門靜脈高壓癥.ppt

1、門靜脈高壓癥 與上消化道出血,主講：張文軍,概 念,門脈高壓癥-是門靜脈血流受阻、門脈高壓高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高達(dá)2.944.90 kPa（3050 cmH2O） 臨床表現(xiàn)為： 脾大、脾亢 食管、胃底靜脈曲張 : 嘔血、便血 腹水,解 剖,門靜脈與腔靜脈之間存在 四個(gè)交通支,圖1,胃底、食管下段交通支,直腸下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,病 理 生 理,肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型） 肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞 我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化 肝前型： 門脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄、海綿樣變） 門脈主干血栓形成 肝后型：（Budd-Chairi

2、 綜合征） 肝靜脈及其開口，或者肝段下腔靜脈梗阻, 門脈受阻壓力升高 肝小葉內(nèi)纖維組織增生、肝細(xì)胞再 生，壓迫肝小葉內(nèi)的肝竇引起 肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈與門靜脈 之間的交通支開放，壓力高810倍 的肝動(dòng)脈血直接注入門脈，使門脈 壓力更加增高,肝炎后肝硬化病理改變,（圖2）,正常時(shí)，肝動(dòng)脈、門靜脈小分支分別流入肝竇，它們之間的交通支不開放,圖3,肝硬化時(shí)，交通支開放，肝動(dòng)脈血流入門靜脈，從而使門靜脈壓力更高,門脈高壓癥可發(fā)生以下病理改變,1.脾大、脾亢 脾淤血纖維組織增生、脾髓組織再生破壞血細(xì)胞的功能增加充血性脾大、脾亢。,2.交通支擴(kuò)張,胃底、食管下段交通支擴(kuò)張 靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃

3、酸 食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重， 腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，可使門脈壓劇增 血管破裂大出血! 直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張 直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔 和痔出血。,前腹壁交通支擴(kuò)張 引起腹壁靜脈曲張 腹膜后交通支擴(kuò)張 腹膜后小靜脈曲張充血,3.腹 水,門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性 腹水 血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加， 回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入 腹腔造成腹水。 肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體 滲透壓降低，造成腹水。 肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素 的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸 收增加，造成腹水。,臨 床 表 現(xiàn),1.脾大、脾亢 2.嘔血、便血（交通支擴(kuò)張） 3.腹

4、水,1.脾大、脾亢,左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （7080）109 /L,2.嘔血、便血（交通支擴(kuò)張）,胃底、食管下段交通支擴(kuò)張 靜脈曲張，表面黏膜變薄，出現(xiàn) 嘔血、便血,出血,嘔血,前腹壁交通支擴(kuò)張 引起腹壁靜脈曲張,直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張 直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起 繼發(fā)性痔，和痔出血。 腹膜后交通支擴(kuò)張 腹膜后小靜脈曲張充血。,3.腹 水,是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。 大出血加重肝功能的損害， 腹水加重。,診斷和鑒別診斷,診斷 1.病史 有肝炎或血吸蟲史 2.臨床表現(xiàn)

5、 脾大、脾亢，嘔血，便血和腹水,3.檢查,血象三少：WBC 、 RBC、血小板減少。 肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低， 球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 凝血酶原時(shí)間延長，黃疸指數(shù)升高。 食管吞鋇：食管靜脈曲張。 B超：肝硬化，脾大，腹水。 胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜 脈和出血的部位。,鑒別診斷,主要是 : 脾大、脾亢 嘔血、便血 腹水,治 療,主要治療以下幾個(gè)并發(fā)癥 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血 2.脾大、脾亢 3.頑固性腹水,對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張 其中50%60%可并發(fā)大出血 說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血 手術(shù)可加重肝功損害

6、導(dǎo)置肝功能衰竭 因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜 作預(yù)防性手術(shù),外科治療的目的止血！,決定治療方案的依據(jù) 門脈高壓的病因 肝功能儲(chǔ)備Child-Pugh分級(jí) 門脈系統(tǒng)可利用情況 醫(yī)生技能及經(jīng)驗(yàn),非手術(shù)治療,Child-Pugh C級(jí)手術(shù)死亡率 25% 據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時(shí)，手術(shù)死亡率高達(dá)60%70% ，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。,非手術(shù)治療的措施,1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量 2.藥物降低門脈壓力 垂體加壓素 20U5%葡萄糖200 ml 靜脈滴注，2030分鐘內(nèi)滴完， 4小時(shí)后可以重復(fù)使用。,奧曲肽,選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，

7、主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。,施他寧,選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%。,(4)其他止血藥物,Vtamin K1 Adona 氨甲苯酸 酚磺乙胺 立止血,(5)護(hù)肝藥物,葡醛內(nèi)酯 安平 肝安 易善復(fù),3.經(jīng)胃鏡止血,注入硬化劑 注入曲張的血管內(nèi)， 或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是 容易引起黏膜壞死再出血。 曲張血管套扎術(shù) 可以取得立竿見影的療效，但是 容易引起黏膜壞死再出血。,4.三腔二囊管,插管方法：,向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣 涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管 先向胃囊注入氣體150200ml,夾管， 拉出管子到不能拉動(dòng) 再向食道囊注氣1001

8、50ml，夾管 標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣的時(shí)間,（6）用10002000ml生理鹽水洗胃， 直到抽出胃液澄清，證明有效 （7）用滑車裝置，在管的末端懸掛 0.5kg重物、牽拉壓迫胃底,三腔二囊管牽拉壓迫胃底,三腔二囊管注意事項(xiàng), 病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞 嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管 放管不宜超過五天，每12小時(shí)放氣 1020分鐘，以防黏膜壞死 出血停止后，停留管子24小時(shí)才拔管 拔管時(shí)先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管,手術(shù)治療,對(duì)Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)沒有明顯黃疸、腹水的病人，應(yīng)該及早手術(shù)。,各種類型術(shù)式,1.分流術(shù) （1）脾-腎靜脈分流術(shù) （2）脾-腔靜脈分流

9、術(shù),脾-腎靜脈分流術(shù),脾-腔靜脈分流術(shù),（3）門-腔靜脈分流術(shù),門-腔靜脈分流術(shù),腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù),（4）腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù),2.斷流術(shù) （1）賁門周圍血管離斷術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù),（2）賁門周圍血管離斷術(shù)食管橫斷吻合術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù) 食管橫斷吻合術(shù),肝硬化,測(cè)壓,脾切除,曲張血管,曲張血管,斷流手術(shù)后的食道下段,3.頸內(nèi)靜脈-肝內(nèi)門靜脈 分流術(shù) 4.肝移植術(shù),分流與斷流的評(píng)價(jià),分流術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：有效的降低了門脈的壓力 缺點(diǎn)： 肝灌流減少，削弱肝的功能 部分門脈血未經(jīng)肝解毒進(jìn)入下腔靜脈，可以誘發(fā)肝昏迷 分流口容易堵塞，門脈再高壓,斷流術(shù),優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)簡(jiǎn)單有效 斷流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢復(fù) 肝昏迷發(fā)生率低 遠(yuǎn)期療效較分流術(shù)好,缺 點(diǎn): 術(shù)后門脈壓更高，腹水更加 嚴(yán)重，而且較為頑固 也有不少病人再出血 可引起胃壁壞死穿孔，或吻合瘺,對(duì)嚴(yán)重脾大、脾亢的治療,1.脾切除 適用于食管靜脈曲張不明顯、沒有出血史 2.脾切除斷流術(shù) 適用于食管靜