魚骨圖分析法

1、魚骨圖分析方法及繪制，護理部簡政，1，魚骨圖分析方法，2，5Why分析方法，3，魚骨圖繪制，魚骨圖分析方法問題是我們的朋友，但大部分人都不想見到的朋友。我們要以找朋友的態(tài)度找出問題及其發(fā)生原因。魚骨圖能教我們?nèi)绾螠蚀_地找出問題的真正原因。魚骨圖分析方法，魚骨圖分析方法，魚骨圖定義的： 1953年，日本管理大使石川神仙生提出的結(jié)果(特性)和原因(影響特性的原因)的非常方便有效的方法被稱為“石川圖”。問題的性質(zhì)總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴方法找到這些因素，并與屬性值一起，根據(jù)相互關(guān)聯(lián)進行排序的層次結(jié)構(gòu)，清晰地顯示重要因素，圖形被稱為“特征因素圖”，“因果圖”。其形狀類似于魚骨，因此是發(fā)

2、現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是通過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也稱為“魚骨圖”或“魚骨可見性”。在頭腦風(fēng)暴研討會上，為了讓所有成員表達自己的心情，不僅要找出自己完全控制或執(zhí)行的內(nèi)容，還要盡可能多的找出所有可能的原因。集中目標，追求構(gòu)思量，越多越好。主張獨立思考，各抒己見。巧妙利用和改善別人的設(shè)想。禁止批評和評論，提倡自由言論，任意思考，所知無不言。與會者一律平等，各種構(gòu)想都有記錄。不強調(diào)個人成績，重視團隊的整體利益，創(chuàng)造民主環(huán)境。不妨礙個人新觀點的出現(xiàn)，刺激個人追求更多更好的想法。魚骨圖分析，魚骨圖分析，魚骨圖三種類型，魚頭在右邊，特性值一般寫為為什么。問題型，原因型，對策型，黑暗在左邊，特性值通常寫

3、為“如何提高/改善”。魚骨圖分析法，魚骨圖的用法3360魚骨圖是不定量的工具，有助于確定問題的潛在根源。它問我們自己：為什么會出現(xiàn)問題？讓項目組關(guān)注問題的原因，而不是問題的癥狀。不是問題的歷史或其他個人觀點，而是可以集中在問題的實際內(nèi)容上。以團隊合作克服復(fù)雜的難題。注重問題的根本原因，而不是把責(zé)任歸結(jié)到個人身上。找出問題或狀況的所有原因，找出根本原因。分析問題原因之間的相互關(guān)系。采取糾正措施，正確行動，以免再次發(fā)生同樣的事件。魚骨圖的基本結(jié)構(gòu)：，首先向會員說明會議目的，然后認識并說明需要解決的問題，并就此達成協(xié)議。請注意，魚骨圖分析方法，特性，條魚只解決一個問題，特性，舟骨。特性寫在右端，圈出

4、四個箱子。主骨用粗線繪制，并標上箭頭。、特點、主骨、魚骨圖分析，對大骨大骨進行了36大原因分類，圈出了4個框。，語法分析法，很大的原因。對于魚骨圖的大骨，通常使用6M(5M1E)方法。管理類問題一般發(fā)生在“人事時圖”層面，應(yīng)根據(jù)情況決定。6m、manpower、machinery、materials、methods、measurement、mother-nature、魚骨圖分析、掌骨、measurement、mother-nature如果不從事實開始，就要制定對策的真正味道很淡。)為什么小骨頭必須被包圍？可以寫。手骨不知為什么，要進一步?？梢詫憽Ｍ扑]用語骨圖分析法、中骨、小骨、手骨的表達方式具

5、體、簡潔、主語、謂語動詞名詞的形式比較好。例如：留置針模式不適合洗手。從手筒里貪圖太遠是很方便的。重點是：畫的時候要使脛骨平行，小骨頭平行于大骨頭。深入研究主要原因。要考慮影響特性的大小和對策的可能性，深入探討。追蹤原因時，要由全體討論決定，參考經(jīng)驗或數(shù)據(jù)。要深入討論，稱為主要原因，要標記?！爸饕颉笔强梢灾苯硬扇Σ叩膬?nèi)容，選擇“主要原因”時，不要超過7個，要確定最末的原因。、標注制圖日期。標記制度人的名字。要集中在魚骨圖分析方法、魚骨圖分析方法、繪制時為什么會有這樣的原因，以及5W1H的方法上。分析患者滿意度下降的問題：WHAT |不滿意的內(nèi)容是什么？WHERE |哪些患者不滿意？有過失

6、的特點嗎？WHEN |患者滿意度最近哪個時期下降最多？WHO |誰不滿意？是大家都滿意，還是個別群體不滿意？老病人渡邊杏喜歡嗎，還是渡邊杏喜歡新病人？HOW |如何滿足患者？WHY |為什么不滿意？魚骨頭圖階段只找到一個問題要解決。把問題寫在魚骨的頭上。如果使用頭腦風(fēng)暴方法，不僅要找出自己完全控制或執(zhí)行的內(nèi)容，還要盡可能多的找出所有可能的原因。把同樣的問題分組，以魚骨頭表示。拿出任何問題，研究為什么會出現(xiàn)這種問題？問題的答案是為什么，再問一下？這樣至少會進一步加深五個階段(連續(xù)五個問題)。細化到第五級，在確定無法繼續(xù)時列出這些問題的原因。徐璐根據(jù)其他問題征求大家的意見，總結(jié)了正確的原因。魚骨圖

7、分析法，19，魚骨圖常見的錯誤和注意事項，在精神激動的時候，要盡可能找出所有可能的原因。不僅僅是自己完全控制或執(zhí)行的內(nèi)容。同時要明確各要素的分類、整理、從屬、階層因果關(guān)系。至少要有四根大骨頭。沒有箭頭或箭頭的方向無效。魚骨圖完成后，再一次要有從小骨頭到大骨頭的邏輯正確，以及直接的因果邏輯關(guān)系。對人的原因最好用行動分析，而不是思想態(tài)度。如果某個原因可能同時屬于兩個以上的因素，那么關(guān)聯(lián)性最強者優(yōu)先。小骨頭和細骨頭必須是原因，小的要在可以直接制定對策之前應(yīng)對分析。只分析了頭骨，再也沒有深入到小骨頭。第一，魚骨頭圖表分析，2，5Why分析，3，魚骨頭圖表繪制，魚骨頭圖表可以用于全面分析問題，5WHY可

8、以用于分析問題的根本原因。5WHY和魚骨圖可以是徐璐方法，可以使用山材，也可以單獨使用。頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)。5WHY分析方法，1，5WHY分析方法介紹，第一階段，1.1衍生，5WHY分析，5語法，最初由豐田提出，在豐田廣泛采用，因此也稱為豐田5文安法。5WHY報告在日裔企業(yè)中被廣泛使用，第一個是豐田的小野奈。是從記者會上出來的。豐田的汽車質(zhì)量如何如此好受到了質(zhì)疑。(莎士比亞，Northern Exposure(美國電視劇)，)他回答說，我遇到問題的時候，至少要問五個原因。小野奈里總是在車間里走來走去，喜歡停下來問工人問題。他對一個問題反復(fù)問“為什么”，回答使他滿意，他問的人也在

9、心里明白，直到這是后來有名的“五個理由”。5語法的關(guān)鍵是鼓勵解決問題的人盡量避免主觀或自負的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果開始，沿著因果關(guān)系鏈順藤摸瓜，通過其他抽象層找出現(xiàn)有問題的根本原因，我們中國自古就有“打破砂鍋問到底”的習(xí)慣。俗話說“打破砂鍋問到底”。形象表現(xiàn)出堅持不懈、不斷探索的精神，這是人們經(jīng)常掛在嘴邊的口頭禪。在日本人手里做了一個5why，說明日本人仍然擅長系統(tǒng)化總結(jié)。我們用了這么多年“打破砂鍋”，沒有人看到它用一種方法概括。因為真理是100個問號誕生后，1.2問題的冰山性，真的需要深入探討，問問題是如何發(fā)生的。(莎士比亞、哈姆雷特)首先要問第一個“問什么”，得到答案后，再問為什么發(fā)生等，

10、第五個“為什么”，真正的解決問題不是問題本身，而是找出問題的根本原因。根本原因總是隱藏在問題后面。找出問題的根本原因，徹底解決潛在系統(tǒng)問題的原因為什么圖表易于理解因果路徑，易于使用，兼容性強，1.3 5WHY分析法的優(yōu)點，使用2 5WHY 注意事項，第一階段，要明確陳述相關(guān)人員遇到的問題和相關(guān)信息，對2.1問題的說明事實，全面、具體。親眼看到實物，與實物接觸。親自去了解現(xiàn)實情況。2.2三個現(xiàn)場因素，每個原因和答案之間必須有必然的關(guān)系。觀光纜車的玻璃窗因水蒸氣而變得模糊，里面有6個人乘坐，觀光纜車的玻璃窗因水蒸氣而變得模糊，觀光纜車內(nèi)外有溫差，觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高(水分飽和率)，兩個原因必須徐

11、璐密切相關(guān)，不要跳躍，要注意2.3層和層間的相關(guān)性。如果問題有一個或多個答案，請找出問題、直接原因、直接原因、原因、原因、原因、根本原因、原因、根本原因、原因、根本原因，為什么？為什么？為什么？為什么？C，C，(原因/結(jié)果關(guān)系)，(原因/結(jié)果關(guān)系)，(原因/結(jié)果關(guān)系)，(原因/結(jié)果關(guān)系)，“因此”測試，2.4派生的同時驗證，而不是原則猜測或假設(shè)如果你對過程不完全熟悉，就組成多功能工作組完成分析。如果問題的答案有一個或多個原因，就要找出每個原因的根本原因。2.5 5WHY的總體指示，美國華盛頓廣場的杰斐遜紀念館建筑，1943年建成，此后很長時間沒有維修，表面陳舊，政府非常擔(dān)心派專家調(diào)查原因。3

12、5 WHY 事例說明了3.1事例1:杰斐遜紀念館建筑墻腐蝕的原因，1)為什么建筑表面陳舊。首先想到的原因是酸雨。在進一步的實驗中，發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有那么明顯。(不是根本原因)專家們發(fā)現(xiàn)沖洗墻壁的洗滌劑對建筑物有腐蝕作用。這座建筑物墻壁每年被沖洗的次數(shù)比其他建筑物腐蝕得多，腐蝕自然更嚴重。為什么經(jīng)常洗衣服？因為大樓被大量的牛糞弄臟了。為什么有那么多煙屎？因為燕子喜歡聚集在這里。4.)燕子為什么喜歡在這里聚集？因為建筑物里有喜歡的蜘蛛。為什么有蜘蛛？蜘蛛喜歡在這里筑巢。因為墻上有很多他喜歡的飛蟲。6)為什么墻上的飛蟲繁殖得這么快？因為傍晚，灰塵從窗外進來的強光作用，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問

13、題的結(jié)論是拉上窗簾。杰斐遜大廈至今完好無損。3.1案1:杰斐遜紀念館建筑墻被腐蝕的原因是什么？除了拉窗簾，還有其他解決方案嗎？1)使用沒有腐蝕性的洗滌劑。殺燕子。請殺死蜘蛛。4)殺死房間里的昆蟲可以看作是有效的改善措施，但是3.1案例1:杰斐遜紀念館建筑墻腐蝕的原因，5why的分析不是隨便進行的，而是作為解決問題的方向(主要原因)，如果偏離這個方向，5why可能會走上死胡同。例：患者跌倒，原因分析：1，為什么跌倒？因為地面滑，2，為什么地面滑？因為地上有水，所以3，為什么有水？病人喝了水，撒了4，為什么倒水呢？水杯掉到地上了，為什么水杯掉到地上了？病人自己拿著水杯，拿不到6，為什么病人自己拿著

14、水杯？護理員為什么休息，因為護理員休息了7？因為護理員感冒了，為什么護理員感冒了？用這種方法分析的話，就會發(fā)現(xiàn)越來越偏離主題，分析真正的原因幾乎是不可能的，最后只能是無頭案。3.2案例2: 5why使用不當?shù)陌咐夯颊咚さ沽?，上述分析錯誤的地方在哪里？要找到原因，就要找到可以控制的原因。要根據(jù)組織內(nèi)部找出內(nèi)部原因，找不到無法控制的原因(如患者的原因)。1.為什么摔倒了？因為地上看不到水。2。為什么沒看到地上有水？因為抬起頭走路。預(yù)防意識3，為什么抬頭走路，沒有預(yù)防意識？由于習(xí)慣性思維方式的差異，有些人喜歡找借口，這種借口就是無法控制的原因。3.2案例2: 5why使用不當?shù)陌咐夯颊叩梗?7，Why2，模糊，對策，注意前面不再模糊，3.3案例3:患者受傷，1，魚骨圖分析法，2，5why分析法新word文檔、頁面設(shè)置、頁面方向、水平、現(xiàn)在開始創(chuàng)建魚骨：“插入”、“形狀”、“新繪圖畫布”、“在魚頭右側(cè)插入垂直文本框”:“插入”文本框“垂直文本框”、復(fù)制魚頭，然后通過旋轉(zhuǎn)方式創(chuàng)建魚建議使用復(fù)制粘貼功能，以便其長度與四個箭頭一樣長。箭頭與水平線保持60度左右。60，在箭頭末尾插入文本框，輸入相應(yīng)的文字，將文本框“形狀輪廓”更改為虛