強(qiáng)。聲音嘶?。〝U(kuò)大的肺A壓迫喉返神經(jīng)所致）雜音最響處可觸及震顫X線肺門血管增粗，肺野充血心導(dǎo)管右心室血氧含量高于上下腔靜脈及右心房并發(fā)癥：同房間隔缺損。 動脈

34、導(dǎo)管未閉血液分流方向主A肺臨床表現(xiàn) 胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占整個收縮期和舒張期，于收縮末最響。 水沖脈、股動脈槍擊音 杵狀指、下半身青紫（肺A高壓時，血自肺A主A所致）X線主動脈弓增大心導(dǎo)管肺動脈血氧含量高于右心室補(bǔ)充：動脈導(dǎo)管未閉，在嬰兒期、肺動脈高壓、合并心衰時，只能聽到收縮期雜音，即胸骨左緣第2肋間收縮期雜音。差異性青紫見于動脈導(dǎo)管未閉合并肺動脈高壓法洛四聯(lián)癥法四肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥厚臨床表現(xiàn)青紫：最早出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)，常見于唇、指甲、球結(jié)膜。 出現(xiàn)的早晚和輕重取決于肺動脈狹窄的程度。蹲踞：原因下蹲時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕

35、心臟負(fù)荷 因下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流減少，缺氧癥狀暫時性緩解。杵狀指陣發(fā)性呼吸困難或暈厥常在用力吃奶或劇哭時出現(xiàn)。體征 胸骨左緣24肋間可聞及級噴射性收縮期雜音 X線 肺有缺血性改變并發(fā)癥 腦血栓、腦膿腫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腦缺氧發(fā)作。大動脈錯位生后明顯青紫; 心臟擴(kuò)大無明顯雜音13 泌尿系統(tǒng)疾病1、急性腎小球腎炎 水腫、血尿、少尿、高血壓 致病菌 A組B溶血性鏈球菌 前驅(qū)癥狀發(fā)病前13周多有呼吸道或皮膚感染 臨表 水腫：晨起眼瞼水腫逐漸蔓延全身，非凹陷性水腫. 肉眼或鏡下血尿 高血壓 少尿 高血壓鬧病 病程早期出現(xiàn)抽搐、驚厥治療：抽搐硝普納, 驚厥安定、苯巴比妥 病理變

36、化 彌漫性滲出性增生性腎小球腎炎 診斷 鑒別診斷 慢性腎炎急性發(fā)作、急進(jìn)性腎炎 治療 休息臥床至血腫消退、肉眼血尿消失、血壓正常下床血沉正?？缮蠈W(xué) 尿Addis計(jì)數(shù)正常可正?；顒语嬍常合摞}每日供鹽12g 抗感染 ：青霉素710天 對癥治療：利尿、降血壓急性腎炎小兒恢復(fù)上學(xué)的指標(biāo)血沉正常2、腎病綜合征 （3高1低）臨床特點(diǎn) 大量蛋白尿排泄50mg/kgd （最主要） 低蛋白血癥血漿白蛋白30g/L 高脂血癥 明顯水腫眼瞼開始，下行性，蔓延至雙腿，凹陷性水腫，可伴腹水或胸水6 G+ p- u/ K R7 ?9 V 以大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷的必備條件并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、血管栓塞、低血容量

37、休克、急性腎衰竭、腎上腺危象分 型 尿檢查紅細(xì)胞超過10個/高倍視野 反復(fù)出現(xiàn)高血壓 持續(xù)性氮質(zhì)血癥 總補(bǔ)體或C3反復(fù)降低 腎炎性腎病綜合征具備以上四項(xiàng)之一或多項(xiàng) 單純性腎病綜合征不具備以上條件，多見于27歲 腎炎性腎病不同于單純性腎?。貉?、高血壓 單純性腎病：選擇性蛋白尿。病理類型：微小病變型。治療激素治療潑尼松中、長程療法（強(qiáng)的松首選）激素治療4周無效激素免疫抑制劑。激素療效的判定激素敏感：激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消失激素部分敏感：治療后8周，水腫消退，尿蛋白仍/激素耐藥：治療滿8周，尿蛋白仍以上激素依賴：對激素敏感，用藥即緩解，減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或在次用藥又可緩解，

38、并重復(fù)23次復(fù)發(fā)和反復(fù)：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白又為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)2次，1年內(nèi)3次病毒性腎炎以血尿?yàn)橹?，C3不降低，ASO（抗鏈霉素O）不增高， 預(yù)后好。14 小兒造血系統(tǒng)疾病1、造血特點(diǎn) 胚胎期造血：首先在卵黃囊肝骨髓 出生25周后骨髓成為唯一的造血場所。 出生后造血：出要是骨髓造血。 1周歲內(nèi)所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血。 骨髓外造血：肝、脾和淋巴結(jié)腫大 血象特點(diǎn)：占優(yōu)勢細(xì)胞 中粒 46天 淋巴C 46歲 中粒 2、生理性貧血生后23個月時，紅細(xì)胞數(shù)降至3.01012/L，血紅蛋白降至110g/L，出現(xiàn)輕度貧血，

39、稱生理性貧血。呈自限性過程，3個月后，紅細(xì)胞生成素增加，紅細(xì)胞和血紅蛋白又緩慢增加。3、小兒貧血指標(biāo) 新生兒 Hb145g/L 1-4個月 Hb90g/L 46個月Hb100g/L 貧血分度90為輕度 60為中度 30為重度 30為極重度缺鐵性貧血病因：6個月以后嬰兒單純母乳喂養(yǎng)易發(fā)生鐵攝入量不足) 4個月內(nèi)很少發(fā)病從母體獲得足夠得貯存鐵臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最明顯。乏力，頭暈、眼前發(fā)黑，耳鳴。髓外造血表現(xiàn)：肝、脾腫大異食癖，如喜食泥土、墻皮、煤渣精神不集中，記憶力減退，智力低于同齡兒反甲實(shí)驗(yàn)室檢查 呈小細(xì)胞低色素性貧血 血涂片：紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大 血清鐵蛋白，紅細(xì)胞游離原卟啉，血清鐵注：血清鐵蛋白（SF）：反應(yīng)體內(nèi)貯鐵情況。 游離原卟啉正常與鐵結(jié)合，缺鐵-游離原卟啉升高 由于鐵缺乏，故總鐵結(jié)合力，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度診斷早期診斷缺鐵性貧血最靈敏指標(biāo)血清鐵蛋白降低 鐵劑治療有效有助于確診預(yù)防早產(chǎn)兒、低體重兒自2月左右給予鐵劑預(yù)防治療原則：去處病因（根治關(guān)鍵），給予鐵劑。 鐵劑治療：鐵劑用量按元素鐵計(jì)算每次12mg/kg，每日23次 兩餐間服用硫酸亞鐵維生素C（促進(jìn)鐵吸收）（減少胃粘膜侵害，又利于吸收） 輸血用于重度貧血，伴有感染 輸血量：每次510ml/kg, 鐵劑療效判定：