腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 醫(yī)學(xué)演示文稿

1、.,1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),.,2,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用,.,3,一、適應(yīng)證,.,4,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性主要取決于小腸是否具有一定的吸收功能,.,5,（一）不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有攝食禁忌者 因口腔、咽喉炎癥或食道腫瘤手術(shù)后、燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難者。 因疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足 咽反射喪失而不能吞咽，腦部外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺(jué)喪失而不能吞咽者。,.,6,短腸綜合征 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 吸收不良綜合征 小腸憩室炎 頑固性腹瀉 胰腺疾病 結(jié)腸手術(shù) 神經(jīng)性厭食或胃癱瘓,（二）胃腸道疾病,.,7,術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 腫瘤化療、放療的輔助治療 燒傷、創(chuàng)傷、燒創(chuàng)傷急性期內(nèi) 肝功能

2、衰竭 腎功能衰竭 心血管疾病 先天性氨基酸代謝缺陷 腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡,（三）胃腸道外疾病,.,8,二、禁忌證,.,9,只要腸道有功能，就可以實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。絕對(duì)禁忌證腸道梗阻。以下不宜應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： 1. 重癥胰腺炎急性期 2. 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎 3. 小腸廣泛切除46周以內(nèi) 4. 年齡小于3個(gè)月的嬰兒 5. 完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人 6. 胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人,.,10,下列情況應(yīng)慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持： 1. 嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的病人 2. 小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺病人 3. 休克、昏迷的病人

3、 4. 癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常的病人、接受高劑量類固醇藥物治療的病人,.,11,三、并發(fā)癥的預(yù)防及處理,.,12,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥主要有胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和置管并發(fā)癥等,.,13,（一）胃腸道并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥 主要表現(xiàn) 腹瀉 惡心 嘔吐,.,14,1、腹瀉 (1)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)： 低脂肪營(yíng)養(yǎng)液脂肪提供能量?jī)H占0.9%2% 僅供給必需脂肪酸 高脂肪營(yíng)養(yǎng)液脂肪提供能量達(dá)9%31% 必需脂肪酸外，還提供能量 脂肪吸收不良，高脂肪較易引起腹瀉,.,15,(2)營(yíng)養(yǎng)液高滲且滴速過(guò)快： 要素制劑大多是高滲，按標(biāo)準(zhǔn)配制時(shí)滲透壓均在300mOsm/L以上，

4、腸黏膜吸收水分障礙，反向腸腔內(nèi)分泌水分而引起腹瀉。 預(yù)防辦法第l天滴注半量營(yíng)養(yǎng)液，并稀釋至等滲，開(kāi)始輸注速度控制在4050ml/h， 24h后再逐漸增量達(dá)到需要量,如無(wú)效，改用腸外。,.,16,(3)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低： 營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在40左右，當(dāng)?shù)陀谑覝貢r(shí)易發(fā)生腹瀉，尤其是體弱的老年人。一般應(yīng)在體外復(fù)溫到室溫下再輸注入腸。,.,17,(4)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥，尤其血漿白蛋白低于30g/L時(shí)，因腸黏膜萎縮可導(dǎo)致腹瀉。應(yīng)從低濃度、小劑量開(kāi)始逐步使病人適應(yīng)，有的需l2周才可達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要。,.,18,(5)乳糖酶缺乏 由于年齡的增長(zhǎng)或某些藥物（如抗生素）的應(yīng)用，體內(nèi)乳糖酶的分泌減少、

5、活性降低，營(yíng)養(yǎng)液中大量未水解的乳糖進(jìn)入腸腔，造成腸腔內(nèi)滲透壓驟然增高而引起腹瀉。,.,19,(6)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào) 危重病人長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可引起腸炎腹瀉，此時(shí)如應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重腹瀉程度。因此應(yīng)針對(duì)病因處理，或改用腸外營(yíng)養(yǎng)，待全身情況穩(wěn)定再開(kāi)始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)液受到細(xì)菌污染及某些藥物治療（如腫瘤化療或放射治療）均可引起腹瀉，也應(yīng)引起注意,.,20,(7) 胰腺疾病 胃部手術(shù) 腸道梗阻 回腸切除 廣泛性腸炎 腸道內(nèi)可能缺乏足夠的脂肪酶，易發(fā)生脂肪吸收不良，飼入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液如脂肪過(guò)高可發(fā)生腹瀉。此種情況可選擇低脂肪含量的制劑逐步使病人適應(yīng)。,.,21,2. 惡心、嘔吐 要素制劑中的氨基酸和短肽

6、多有異味，即使增加調(diào)味劑仍有10%20%病人會(huì)引起惡心或嘔吐。 若滴速過(guò)快、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢速 度，降低滲透壓 對(duì)癥處理，如給予止吐劑等,預(yù)防辦 法包括,.,22,（二）代謝并發(fā)癥 1. 水和電解質(zhì)平衡紊亂 (1)脫水：水補(bǔ)充不足可出現(xiàn)高滲性脫水。 (2)高血鉀：營(yíng)養(yǎng)液含鉀過(guò)高，病人腎功能障 礙，鉀排出減少，出現(xiàn)高鉀血癥。 (3)低血鉀：應(yīng)用利尿劑、胃腸液丟失未額外補(bǔ) 鉀而發(fā)生低鉀血癥。 (4)低血鈉：營(yíng)養(yǎng)液鈉含量低，長(zhǎng)期未補(bǔ)充鈉鹽、 大量出汗或腹瀉，可發(fā)生低鈉血癥。 (5)銅、鎂、鈣等礦物質(zhì)缺乏：多由長(zhǎng)期應(yīng)用腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)液選擇不當(dāng)及補(bǔ)充不及 時(shí)等所致。,.,23,2. 高血糖 營(yíng)養(yǎng)液

7、滲透壓高可引起高血糖。發(fā)生率可達(dá)10%30%。應(yīng)減慢輸注速度或降低濃度 3. 維生素缺乏 營(yíng)養(yǎng)制劑配方中VK一般含量較低或缺乏，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)則易發(fā)生VK缺乏， 4. 必需脂肪酸缺乏 長(zhǎng)期應(yīng)用含脂肪少的營(yíng)養(yǎng)液易發(fā)生必需脂肪酸缺乏。 5. 肝酶譜異常 某些病人應(yīng)用要素制劑可能發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，引起肝臟酶譜異常改變。,.,24,（三）感染并發(fā)癥 1. 營(yíng)養(yǎng)液被污染 營(yíng)養(yǎng)液配制后保存不當(dāng)（如在室溫下放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光照射、儲(chǔ)液器封口不嚴(yán)等）。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，如未用完可在室溫下密封、避光保存12小時(shí)。未開(kāi)封的營(yíng)養(yǎng)液如需長(zhǎng)期保存，應(yīng)放入4冰箱中，在保質(zhì)期內(nèi)使用。,.,25,2. 滴注容器或管道污染

8、 要求配液用容器嚴(yán)格進(jìn)行滅菌處理，輸液管道應(yīng)是無(wú)菌管道系統(tǒng)，每日更換一次，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。,.,26,3. 吸入性肺炎 易出現(xiàn)吸入性肺炎的主要是幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽反應(yīng)遲鈍以及昏迷病人。對(duì)這些病人實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，預(yù)防吸入性肺炎。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人發(fā)生吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物過(guò)多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸。,.,27,預(yù)防措施： (1) 滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)始終使床頭抬高3045度 。 (2) 高滲營(yíng)養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留，開(kāi)始應(yīng)稀釋營(yíng)養(yǎng)液逐漸加量至全量，或輸注速度從40ml/h逐漸增加到足量（約80100ml/h）以滿足機(jī)體需要。不要同時(shí)增加滴速和濃度

9、，應(yīng)逐步調(diào)整。 (3) 及時(shí)檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置。 (4) 經(jīng)常檢查潴留情況，胃潴留液超過(guò)每小時(shí)輸入量的1.5倍應(yīng)暫停輸入。待其降至正常后再以低濃度、較慢速度重新開(kāi)始滴注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)每24小時(shí)檢查一次胃潴留情況。發(fā)現(xiàn)胃潴留物多于200ml（鼻胃管喂飼）或100ml（胃造口管喂飼），應(yīng)密切觀察，必要時(shí)可暫停喂養(yǎng),.,28,發(fā)生誤吸應(yīng)立即采取以下措施： 立即停止?fàn)I養(yǎng)液滴注，吸盡胃內(nèi)容物 立即行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出液體及誤吸食物 鼓勵(lì)并幫助病人咳嗽，咳出誤吸液體 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并同時(shí)進(jìn)食的病人，較大顆粒狀食物被誤吸時(shí)應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，清除食物顆粒 靜脈輸入白蛋白減輕肺水腫 血?dú)猱惓?/p>

10、時(shí)，行人工呼吸 應(yīng)用抗生素防治肺部感染,.,29,（四）置管并發(fā)癥 1.經(jīng)鼻置管 經(jīng)鼻置管長(zhǎng)期放置后可引起鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥，必須注意護(hù)理，對(duì)需長(zhǎng)期置管者，應(yīng)改做胃或空腸造口 2.胃造口 胃與腹前壁固定不嚴(yán)密致胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔內(nèi)感染，造口處出血。應(yīng)查明原因并使用藥物止血，若無(wú)效則需再次手術(shù)以止血。 3.空腸造口 造口管周圍滲漏、梗阻。 滲漏-技術(shù)疏漏使造口周圍固定不嚴(yán)密而致 梗阻-腸道異常蠕動(dòng)所致,.,30,四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),.,31,主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括： 1. 監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度、速度、溫度 2. 監(jiān)測(cè)鼻飼管位置 胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證實(shí) 3. 抬高床頭3045 懸掛不得超過(guò)8小時(shí)。 4. 胃內(nèi)喂養(yǎng) 每隔24小時(shí)檢查胃殘留物的體積，不應(yīng)大于前1小時(shí)輸注量的1.5倍。當(dāng)濃度與體積可滿足病人營(yíng)養(yǎng)需要并能耐受時(shí)，每日檢查胃殘留物1次，不應(yīng)大于150ml，如殘留物過(guò)多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時(shí)。 5. 每日更換鼻飼管 消毒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所用容器。 6. 間歇輸注時(shí) 每次喂養(yǎng)后應(yīng)以30-50ml溫水沖洗鼻飼管。 7. 開(kāi)始管喂前5日 應(yīng)每日記錄能量及蛋白質(zhì)（氮）攝入量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注恒定后，可每周記錄1次。 8. 記錄24小時(shí)液體出入量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液與額外攝入的液體應(yīng)分開(kāi)記錄。,.,32,定期檢測(cè)并記錄體重、氮平衡