膝關(guān)節(jié)損傷與防護(hù)

1、膝關(guān)節(jié)損傷與防護(hù),一、膝關(guān)節(jié)解剖,股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn),脛骨近端解剖要點(diǎn),半月板,力的分散與傳導(dǎo),半月板功能,髕骨解剖要點(diǎn),髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū),股四頭肌最大負(fù)荷時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)范圍： 屈曲160度時(shí)（走路）接觸面為120mm2. 屈曲120度時(shí)（上下樓梯）增至480mm2 屈曲60度時(shí)下降至360mm2,髕骨功能,在伸膝過程增加股四頭肌的收縮效應(yīng)，尤其在最后的30。 髕骨可保護(hù)膝關(guān)節(jié)半屈位的穩(wěn)定性，防止膝內(nèi)翻或外翻。半蹲位時(shí)，小腿常外展外旋，側(cè)副韌帶松弛，膝的穩(wěn)定主要靠股四頭肌和髕骨維持。膝屈時(shí)，脛骨粗隆稍往外，髕韌帶向外傾斜，與股四頭肌作用力方向構(gòu)成角度，其合力迫使髕骨外移并壓迫于股骨髕面上，從而

2、保持膝的穩(wěn)定。膝越屈曲，髕骨對(duì)股骨的壓力越大。,髕骨杠桿效應(yīng),髕骨切除后，膝的功能將受到影響 股四頭肌變得無力，膝最后5-15的伸直常不能完成。有的患者在一般動(dòng)作中不顯癥狀，但步行耐力降低，上下坡易疲乏，不能跑，在凹凸地面上行走不穩(wěn)。下蹲時(shí)也不穩(wěn)。 股骨髁關(guān)節(jié)面得不到保護(hù)，患者可屈膝并做跪下動(dòng)作，但因疼痛不愿做此動(dòng)作。久之，關(guān)節(jié)面受到摩擦可發(fā)生退行性變。,膝關(guān)節(jié)韌帶,交叉韌帶,前交叉韌帶,后交叉韌帶,關(guān)節(jié)囊韌帶（后面觀）,滑膜皺襞,滑囊,膝周大約13個(gè)左右,神經(jīng)支配,血液供應(yīng),膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),還有別的運(yùn)動(dòng)嗎？,膝運(yùn)動(dòng)時(shí)半月板的移位,二、膝關(guān)節(jié)肌動(dòng)學(xué),股四頭肌,10-35,股直肌,屈髖,伸膝,骨盆前

3、傾,Manual of Structural Kinesiology,The Knee Joint,10-36,股外側(cè)肌,伸膝,Manual of Structural Kinesiology,The Knee Joint,10-37,股中間肌,伸膝,Manual of Structural Kinesiology,The Knee Joint,10-38,股內(nèi)側(cè)肌,伸膝,股四頭肌應(yīng)用、鍛煉和拉伸,減速?。簻p速改變方向時(shí)、跳起落地時(shí)，發(fā)生離心收縮,思考,What types of exercises are occurring during a “wall sit”: keeping the

4、head, shoulders, and back against the wall with your feet shoulder-width apart, slowly slide down the wall until the thighs are almost parallel to the floor? Hold that position for the count of five. Return to the starting position.,(1) During the slide down phase: a. What is the knee motion? b. Wha

5、t type of contraction is occurring? (isometric, concentric, eccentric) c. What muscles are performing this action? (2) During the holding phase？ (3) During the return phase？,10-42,ASIS-COP COPT-COP 通常，男性Q角小于15，女性小于20 大 Q 角預(yù)示著有較大的膝關(guān)節(jié)問題風(fēng)險(xiǎn)，包括髕骨向外半脫位或全脫位、髕骨壓迫綜合征、髕骨軟化、韌帶損傷等。 對(duì)于大Q角的人，維持股內(nèi)側(cè)斜肌的力量和耐力以對(duì)抗向外的拉力

6、非常重要。,Q 角,10-43,No hamstring No Fly!,10-44,半腱肌,屈膝,伸髖,髖內(nèi)旋,屈膝時(shí)膝內(nèi)旋,骨盆后傾,10-45,半膜肌,屈膝,伸髖,髖內(nèi)旋,屈膝時(shí)內(nèi)旋膝,骨盆后傾,10-46,股二頭肌,屈膝,伸髖,髖外旋,屈膝時(shí)外旋膝,骨盆后傾,腘繩肌應(yīng)用、鍛煉與拉伸,腘繩肌拉傷非常常見(H:Q?) “跑步肌” 的加速肌. 鍛煉股二頭肌最好的方法也是腿彎舉，但它強(qiáng)調(diào)做腿彎舉時(shí)要使膝關(guān)節(jié)外旋，這樣才能更好的鍛煉到股二頭肌，因?yàn)橄ネ庑构啥^肌的止點(diǎn)和起點(diǎn)在一條直線上?？赏ㄟ^屈、外旋和微內(nèi)收髖的同時(shí)做最大的伸膝來拉伸股二頭肌。,縫匠肌,骨盆前傾,外旋髖,屈髖,屈膝,縫匠肌觸診

7、,位于闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)、髂腰肌外側(cè)的近端；表面觸診從髂前上棘到脛骨內(nèi)髁，仰臥做抗阻屈髖/外旋髖/外展髖及屈膝。,縫匠肌應(yīng)用、鍛煉與拉伸,它積極作用于像裁縫坐著工作時(shí)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的所有動(dòng)作，當(dāng)同時(shí)作用于屈髖和屈膝時(shí)，縫匠肌的作用力會(huì)變?nèi)?。例如，坐著蹺二郎腿時(shí)，一般會(huì)習(xí)慣地背部斜靠，這樣提高了縫匠肌的起點(diǎn)從而拉長這塊肌肉，使得更容易屈膝和盤膝。伸膝時(shí)，縫匠肌變成更強(qiáng)的屈髖肌。它是全身最長的肌肉，鍛煉髂腰肌一樣的屈髖練習(xí)可以鍛煉到縫匠肌。同伴被動(dòng)使髖做最大的伸、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)伸膝，可以拉伸到縫匠肌。,股薄肌,內(nèi)收髖,屈膝,股薄肌觸診,它位于內(nèi)收長肌后面及半腱肌內(nèi)側(cè)；屈膝和抗阻內(nèi)收時(shí)可在大腿前內(nèi)側(cè)觸摸到

8、很薄的肌腱。,股薄肌應(yīng)用、鍛煉與拉伸,些微協(xié)助屈膝。內(nèi)收肌群在騎馬和蛙泳踢腿時(shí)發(fā)揮很重要作用，正確的發(fā)展內(nèi)收肌群可預(yù)防這些運(yùn)動(dòng)后的肌肉酸痛。股薄肌的訓(xùn)練與其它內(nèi)收肌的鍛煉方法相同。除了必須伸膝外，股薄肌的拉伸方法與其它內(nèi)收肌相似。,10-54,腘肌,屈膝,屈膝時(shí)內(nèi)旋膝,腘肌觸診,坐姿，屈膝90并內(nèi)旋膝，位于近端脛骨后面的內(nèi)側(cè)腓腸肌及膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的深層，從膝關(guān)節(jié)上外側(cè)向脛骨外側(cè)進(jìn)行觸診。,腘肌應(yīng)用、鍛煉與拉伸,腘肌是唯一真正的屈膝肌，所有其它的屈肌都是雙關(guān)節(jié)肌。腘肌是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定的重要肌肉，它協(xié)助內(nèi)側(cè)腘繩肌使小腿內(nèi)旋，同時(shí)內(nèi)旋膝使之從完全伸膝的“screwed home”中“解鎖”。

9、 鍛煉腘繩肌的雙膝懸掛在杠上的用力屈膝練習(xí)也可以鍛煉到腘肌，同樣，不太用力的行走或跑的練習(xí)也能練到它，具體可采用抗阻屈膝并內(nèi)旋膝的練習(xí)來鍛煉腘肌。腘肌比較難拉伸，可通過沒有屈髖的被動(dòng)完全伸膝來拉伸它；屈膝約20-30時(shí)被動(dòng)使膝做最大外旋也可拉伸到腘肌。,闊筋膜張肌,屈髖,外展髖,內(nèi)旋髖,闊筋膜張肌應(yīng)用、鍛煉與拉伸,闊筋膜張肌參與髖的屈曲內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，雖然這是個(gè)很弱的運(yùn)動(dòng)，但是在幫助腿向前邁是非常重要的，有了它的參與，走路或跑步時(shí)足才能直的向前。因此，仰臥舉腿并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí)闊筋膜張肌會(huì)參與運(yùn)動(dòng)。側(cè)躺抗阻做髖外展練習(xí)可鍛煉闊筋膜張肌，其實(shí)這就是簡單的外展髖，然后慢慢放下貼靠在另一腿上?？勺屚楸粍?dòng)使髖

10、關(guān)節(jié)完全伸展，同時(shí)內(nèi)收、外旋髖來拉伸闊筋膜張肌。,膝表面解剖,三、膝關(guān)節(jié)損傷評(píng)估,場上: 場邊 場下,（一） 病史（問診）,1. 現(xiàn)受傷史 受傷時(shí)你在干什么？ 受傷時(shí)身體的姿勢？是加速、減速或勻速？ 受傷時(shí)是否有“彈響聲”或“砰”的聲音？或有感任何其他覺到？ 傷后即刻是否能動(dòng)？膝關(guān)節(jié)有無被鎖住的感覺？ 有無腫脹？ 什么位置疼痛？疼痛的性質(zhì)？是否擴(kuò)散？ 以前有無受傷？,2. 復(fù)發(fā)傷或慢性傷病史 主要的抱怨是什么？ 第一次注意到這種情況是什么時(shí)候？ 膝是否曾被“鎖”或“卡”過？ 是否疼痛？位置？嚴(yán)重程度？持續(xù)或間歇痛？ 有無碾磨感或摩擦感？ 有無腿“打軟”？ 上下樓梯時(shí)有什么感覺？ 曾經(jīng)做過什么治

11、療？有什么效果？,（二）視診,視診應(yīng)觀察步行、半蹲、上下樓梯的情況。觀察雙腿的排列和對(duì)稱性。 患者有無跛行？是否容易行走？腳跟著地時(shí)是否可充分伸直膝關(guān)節(jié)？ 受傷腿是否可完全承受體重？ 病人是否可完成半蹲到伸展的動(dòng)作？ 病人是否容易上下樓梯？ 患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度是否完全？,1. 前面觀： （1）膝排列：觀察有無膝內(nèi)翻或膝外翻、髕骨的位置、雙側(cè)膝的對(duì)稱性。,正常情況下，髕骨面對(duì)正前方，沒有任何斜或外旋，如有偏斜，就是靜態(tài)系統(tǒng)的問題（要檢查被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。傾斜或旋轉(zhuǎn)的髕骨可能提示股骨過度前傾或內(nèi)外扭轉(zhuǎn)過度增大。 向外傾斜“蝗蟲眼征”髕骨 向內(nèi)傾斜“斜視”髕骨,2. 側(cè)面觀,有無膝反屈（膝過伸）、雙

12、側(cè)髕骨位置（高位髕骨、低位髕骨）,習(xí)慣性膝反屈易造成后交叉韌帶的撕裂，原因是后斜韌帶的牽拉。 健側(cè)膝過度伸展，傷側(cè)膝不能過度伸展，表面半月板問題限制了膝關(guān)節(jié)伸展。骨關(guān)節(jié)炎唇樣突出或滑膜肥厚（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）同樣可限制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),3. 后側(cè)觀,尋找與前面檢查相似的結(jié)果 主要尋找異常的腫脹,腘窩囊腫,4.坐姿觀察,（三）觸診,骨觸診：疼痛、變形 軟組織觸診：疼痛、腫脹,1 髕骨 2股四頭肌腱（股直肌腱） 3 髕韌帶 4 脛骨粗隆 5 股內(nèi)側(cè)肌 6 股外側(cè)肌 7 內(nèi)、外側(cè)髕旁溝,（四）運(yùn)動(dòng)檢查,1. 主動(dòng)運(yùn)動(dòng),1. 主動(dòng)運(yùn)動(dòng),1. 主動(dòng)運(yùn)動(dòng),2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng),3. 抗阻運(yùn)動(dòng),（五）功能評(píng)估,如果主動(dòng)、被動(dòng)

13、和抗阻運(yùn)動(dòng)檢查沒有任何困難，那就應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行一系列功能檢查，以觀察這些劇烈活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生疼痛或其他癥狀。 8字跑和直線奔跑的時(shí)間比值是鑒別前叉韌帶患者與正常人的非常有效的方法之一。,根據(jù)患者的情況選擇合適的檢查。,（六）特殊測試之韌帶檢查,1.內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定檢查,2. 外側(cè)不穩(wěn)定檢查,3. 膝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定檢查,3. 膝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定檢查(續(xù)),4. 膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)檢查,（七）半月板損傷檢查,（八）髕骨檢查,內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷,損傷機(jī)制：膝屈時(shí)，小腿突然外展外旋，或大腿內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)，或膝外側(cè)遭受超出韌帶的承受程度的直接暴力引起的。病患通常主訴足部落地時(shí)膝外側(cè)受到撞擊，內(nèi)側(cè)突然出現(xiàn)疼痛，并且通常有拉扯感或者撕

14、裂感，很少感覺到“啪”的一聲。,內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷（續(xù)）,S/S：一級(jí)拉傷病患會(huì)有觸痛，但是關(guān)節(jié)松弛不明顯，末端感緊張。二級(jí)拉傷患者韌帶部分撕裂，外翻應(yīng)力作用下關(guān)節(jié)松弛，其末端感也是緊張。并且患處有觸痛，皮下出血，外翻應(yīng)力測試時(shí)出現(xiàn)疼痛。三級(jí)拉傷患者韌帶完全撕裂，直膝時(shí)在外翻應(yīng)力作用下關(guān)節(jié)也有明顯松弛，沒有終末感，并且疼痛程度通常低于一級(jí)或二級(jí)拉傷患者。直膝時(shí)在外翻應(yīng)力作用下關(guān)節(jié)明顯松弛表明傷到了內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和交叉韌帶。,內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷（續(xù)）,處理：早期PRICE和電刺激等方式控制腫脹、炎癥和疼痛。早期使用拐杖，然后在能忍受時(shí)盡快完全承重。一級(jí)拉傷者傷后2天可開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和直腿抬高練習(xí)，

15、可進(jìn)行無痛活動(dòng)度練習(xí)，而二級(jí)拉傷者需炎癥消退之后（傷后4到5天）方可進(jìn)行。一級(jí)和二級(jí)損傷患者開始可做治療床上膝主動(dòng)屈伸，滑墻運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)輔助膝屈伸練習(xí)或騎健身車。隨疼痛消除和ROM改善，病患可加入等張開鏈屈伸訓(xùn)練。應(yīng)在力量訓(xùn)練中加入強(qiáng)調(diào)脛骨旋轉(zhuǎn)的PNF功能訓(xùn)練模式，并隨著患者力量增強(qiáng)而增加阻力。隨著力量的增強(qiáng)，應(yīng)加入增強(qiáng)式練習(xí)和功能性活動(dòng)來增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。三級(jí)拉傷的患者需要使用支具（角度鎖定在0-45度）2到3周，然后將支具角度調(diào)整至0-90度再使用2-3周。在此期間，如果可以承受的話，就開始做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和直腿抬高練習(xí)。病患應(yīng)使用拐杖3周以避免膝關(guān)節(jié)承重。力量訓(xùn)練的計(jì)劃和一級(jí)、

16、二級(jí)拉傷類似，大概3月后可以重返賽場。,預(yù)防,貼扎 護(hù)具 訓(xùn)練,康復(fù)技術(shù),拉伸&ROM,拉伸&ROM（續(xù)）,力量練習(xí)（開鏈）,力量練習(xí)（閉鏈）,力量練習(xí)（plyometric）,力量練習(xí)（等速）,神經(jīng)肌肉控制練習(xí),外側(cè)副韌帶扭傷,損傷機(jī)制：通常是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)遭受內(nèi)翻應(yīng)力所致。在負(fù)重的時(shí)候，重量偏離受傷的一側(cè)，對(duì)外側(cè)的組織可能會(huì)產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力。外側(cè)副韌帶拉傷的患者可能主訴聽到或者感覺到“啪”的一聲。,外側(cè)副韌帶扭傷（續(xù)）,S/S：因?yàn)轫g帶的輕微撕裂，一級(jí)扭傷時(shí)患處有疼痛和皮下出血，觸診時(shí)有觸痛。然而，關(guān)節(jié)松弛并不明顯，并且末端感緊張。二級(jí)拉傷患者韌帶部分撕裂，內(nèi)翻應(yīng)力作用下關(guān)節(jié)松弛，其末端感也是緊張

17、。并且患處有觸痛，皮下出血，內(nèi)翻應(yīng)力測試時(shí)出現(xiàn)疼痛。三級(jí)拉傷患者韌帶完全撕裂，屈膝30度和直膝時(shí)在內(nèi)翻應(yīng)力作用下關(guān)節(jié)也有明顯松弛，沒有終末感，并且疼痛程度通常低于一級(jí)或二級(jí)拉傷患者。直膝時(shí)在內(nèi)翻應(yīng)力作用下關(guān)節(jié)明顯松弛表明合并有后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和后交叉韌帶的損傷，有時(shí)也可能有前交叉韌帶損傷。,外側(cè)副韌帶扭傷（續(xù)）,處理：外側(cè)副韌帶拉傷康復(fù)進(jìn)程與內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷康復(fù)類似。,前交叉韌帶,損傷機(jī)制：最常見是非接觸損傷機(jī)制。包括膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和軀干在矢狀面屈曲下降，同時(shí)伴有膝外翻和腿部旋轉(zhuǎn)增加。膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)內(nèi)旋也可以導(dǎo)致前交叉韌帶撕裂。施加在旋轉(zhuǎn)動(dòng)作上的創(chuàng)傷力、側(cè)步或跳起著地被認(rèn)為也可以引起前交叉韌帶損傷。外

18、翻旋轉(zhuǎn)接觸力可以引起前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶的撕裂，并可能伴有內(nèi)側(cè)半月板剝離，稱為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征”。,前交叉韌帶損傷（續(xù)）,S/S：前交叉韌帶一級(jí)損傷是指韌帶部分微撕裂，伴有少量出血，但不伴韌帶松弛，并且末端感緊張。二級(jí)損傷是指韌帶不完全撕裂，伴有出血，部分功能喪失，前向位移增加，但末端感緊張，疼痛，進(jìn)行Lachman和前抽屜試驗(yàn)時(shí)疼痛增加。三級(jí)損傷是指韌帶完全撕裂，Lachman和前抽屜試驗(yàn)時(shí)有明顯韌帶松弛。同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和正向軸性移位。沒有終末感。病人通常會(huì)感覺到或聽到“啪”的一聲，并有打軟腿的感覺。開始時(shí)疼痛劇烈，但數(shù)分鐘后疼痛明顯減輕。發(fā)生前交叉韌帶完全撕裂時(shí)，可以在1-2小時(shí)內(nèi)

19、出現(xiàn)不顯著性關(guān)節(jié)積血。一般認(rèn)為，撕裂的前交叉韌帶不能自行愈合。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶缺失通常會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并最終引起病人功能障礙。旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定進(jìn)一步會(huì)引起半月板撕裂以及關(guān)節(jié)的退行性改變。,ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)因子,外部風(fēng)險(xiǎn)因子 運(yùn)動(dòng)類型（比賽還是練習(xí)），運(yùn)動(dòng)鞋襪和運(yùn)動(dòng)場地，保護(hù)設(shè)備及氣候。 內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因子 髁間窩大小、前交叉韌帶大小以及下肢排列（如Q角、旋前和脛骨轉(zhuǎn)矩） 內(nèi)分泌危險(xiǎn)因素 生物力學(xué)危險(xiǎn)因素 膝關(guān)節(jié)只是下肢動(dòng)力鏈的一個(gè)部分，軀干、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)也可能是前交叉韌帶損傷的危險(xiǎn)因素。,前交叉韌帶損傷（續(xù)）,處理：分手術(shù)與非手術(shù) 傳統(tǒng)康復(fù)方案強(qiáng)調(diào)如下理論； 緩慢進(jìn)展，以恢復(fù)屈伸功能 手術(shù)后部分或非承

20、重 手術(shù)后3-4周進(jìn)行閉鏈練習(xí) 6-9個(gè)月后恢復(fù)正?；顒?dòng) 加速方案強(qiáng)調(diào)如下理論: 手術(shù)后立即運(yùn)動(dòng)，包括全范圍屈伸運(yùn)動(dòng) 可承受范圍內(nèi)立即承重練習(xí) 早期進(jìn)行閉鏈練習(xí)以加強(qiáng)力量和神經(jīng)肌肉控制 2個(gè)月即恢復(fù)正?；顒?dòng)，5-6個(gè)月恢復(fù)比賽,后交叉韌帶損傷,損傷機(jī)制：PCL損傷最常見的機(jī)制就是足跖屈時(shí)，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過屈。PCL也可以在脛骨在固定的股骨上被動(dòng)后向移位或者股骨在固定的脛骨上被動(dòng)前移時(shí)受傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)過度屈曲同時(shí)有一個(gè)向下的外力施加于大腿上時(shí)也可能損傷PCL。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過伸通常會(huì)導(dǎo)致PCL和ACL同時(shí)損傷。如果一個(gè)向前向內(nèi)的外力施加于過伸位的膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊也可能受傷。如果膝關(guān)節(jié)處于過伸位

21、時(shí)內(nèi)翻或外翻外力足夠大而導(dǎo)致側(cè)副韌帶破裂，通常情況下PCL也會(huì)撕裂。病人通常會(huì)說他們感到或聽到撕裂聲，但感覺損傷比較輕微而可以立即恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)中去。,后交叉韌帶損傷（續(xù)）,S/S：獨(dú)立PCL撕裂并不常見，但是運(yùn)動(dòng)員卻時(shí)有發(fā)生。PCL損傷經(jīng)常同時(shí)伴有ACL,MCL,LCL或半月板的損傷。PCL是膝關(guān)節(jié)最強(qiáng)壯的韌帶，和ACL一起控制脛股關(guān)節(jié)滾動(dòng)和滑動(dòng)，是膝關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。PCL可以預(yù)防85-90%的脛骨在股骨上面的后向移位。這在PCL缺失膝關(guān)節(jié)中更明顯，當(dāng)下坡時(shí)，重力可以增加股骨在脛骨上面的前向滑動(dòng)。如果沒有PCL，步態(tài)周期中從支撐中期到腳趾離地期，股骨將從脛骨上滑脫，而此時(shí)股四頭肌將不能有效控

22、制股骨在脛骨平臺(tái)上的前向運(yùn)動(dòng)。大多數(shù)（70%）的PCL撕裂發(fā)生于脛骨附近，另外15%發(fā)生于股骨附近，15%發(fā)生于韌帶中部。在PCL缺失膝關(guān)節(jié)中，很有可能有半月板損傷和軟骨缺陷，通常波及內(nèi)側(cè)。韌帶松弛的程度決定損傷的嚴(yán)重度。一級(jí)損傷時(shí)，PCL因有微撕裂而有輕微疼痛，伴有輕微出血和觸壓痛。然而松弛并不會(huì)進(jìn)一步增加，末端感緊張。二級(jí)損傷伴有韌帶不完全撕裂，松弛增加，后抽屜試驗(yàn)陽性，但末端感還是緊張。還伴有觸痛和出血，后抽屜試驗(yàn)疼痛。三級(jí)損傷韌帶完全撕裂，和健側(cè)相比，后抽屜試驗(yàn)時(shí)伴有顯著后松弛，膝關(guān)節(jié)后部下陷，反向軸移試驗(yàn)陽性。末端感不明顯，疼痛通常比一級(jí)和二級(jí)輕微。,后交叉韌帶損傷（續(xù)）,處理：分手

23、術(shù)與非手術(shù),半月板損傷,損傷機(jī)制：最常見的是膝承重時(shí)，在伸展或屈曲同時(shí)內(nèi)旋或外旋所致。引起MCL/LCL扭傷的外翻/內(nèi)翻應(yīng)力可能同時(shí)會(huì)引起前和半月板的損傷。足部著地，小腿固定在半屈曲位，股骨猛然內(nèi)旋時(shí)（如急停變向），內(nèi)側(cè)半月板被剝離，夾在股骨髁之間，此時(shí)易發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板的撕裂。半月板撕裂分縱行、橫行和斜行撕裂。半月板前角和后角處遭受拉力可致桶柄狀撕裂。股骨內(nèi)旋時(shí)強(qiáng)力伸膝，內(nèi)側(cè)半月板突然被拉向后方，可致縱行撕裂。股骨外旋時(shí)強(qiáng)力伸膝，可導(dǎo)致外側(cè)半月板的斜行撕裂。,半月板損傷（續(xù)）,S/S：半月板撕裂，其邊緣會(huì)變硬，最終會(huì)萎縮。有時(shí)半月板可能部分脫落，嵌入股骨和脛骨關(guān)節(jié)面之間，產(chǎn)生慢性的關(guān)節(jié)交鎖或“

24、打軟腿”現(xiàn)象。慢性半月板病變通常會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫脹和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮的現(xiàn)象。病患通常會(huì)抱怨不能完成深蹲動(dòng)作或者在跑步時(shí)不能快速的變向（因?yàn)樘弁?，打軟腿或者關(guān)節(jié)出現(xiàn)聲響）。 ROM受限及不穩(wěn)定現(xiàn)象。,半月板損傷（續(xù)）,處理：非手術(shù)治療 癥狀和體征消失后即可重返賽場?？祻?fù)首要目標(biāo)是減輕疼痛，控制腫脹，能夠盡快恢復(fù)功能性訓(xùn)練。需限制活動(dòng)35天以消除癥狀。,半月板損傷（續(xù)）,部分切除 康復(fù)目標(biāo)是避免退行性病變或其他韌帶的損傷，早期主要通過冷療、加壓包扎和電刺激等理療手段來控制腫脹、疼痛和炎癥。病患需借助拐杖行走1-3天，恢復(fù)完整伸膝活動(dòng)度且無跛行和伸膝遲滯后，盡快完全承重。早期可做以下無痛訓(xùn)練：膝主動(dòng)

25、屈伸，滑墻運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)輔助膝屈伸練習(xí)和騎健身車等；同時(shí)也可開始恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制和預(yù)防肌肉萎縮的運(yùn)動(dòng)如股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和直腿抬高練習(xí)。在疼痛消除和活動(dòng)度改善的時(shí)候，可加入等張開鏈和閉鏈練習(xí)。病患一旦感覺準(zhǔn)備好了即可開始功能性訓(xùn)練。半月板部分切除后，病患通常需要兩周的時(shí)間才能重返賽場，但是在運(yùn)動(dòng)人群中，術(shù)后3到6天即開始功能性鍛煉并不少見。,半月板損傷（續(xù)）,半月板修復(fù) 需要關(guān)節(jié)制動(dòng)，所需時(shí)間比半月板部分切除所需要的要長。整個(gè)康復(fù)過程需進(jìn)行一定的心肺耐力活動(dòng)。頭2周里，膝關(guān)節(jié)放置于康復(fù)支架里，固定于完全伸展位，目的是保護(hù)和防止屈曲攣縮。此時(shí)可以進(jìn)行部分負(fù)重扶杖站立。亞極量等長股四頭肌靜力性收縮，

26、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，外展練習(xí)可以在佩帶支架下進(jìn)行。第2-4周，支架佩帶下的運(yùn)動(dòng)幅度限制于屈曲位20-90度以內(nèi)，第4-6周，活動(dòng)幅度限制于0-90度。髖關(guān)節(jié)練習(xí)和等長靜力性股四頭肌收縮練習(xí)繼續(xù)。練習(xí)，如膝關(guān)節(jié)滑動(dòng)，墻壁滑動(dòng)，主動(dòng)輔助滑動(dòng)都應(yīng)該在保護(hù)范圍內(nèi)在支架內(nèi)進(jìn)行。6周后逐漸由部分扶杖負(fù)重過渡到完全負(fù)重行走練習(xí)。6周后，支架可以去除，上述膝關(guān)節(jié)康復(fù)方法繼續(xù)進(jìn)行。一般情況病人需3個(gè)月后才能恢復(fù)完全活動(dòng)。如同時(shí)進(jìn)行了ACL重建和半月板修復(fù)，康復(fù)計(jì)劃必須考慮半月板修復(fù)的愈合限制。練習(xí)，力量練習(xí)和負(fù)重練習(xí)都對(duì)半月板有一定的機(jī)械影響。不管其他韌帶損傷的康復(fù)方案是比較激進(jìn)或加速性的，半月板修復(fù)愈合的指導(dǎo)原則也必

27、須遵守。,髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力綜合癥,損傷機(jī)制：靜態(tài)對(duì)位、動(dòng)態(tài)對(duì)位、Q角增加、股骨旋轉(zhuǎn)、A角、髂脛束、股外側(cè)肌、過度旋前、腘繩肌過緊、腓腸肌過緊、髕骨過高和過低、髕骨位置,髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力綜合癥（續(xù)）,S/S：患有髕股疼痛的病人通常都有相同的癥狀。他們訴說膝關(guān)節(jié)前部非特異性疼痛。要用一個(gè)手指放在膝關(guān)節(jié)特定位置并指出疼痛點(diǎn)非常困難。當(dāng)上下樓梯或由蹲位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)疼痛似乎增加，病人在坐位時(shí)間過長也會(huì)感到疼痛。經(jīng)常有報(bào)道說膝關(guān)節(jié)打軟，盡管并不出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況。,髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力綜合癥（續(xù)）,處理：通過閉鏈練習(xí)股四頭肌和臀部肌肉力量，重新獲得理想的髕骨位置和軌跡，并且重新獲得神經(jīng)肌肉控制來改善下肢力學(xué)特點(diǎn)。糾正

28、髕骨位置、力量訓(xùn)練、拉伸及貼扎、神經(jīng)肌肉控制,打底,糾正外側(cè)滑動(dòng),糾正向外傾斜,糾正向外旋轉(zhuǎn),糾正上傾斜,髕骨軟化癥,損傷機(jī)制：髕骨軟化癥既可以發(fā)生在髕骨的應(yīng)力綜合征所引起的后果也可能是由于對(duì)髕骨的直接撞擊引起。主要是髕骨后面關(guān)節(jié)軟骨的軟化和退化，分經(jīng)歷以下三階段：關(guān)節(jié)軟骨的腫脹和軟化、軟化的關(guān)節(jié)軟骨開裂、由碎片引起的關(guān)節(jié)軟骨面的退化。軟骨軟化確切機(jī)制尚不清楚，大碼目前可知，異常髕骨蹤跡可能是主要病因。然而，正常軌跡中也有軟化癥，而一些異常軌跡的人卻沒有這種情況。,髕骨軟化癥（續(xù)）,S/S：走路、跑步、上下樓梯、下蹲時(shí)會(huì)感到膝前痛，屈伸膝蓋可能有反復(fù)性腫脹或摩擦感。研磨試驗(yàn)有摩擦聲和疼痛，觸診

29、時(shí)髕骨下緣可能疼痛或髕骨被壓向股骨髁窩同時(shí)被動(dòng)屈伸膝時(shí)也可能疼痛。退行性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生在髕骨外側(cè)，深蹲時(shí)與股骨接觸。退化首先發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨的深部，接著是軟骨下骨起泡和開裂，然后髕骨的表面也出現(xiàn)同樣變化,髕骨軟化癥（續(xù)）,處理：保守康復(fù)同髕骨應(yīng)力綜合征 。髕骨軟化癥是退化過程，不能自發(fā)趨于變好或隨時(shí)間解決。處理軟骨軟化的關(guān)鍵是保持股四肌力量，尤其是VMO，推薦閉鏈運(yùn)動(dòng)，因其降低髕股關(guān)節(jié)作用力，必須經(jīng)常進(jìn)行力量訓(xùn)練。避免刺激性的活動(dòng)以加劇疼痛，如上下樓梯、蹲、長坐。應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行加強(qiáng)股四頭肌和股后肌群的等長練習(xí)或閉鏈等張練習(xí)?？诜寡姿幒托×堪⑺酒チ挚蓽p輕疼痛，有時(shí)矯正旋前和脛骨旋轉(zhuǎn)也有效。,髕骨半脫位

30、或脫位,損傷機(jī)制：當(dāng)病人駐足、減速同時(shí)往承重腳反方向變向，大腿內(nèi)旋同時(shí)小腿外旋，強(qiáng)制膝外翻。股四頭肌試圖直線拉動(dòng)髕骨，導(dǎo)致髕骨向外移。許多生物力學(xué)因素可導(dǎo)致不當(dāng)髕骨軌跡而引起髕骨半脫位或脫位，包括股骨前傾使股骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)增加；膝外翻使Q角增加；淺股骨髁間窩；股骨外側(cè)髁扁平；高位髕骨；股內(nèi)側(cè)肌相對(duì)股外側(cè)肌弱；膝過伸；脛骨過度外旋；足旋前；外側(cè)支持帶過緊；髕骨外側(cè)傾斜陽性。,髕骨半脫位或脫位（續(xù)）,S/S:慢性髕骨半脫位給髕股關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)造成異常應(yīng)力。膝可能腫疼。痛不僅是因?yàn)槟[脹而且也可能因內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊組織拉伸和撕裂所致。腫脹使膝的屈伸受到限制，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)有明顯壓痛。急性髕骨脫位通常發(fā)生于當(dāng)病人駐

31、足并和另一運(yùn)動(dòng)員在髕骨內(nèi)側(cè)面相碰撞，迫使髕骨向外脫位。病人主訴疼痛“打軟”的感覺，膝功能完全喪失，疼痛，腫脹，同時(shí)髕骨處在異常外側(cè)位。血腫消除后，冰敷，固定。第一次髕骨脫位可能會(huì)出現(xiàn)軟骨骨折游離體或關(guān)節(jié)軟骨損傷，因此，有醫(yī)生建議髕骨脫位后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。,髕骨半脫位或脫位（續(xù)）,慢性處理: 慢性髕骨半脫位的康復(fù)應(yīng)集中解決每個(gè)潛在的生物力學(xué)因素，這些因素單獨(dú)或集體地對(duì)病理力學(xué)起一定作用?；謴?fù)所有與膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉力量的平衡很重要。姿勢性排列不良必須盡可能地糾正。應(yīng)特別關(guān)注通過閉鏈練習(xí)加強(qiáng)股四頭肌力量，加強(qiáng)髖外展肌、內(nèi)收肌及腓腸肌的力量。拉伸髂脛束和股二頭肌，糾正髕骨方向，通過改善VMO收縮的時(shí)間點(diǎn)

32、和力量來建立神經(jīng)肌肉可控制。如果糾正半脫位的效果不明顯并經(jīng)常復(fù)發(fā)，就需手術(shù)治療。不過手術(shù)松解外側(cè)支持帶并不會(huì)特有效,髕骨半脫位或脫位（續(xù)）,急性處理: 復(fù)位后應(yīng)立即固定，建議拄拐3-6周直到恢復(fù)完全伸展和走路且沒有伸展阻滯。脫位后可立即進(jìn)行股四頭肌等長收縮和直腿抬高，這對(duì)VMO實(shí)現(xiàn)良好收縮很有幫助。早期無痛ROM練習(xí)包括膝在桌子上的滑動(dòng)、靠墻滑動(dòng)或主動(dòng)輔助滑動(dòng)。當(dāng)疼痛減弱和ROM提高時(shí)，應(yīng)做閉鏈力量練習(xí)以減少髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力。力量主要是VMO的收縮力量。在步態(tài)訓(xùn)練中關(guān)注VMO的控制是至關(guān)重要的。3-6周拆除固定后，訓(xùn)練中應(yīng)帶護(hù)具。,髕腱炎（跳躍膝）,損傷機(jī)制：發(fā)生在髕骨上極、脛骨粗隆或髕骨下極。通

33、常發(fā)生在那些重復(fù)跳躍的運(yùn)動(dòng)員身上，因此得名。,髕腱炎（續(xù)）,S/S：在髕骨下極后方點(diǎn)狀壓痛是髕腱炎的標(biāo)志。這可能與跳躍著地時(shí)股四頭肌離心收縮減震有關(guān)。最初病人在重復(fù)跳或跑后抱怨鈍痛，休息后不痛，但運(yùn)動(dòng)后又痛，疼痛會(huì)日益惡化直到病人不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。也有可能爬樓梯困難甚至出現(xiàn)打軟的癥狀。,髕腱炎（續(xù)）,處理：因?yàn)槭锹匝装Y，康復(fù)過程需要兩個(gè)過程的一個(gè)。傳統(tǒng)技術(shù)包括休息、抗炎藥物，冰敷，超聲療法。另一更激進(jìn)的方法是橫向摩擦按摩技術(shù)。不管采取哪種方法，股四頭肌的力量練習(xí)（尤其離心收縮）至關(guān)重要。早期應(yīng)限制跑跳活動(dòng)，也可采取護(hù)具和貼扎的方式來減少疼痛。不要忽視了著地技術(shù) 。,滑囊炎,損傷機(jī)制：髕前滑囊炎可

34、由創(chuàng)傷如膝屈曲摔倒引起，也可由重復(fù)的爬行或膝跪地引起（如摔跤）。急性或創(chuàng)傷后炎癥并不少見。髕前滑囊炎更常見于連續(xù)跪行，而髕下深滑囊炎則更多見于髕腱的反復(fù)應(yīng)力引起，如跳躍者膝。,滑囊炎（續(xù)）,S/S：髕前滑囊炎髕上局部腫脹。嚴(yán)重的話可延伸入股內(nèi)側(cè)肌下部。腫脹不是關(guān)節(jié)內(nèi)的，可能會(huì)有紅、熱。急性髕前滑囊炎者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限制，除了最大限度屈可以引起痛感外，但是膝關(guān)節(jié)真正的關(guān)節(jié)積血或滑膜炎通常伴有非常顯著的屈曲或伸展終末限制 。,滑囊炎（續(xù)）,處理：急性髕前滑囊炎應(yīng)該保守治療和康復(fù)。應(yīng)PRICE，抗炎藥，短期膝蓋夾板固定。如果有必要，病人應(yīng)該拄拐杖行走,直到恢復(fù)股四頭肌的控制。病人應(yīng)該進(jìn)行股四頭肌靜力性練習(xí)和直腿抬高，以保證四頭肌的功能，并利用肌肉收縮幫助積液吸收。第二天，傷者可開始關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，在治療臺(tái)上進(jìn)行膝蓋滑動(dòng)，墻滑，或活動(dòng)性輔助滑動(dòng)。直到?jīng)]有積水