肺部感染性疾病-PPT課件

1、第三章 肺部感染性疾病,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科 劉 超,肺炎概述,肺炎（pneumnia）指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 病因 病原微生物 理化因素 免疫損傷 過敏 藥物 細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎,流行病學(xué),歐美： 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年發(fā)病率為12/1000 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)年發(fā)病率為101000 肺炎病死率門診患者為1%5%，住院為12% 原因： 人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下 病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗生素-耐藥性增加 部分人群貧困化加劇,病因與發(fā)病機(jī)制,病原體 宿主因素 社區(qū)獲得性肺炎： 1、病原體由空氣吸入 2、血流

2、播散 3、鄰近感染部位蔓延 4、上呼吸道定植菌的誤吸 醫(yī)院獲得性肺炎： 1、誤吸胃腸道的定植菌 2、人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌,病理,病原體抵達(dá)下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變空洞 肺炎治愈后多不遺留瘢痕,分 類,一、解剖分類 1 大葉性（肺泡性）肺炎 典型者為肺實質(zhì)性炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片示肺葉或肺段的實變陰影 2 小葉性（支氣管性）肺炎 X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊 3 間質(zhì)性肺炎 X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,二 、病因

3、分類,1 細(xì)菌性肺炎 需氧革蘭氏染色陽性球菌 需氧革蘭氏染色陰性桿菌 厭氧桿菌 2 非典型病原體所致肺炎 軍團(tuán)菌、支原體 、衣原體 3 病毒性肺炎,4 真菌性肺炎 5 其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化學(xué)性肺炎 類脂性肺炎,三、患病環(huán)境分類,(一)社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外感染的肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎 1 臨床診斷依據(jù) （1） 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰癥狀 （2） 發(fā)熱 （3） 肺實變體征或濕羅音 （4）WBC10109/L或4109/L （5）胸部X線示片狀 、斑片狀浸潤

4、性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液 14項中任1項加第5項 除外其它疾?。悍谓Y(jié)核、肺腫瘤等 常見：肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌和非典型病原體,(二)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 指入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 診斷依據(jù)同CAP 臨床表現(xiàn)實驗室和影像學(xué)無特異性 注意鑒別：肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯，藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS 無感染高危因素患者的病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌 、大腸桿菌和肺克等 有感染高危因素患者的病原體：金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等,臨床表現(xiàn),癥狀 咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，出現(xiàn)膿痰、血痰、胸痛、發(fā)熱

5、、呼吸困難等 體征 重癥呼吸率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺 肺實變體征 ；并發(fā)胸腔積液體征 肺部革蘭氏陰性桿菌感染的共同點 肺實變或病變?nèi)诤?組織壞死易形成多發(fā)性膿腫可波及胸膜,診斷與鑒別診斷,一、確定肺炎診斷 肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別 肺炎與其他類似肺炎區(qū)別 鑒別診斷 1 肺結(jié)核 2 肺癌 3 急性肺膿腫 4 肺血栓栓塞癥 5 非感染性肺部浸潤：肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎,二、評估嚴(yán)重程度 肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素： 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 下列因素會增加嚴(yán)重程度和死亡危險 1 病史：年齡65歲 ；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素 2 體征： R3

6、0次/分 P 120次/分 BP90/60mmHg T 40 或35 意識障礙 存在肺外感染,3 實驗室和影像學(xué)異常 WBC20109/L或 4109/L N計數(shù) 1109/L PaO2 60mmHg、PaO2 /FiO2300、PaCO2 50mmHg Cr 106mol/L或BUN7.1mmol/L；HB90g/L 血細(xì)胞比容0.3； 血漿白蛋白25g/L 有感染中毒癥或DIC證據(jù) 例：血培養(yǎng)陽性、 代酸、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長證據(jù)；血小板減少 X線胸片病變累及一個肺葉以上,出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（未認(rèn)同） 需要呼吸支持 需要循環(huán)支持 需要加強

7、監(jiān)護(hù)和治療 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國） 意識障礙； R30次/min PaO2 60mmHg、 PaO2 /FiO2300 BP90/60mmHg 胸片示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大50% 少尿：尿量20ml/h或80ml/4h 、或急性腎衰需要透析,三、確定病原體 （一）痰：室溫采集2小時內(nèi)送檢 1、“合格標(biāo)本”：鱗狀上皮細(xì)胞10個， 白細(xì)胞 25個；或兩者的比值1：2.5 2、痰定量培養(yǎng)分離的致病菌 濃度107cfu/ml為致病菌 104cfu/ml為污染菌； 介于二者之間，復(fù)查 如分離到相同細(xì)菌，濃度105 106cfu/ml兩次以上，認(rèn)可,（二）經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引 細(xì)菌培

8、養(yǎng)濃度105cfu/ml認(rèn)可，低于此濃度為污染菌 （三）防污染樣本毛刷 103cfu/ml認(rèn)可 （四）支氣管肺泡灌洗 104cfu/ml認(rèn)可 （五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸：敏感性、特異性好 （六）血和胸液培養(yǎng) 臨床上，病原菌診斷的陽性率和特異性不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后，常估計可能的病原選用抗生素,治療,經(jīng)驗性治療和抗病原體治療 青壯年、無基礎(chǔ)疾病常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等 老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類或碳青霉烯類,重癥肺炎治療： 選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥 社區(qū)獲得性肺炎： 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)+第三

9、代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類 青霉素過敏者用喹諾酮類+氨基苷類 醫(yī)院獲得性肺炎： 喹諾酮類或氨基苷類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺酶類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、必要時聯(lián)合萬古霉素,抗生素治療的評價 體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞降低或恢復(fù)正常 72小時癥狀無改善原因： （1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥 （2）特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒等 （3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制） （4）非感染性疾病誤診為肺炎 （5）藥物熱,預(yù)防,加強體育鍛煉，增強體質(zhì) 減少危險因素 注射肺炎疫苗,第二節(jié)細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌肺炎 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血

10、痰、胸痛 X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變,病因和發(fā)病機(jī)制 肺炎球菌為革蘭氏陽性雙球菌，有莢膜。成人致病菌多屬19型，以第3型毒力最強 以冬季和初春為多，與呼吸道病毒感染相平行，患者多為青壯年、老年和嬰幼兒 吸煙者、慢支、支擴(kuò)、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵襲 致病力 菌體的多糖莢膜對組織的侵襲作用，不引起組織壞死或形成空洞,病理,充血期：1224小時 紅肝變期：發(fā)病后12天 灰肝變期：發(fā)病后35天 消散期：35天 病變消散后不留纖維瘢痕。 機(jī)化性肺炎：肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全 未及時抗生素510并發(fā)膿胸 肺外感染：腦膜炎、心包炎等,臨床表現(xiàn),誘因 受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神剌激、病毒感染

11、史 1、寒戰(zhàn)、高熱：稽留熱 2、胸痛： 3、咳嗽、咳痰：血絲或呈鐵銹色,體征 急性面容，口角皰疹，氣急、紫紺。 敗血癥、腦膜炎癥 肺部早期：可無異常 肺實變典型體征： 消散期：濕羅音 嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、ARDS及神經(jīng)精神癥狀 自然病程約12周 使用抗生素，體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常,并發(fā)癥,感染性休克： 血壓降低、四肢厥冷、多汗、心動過速、心律失常 胸膜炎 膿胸 肺膿腫,實驗室檢查,白細(xì)胞計數(shù)有1020109/L 中性粒細(xì)胞在80%以上 核左移或中毒顆粒 痰涂片、培養(yǎng) PCR檢測和熒光標(biāo)記抗體檢測 重癥患者做血培養(yǎng) 有胸液者做胸腔抽液培養(yǎng),X線檢查,早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊 典型

12、大葉實變：實變陰影中可見支氣管充氣征 肋膈角有少量胸腔積液征 肺炎消散期：炎性浸潤逐漸吸收 “假空洞”征 機(jī)化性肺炎,診斷與鑒別診斷,干酪樣肺炎 其他病原體所致的肺炎 急性肺膿腫 肺癌 其他：與滲出性胸膜炎、肺梗塞 與膽囊炎、闌尾炎等鑒別,治療,一、 抗菌藥物治療：青霉素為首選 重癥：頭孢唑啉46g/d。 氟喹諾酮類藥物 頭孢噻肟或頭孢曲松；萬古霉素 療程：14天，或在退熱后3天停藥改口服 二、支持療法：臥床休息；營養(yǎng)、鼓勵飲水 觀測生命體征；一般不用退熱藥 重癥患者需補液、吸氧、血管活性藥物、強心劑等,三、并發(fā)癥的處理,用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退或下降 如體溫降而復(fù)升或3天后仍

13、未降，考慮有并發(fā)癥 肺外感染如膿胸、心包炎和關(guān)節(jié)炎 其他：混合細(xì)菌感染 藥物熱,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌 急性肺部化膿性感染 易患者： 糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、 酒精中毒、艾滋病、支氣管-肺病患者,病因和發(fā)病機(jī)制,金葡菌產(chǎn)生各種毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素 具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞、血管痙攣等作用 外毒素：溶菌酶、過氧化氫酶、透明質(zhì)酸酶、纖維蛋白溶解酶、-內(nèi)酰胺酶、凝固酶等 院內(nèi)感染占1125% 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,葡萄球菌,金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌,病理,吸入性：呈大葉性分布或呈廣泛的、融合的支氣管肺炎，形成張力性肺氣囊腫、氣胸或膿氣胸，支氣管胸膜瘺

14、。可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等 血源性感染： 皮膚感染灶,敗血癥,肺膿腫,臨床表現(xiàn),癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，帶血絲 重癥者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。常有傷口。 體征：不平行 胸部X線： 肺段或肺葉實變，呈小葉狀浸潤，空洞、液氣囊腔。膿胸或膿氣胸 四大X線征象： 肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸或膿氣胸。 易變性。,實驗室檢查 1、WBC 152510 9 /L （高達(dá)5010 9 /L） N:90%，核左移并有中毒顆粒 2、血、痰、胸液、遷徒性病灶培養(yǎng)可為金葡菌，凝固酶陽性 3、胸部X線,診斷,全身毒血癥狀 咳嗽、膿血痰 白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增多 X線表現(xiàn) 痰、胸液、血和肺穿刺物培養(yǎng),

15、血源性金黃色葡萄球菌肺炎,治療,早期引流原發(fā)病灶 選用敏感的抗菌藥物： 1、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等） 2、聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星） 阿莫西林、氨芐西林與-內(nèi)酰胺抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金葡菌有效 3、對MRSA，應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧等 4、療程68周,第三節(jié)其他病原體所致肺炎,肺炎支原體肺炎 由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥 占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%,病因和發(fā)病機(jī)制,在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物之一 通過呼吸道傳播 以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎應(yīng)考慮本病 病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵

16、入肺實質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點，吸附于宿主上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞 其致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān),病理,肺部病變：片狀或融合成支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎 肺泡內(nèi)可含少量滲出液 可發(fā)生灶性肺不張 肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤 支氣管粘膜充血、上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落 胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲液,臨床表現(xiàn),癥狀：乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等 體檢：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大 胸部體檢無明顯體征 肺外表現(xiàn)：皮炎（斑丘疹或多形紅斑）,實驗室和其他檢查,X線胸片：肺部多形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見 血WBC正常或略增高 冷凝集試驗陽性1：32 血清支原體抗體IgM測定 單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交及PCR技術(shù)等,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、血清學(xué)