胸外科抗菌藥物臨床應用ppt課件

1、心胸外科抗菌藥物的合理應用,內容,一、胸外科抗菌藥物處方點評（5-6月） 二、胸外科抗菌藥物使用推薦,一、抗菌藥物處方點評分析,病例來源及抗菌藥物使用率 抽取心胸外科2015年5、6月份住院歸檔病歷275份，使用抗菌藥物的病例185份。5、6月抗菌藥物使用率及使用強度均超過目標值為（60%，50DDD）,一、抗菌藥物處方點評分析,抗菌藥物不合理使用總體情況 1、185份使用抗菌藥物的病例中，使用不合理有42（82）份，占22.70%（42/185）；,一、抗菌藥物處方點評分析,抗菌藥物不合理使用總體情況 2、抗菌藥物聯(lián)合使用75例次，占40.54%。聯(lián)合用藥例次排名前四是：頭孢匹胺 +依替米星

2、（18例次），頭孢唑肟+依替米星（9例次），頭孢替唑+依替米星（8例），頭孢匹胺+左氧氟沙星（7例次）,一、抗菌藥物處方點評分析,抗菌藥物不合理使用總體情況 3、抗菌藥物品種選擇：使用前三位的是頭孢匹胺（68例次）、頭孢唑肟（54例次）依替米星（53例次）,一、抗菌藥物處方點評分析,4、抗菌藥物使用療程過長（23例次）：如手術預防用藥11天，依替米星單用17天等； 5、抗菌藥物品種選擇不適宜（8例次）：如單用依替米星抗感染，使用三代頭孢（頭孢唑肟、頭孢他啶等）、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦術中預防用藥； 6、抗菌藥物使用指征不明確（7例次）：如診斷為“1.左肺小結節(jié)；2.高血壓病.”使用“頭孢

3、匹胺”預防感染； 7、抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜（11例次）：病程中未說明聯(lián)用理由，就聯(lián)合用藥，如“頭孢替唑+依替米星”； 8、抗菌藥物更換無指征（7份）：如先使用頭孢替唑3天，再使用哌拉西林他唑巴坦10天，再使用頭孢替唑10天，換用時未說明理由。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,胸外科常見手術及切口分類 類切口：胸壁腫物、胸腔閉式引流術（單純血胸及胸腔積液）、肋骨腫物肋骨部分切除（胸壁缺損?。?、食管裂孔疝、胸骨旁疝修補術、胸骨正中劈開胸腺瘤切除術 、心血管手術、 類切口：胸腔鏡下肺大皰切除術、賁門失弛緩癥、肺、食管手術、支氣管囊腫切除術、 類切口：,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,胸外科術后感染并發(fā)癥

4、 胸部手術后：淺表切口感染、肺炎、胸膜感染、縱隔感染等 心臟大血管術：淺表切口感染、肺炎、縱隔感染、心內膜炎等。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,術后感染的危險因素,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,術后感染的病原學分析 淺表切口感染：主要病原菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 胸膜感染：以革蘭陰性桿菌為主，大腸桿菌及銅綠假單孢菌較為常見，其次有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和厭氧菌等。食管、氣管或肺膿腫等術后的胸膜感染多為混合性感染，革蘭陰性桿菌中主要為銅綠假單孢菌等假單胞菌屬及大腸桿菌；革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和厭氧菌。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,術后感染的病原學分析 縱隔感染：以金黃色

5、葡萄球菌、銅綠假單孢菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主。 肺部感染：主要為革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、黏質沙雷菌等)，其次是革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌等)；約1/5的患者是二種或二種以上細菌引起的混合感染。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,術后感染的病原學分析 呼吸機相關肺炎（心臟大血管術）：主要病原菌有不動桿菌屬、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬(主要是銅綠假單孢菌)、克雷伯菌屬、真菌等，其中以革蘭陰性桿菌為主，占2/3(余1/3為假單孢菌)。 深靜脈導管和起搏導線相關感染：主要病原菌為金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。感染性心內膜炎的病原菌較多,幾乎所有種類細菌或真

6、菌都可引起感染性心內膜炎。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,術后感染的病原學分析 人造瓣膜心內膜炎：早期(1年內) 主要由金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬引起；晚期(1年后) 主要病原菌為鏈球菌屬、葡萄球菌屬和腸球菌。近年葡萄球菌心內膜炎有增加趨勢,以表皮葡萄球菌多見。在鏈球菌性心內膜炎中草綠色鏈球菌約占50%。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,胸外科的SSI發(fā)生率 胸外科手術相關感染發(fā)生率為0.7%2.0%。 開胸術后肺部感染發(fā)生率為 20%75%，其病死率高達30%46%。 胸腔鏡手術的感染發(fā)生率低于開放性胸腔手術。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,SIGN：手術中的抗生素預防給藥國民臨床指南（2008）,1

7、+ 表示高品質的薈萃分析，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述，或具有非常低的偏倚風險的隨機對照試驗 1+ 表示正確進行的薈萃分析，系統(tǒng)綜述或具有非常低的偏倚風險的隨機對照試驗 2+ 表示正確進行的病例對照或隊列研究（ 具有非常低混雜風險或偏倚）和因果關系的中度概率,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,胸外科抗菌藥物預防性應用的選擇,衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,胸外科抗菌藥物預防性應用的選擇,臺灣：預防性抗菌藥物使用之管制措施,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,胸外科抗菌藥物預防性應用的選擇 預防性抗菌藥物的合理選擇包括頭孢唑林。若MRSA定植，

8、則選用萬古霉素。 若患者對-內酰胺類抗菌藥物過敏，則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌。 若手術部位存在革蘭陰性菌感染可能，則在萬古霉素或克林霉素外需額外添加一種抗菌藥物(如頭孢唑林和喹諾酮類抗菌藥物)。,-Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,心血管手術抗菌藥物預防性應用的選擇 心血管手術的抗生素預防僅在一下情況被證實有效： 腹主動脈重建 下肢手術切口涉及腹股溝 任何血管手術置入人工假體/異物 因缺血行下肢截肢術 心臟手術 安裝永久心臟起搏器 預

9、防： 頭孢唑啉 12g IV單劑或q8h12d 頭孢呋辛1.5g IV 單劑或q12h，總劑量6g 萬古霉素1g IV 單劑或q12h12d,熱病桑德?？刮⑸镏委熤改希ǖ?3版）,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,放置胸管預防用抗菌藥物的選擇 1.自發(fā)性氣胸和非創(chuàng)傷性適應癥：放置胸管不需預防性使用抗菌藥物 2.穿透性損傷：創(chuàng)傷或穿透性外傷，放置胸管需要預防性使用抗菌藥物,-Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,對胸外科抗菌藥物預防性應用的建議 單純類切口

10、手術一般不需預防性使用抗菌藥物，如胸壁脂肪瘤手術、肋骨腫物部分肋骨切除術、食管裂孔疝、胸骨旁疝修補術等。 有些類切口手術范圍大、時間長、污染機會增加，或者有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等，可以預防性使用抗菌藥物。一般術中給予1劑即可，最長不超過24小時。 類切口手術如肺、食管手術可以預防性使用抗菌藥物，用藥療程一般不超過48小時。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,對胸外科抗菌藥物預防性應用的建議 胸外科手術(食管、肺)選用第一代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢硫脒）、第二代頭孢菌素（

11、頭孢呋辛）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松） 心臟大血管手術選用第一代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢硫脒）、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛） 若懷疑MRSA定植，則選用萬古霉素。 若患者對-內酰胺類抗菌藥物過敏，則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,對胸外科抗菌藥物預防性應用的建議 外傷性手術視創(chuàng)口污染程度應預防性使用抗菌藥物，療程視具體患者感染的情況酌情延長。 如術前已存在細菌感染的手術，如膿胸清理術、食管破裂修補術不在預防用藥范疇。 放置胸管預防用抗菌藥物的選擇依據情況而定。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,胸外科抗菌藥物治療性應用的選擇 膿胸（胸腔積液） 呼吸機相關性

12、肺炎 感染性心內膜炎（人造瓣膜）,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,膿胸,1.社區(qū)獲得性胸腔感染 最常見病原菌是革蘭陽性需氧菌。革蘭陰性致病菌如腸桿菌科、大腸桿菌、流感嗜血桿菌在培養(yǎng)中較多見于混合感染，單發(fā)者相對較少。 2.院內獲得性胸腔感染 常見病原菌為金黃色葡萄球菌，其次常見病原菌主要是革蘭陰性需氧菌如大腸埃希菌、腸桿菌屬、假單胞菌，這部分患者病情嚴重，常需要轉入重癥監(jiān)護病房。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,膿胸 需要覆蓋厭氧菌，除非培養(yǎng)結果明確為肺炎鏈球菌； 青霉素以及內酰胺酶抑制劑復方制劑、甲硝唑、頭孢菌素可以很好地透過胸膜腔；,青霉素對常見致病菌耐藥性較高，故不建議選用。 -內酰胺類復合制劑

13、仍是肺炎鏈球菌和米氏鏈球菌的有效藥物。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,膿胸 除非有確切的臨床證據或臨床上高度懷疑非典型致病菌感染，否則就不應該使用大環(huán)內酯類抗生素；,天然大環(huán)內酯類對革蘭陽性球菌、陰性球菌和厭氧菌，以及支原體屬、衣原體屬等非典型病原體具有較好的抗菌活性。 合成大環(huán)內酯類對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增強，對支原體屬、衣原體屬等非典型病原體的作用也顯著增強。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,膿胸 氨基糖苷類抗生素胸膜透過率不佳而且在胸腔積液的酸性環(huán)境中可能失效，因此應盡量避免使用；,氨基糖苷類抗菌藥物血漿蛋白結合率均低，多數在10%以下。其穿透力很弱，主要分布在細胞

14、外液。可透過胎盤屏障，不能透過血腦屏障，在腦膜炎時也難以在腦脊液中達到有效濃度。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,膿胸 克林霉素的胸腔濃度高，因此青霉素過敏的患者可以應用克林霉素單藥治療，或聯(lián)合環(huán)丙沙星或頭孢菌素。碳青霉烯類抗生素如美羅培南、三代頭孢菌素和廣譜青霉素如氧哌嗪青霉素均有良好的抗菌活性，可作為備選。,克林霉素對各類厭氧菌有強大抗菌作用，對需陽革蘭陽性菌有顯著活性，對部分需陽革蘭陰性球菌等也有抑制作用，但腸球菌、MRSA、肺炎支原體對本類藥物不敏感。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,膿胸,熱病桑德?？刮⑸镏委熤改希ǖ?3版）,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,呼吸機相關性肺炎 呼吸機相關性肺炎（

15、Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP。,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,呼吸機相關性肺炎分期,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,呼吸機相關性肺炎疾病負擔 國外發(fā)病率為6%-52%，病死率為14%-50% 國內發(fā)病率為4.7%-55.8%，病死率為19.4%-51.6% 機械通氣時間延長5.414.5d ICU留治時間延長6.117.6 d 住院時間延長111

16、2.5 d 美國：增加4000美元/每次住院,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,呼吸機相關性肺炎的預防 霧化吸入抗菌藥物：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C) 靜脈使用抗菌藥物：機械通氣患者不應常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應用時，應考慮細耐藥問題,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南2013,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,呼吸機相關性肺炎的經驗性治療 初始經驗性抗感染治療的給藥時機：VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經驗性治療(1C) 初始經驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇：早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊?，抗菌藥物初始經驗性治療時無需

17、選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起，應選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產生的機會。,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南2013,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,呼吸機相關性肺炎的經驗性治療,二、胸外科抗菌藥物使用推薦,呼吸機相關性肺炎的經驗性治療 單藥/聯(lián)合用藥的策略：VAP患者初始經驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B),多項RCT研究及Meta分析對單藥和聯(lián)合用藥治療VAP的效果和預后進行了評估，結果只提示，對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染，聯(lián)合用藥組初始經驗性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率