三叉神經痛的外科治療.ppt

1、Surgical Treatment of Trigeminal neuralgia,概述,定義：局限在三叉神經支配區(qū)內的一種反復發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。 流行病學：主要見于中老年人，發(fā)病高峰在4859歲，有隨著年齡增加而發(fā)病率增加的趨勢。年發(fā)病率男性約為3.4/10萬，女性約為5.9/10萬，略多于男性。,分類,1.原發(fā)性：病因及發(fā)病機制尚不清楚，多數認為病變在三叉神經半月節(jié)及其感覺神經根內，也可能與血管壓迫、巖骨部位的骨質畸形等因素導致對神經的機械性壓迫、牽拉及營養(yǎng)代謝障礙有關。 2.繼發(fā)性：常為某一疾病的臨床癥狀之一，由橋腦小腦角及其鄰近部位的腫瘤、炎癥、外傷以及三叉神經分支部位的病變所

2、引起。,周圍病原學說,從三叉神經末梢到腦干核團的任何部位病變都可能引起本病。 Cushing（1920）于手術中發(fā)現(xiàn)腫瘤的機械性壓迫可引起三叉神經痛。 Jennetta（1966）提出在三叉神經的腦橋入口處90以上有異行扭曲的血管壓迫在三叉神經后根上，導致神經根局部脫髓鞘變化。 Gardner認為脫髓鞘局部的相鄰纖維之間產生短路，輕微的觸覺刺激可通過此“短路”傳入中樞，而中樞傳出的沖動經此“短路”轉變成傳入沖動，如此疊加，達到閾值以上強度，產生癥狀。,中樞病原學說,三叉神經痛與局灶性癲癇有很多類似點。 有一些現(xiàn)象由周圍病原學說無法解釋如尸檢發(fā)現(xiàn)很多正常人存在著神經和血管的接觸、某些三叉神經痛的

3、患者沒有血管壓迫等。 三叉神經痛可能是一種感覺性癲癇發(fā)作。三叉神經痛的發(fā)作具有觸發(fā)點、突然發(fā)作、持續(xù)時間短、抗癲癇藥物有效支持這一觀點。 該學說無法解釋絕大多數病例為單側，疼痛長期局限于某一二支范圍內無發(fā)展，腦干病變不產生三叉神經痛等現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn),疼痛的特性： 先兆：發(fā)作前多無先兆，疼痛突發(fā)突止，發(fā)作間期無疼痛感。 性質：為電擊樣、閃電樣、刀割樣；疼痛發(fā)作嚴重時，面部可扭曲或凝固。 持續(xù)時間：每次發(fā)作持續(xù)數秒至數十秒，但發(fā)作后患者可有面部殘留鈍痛或燒灼感。 頻率：早期發(fā)作較少，可數日一次，以后多逐漸加重，甚至數分鐘一次。病程可周期性發(fā)作，周期數周至數月。 痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口

4、角牽向一側。 伴發(fā)癥狀：面部潮紅，皮膚溫度增高，結膜充血、流淚、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。,臨床表現(xiàn),觸發(fā)點及誘發(fā) 又稱扳機點（trigger point），常位于病側三叉神經分布區(qū)的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰粘膜等部位。 下頜支疼痛多因下頜動作（咀嚼、說話、哈欠）引起，直接刺激皮膚觸發(fā)點誘發(fā)疼痛少見。 上頜支則多有刺激扳機點引起（上唇外1/3、上門齒、頰部、眼球內側），洗臉、刷牙、剃須、擤鼻涕均可引起。 疼痛部位： 側別：多限于一側，右側略多，4的患者有雙側疼痛，多見于多發(fā)性硬化的患者。 支別：最常見第2、3支同時受累，其次為單純第2、3支受累，眼支最少見。,鑒別診斷

5、,舌咽神經痛 部位：一側舌根、軟腭、扁桃體、咽、耳道深部。 蝶腭神經痛 主要表現(xiàn)為顏面深部的持續(xù)性疼痛，可放射至鼻根、顴部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等。 三叉神經炎 可因感冒、鄰近組織炎癥、糖尿病、中毒等引起。 疼痛為持續(xù)性，有時伴有運動支功能障礙。 不典型面痛 部位難以準確確定，性質為“麻木痛”、“燒灼痛”、“蟻走感”，常超出三叉神經分布范圍，不會因輕微碰觸激發(fā)疼痛。 疼痛多為持續(xù)性，程度可有起伏，但很少有間歇期。 多見于年齡較輕的女性。 其他：牙痛，皰疹后神經痛，繼發(fā)性三叉神經痛,三叉神經的應用解剖,與三叉神經有關的腦干核團： 三叉神經脊束核：接受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部痛覺和溫度

6、覺有關。 三叉神經腦橋核：接受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部的觸壓覺有關。 三叉神經運動核：發(fā)出的纖維組成 三叉神經運動根，支配咀嚼肌。 三叉神經中腦核：與咀嚼肌的本體感覺有關。,三叉神經的顱內段解剖,走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發(fā)出，斜向上方走行至巖尖，為硬膜形成的Meckel腔所包繞，由此進入中顱窩，此處巖骨表面形成三叉神經壓跡。 分支的位置關系：感覺根中第三支位于下外側，第一支位于上內側，而第二支位于二者之間，三支間有諸多吻合。運動根位于第一支的內上側。 三叉神經感覺根的剖面呈橢圓形，橢圓長軸與身體長軸的夾角為1080 ，多為4050之間。 三叉神經入橋腦處有大約15支小的神經根（mo

7、tor或abberant sensory rootlets），有時術中不易辨認清楚感覺和運動根，感覺根按照三支的位置關系進入三叉神經的三支。 很多時候，小腦形成的局部唇樣突起會影響三叉神經入腦干連接處（root entry zone，REZ）的顯露。,乙狀竇后入路顯示后顱窩的上、中、下血管神經復合體（Neurovascular complex）,三叉神經的分支,眼神經 含有軀體傳入纖維，經海綿竇外側壁，位于伴行的動眼神經和滑車神經下方，至眶上裂附近分為三支經眶上裂入眶。 淚腺神經：分布于淚腺、上瞼和外眥的皮膚。 額神經：約在眶中部分為滑車上神經和眶上神經，分布于額頂、上瞼、內眥和鼻背的皮膚。

8、鼻睫神經：發(fā)出滑車下神經、篩前神經、篩后神經、睫狀長神經等，分布于眼球、蝶竇、篩竇、下瞼、淚囊、鼻腔粘膜和鼻背皮膚。,三叉神經的分支,上頜神經 含有軀體傳入纖維，行經海綿竇外側壁，沿其下部經圓孔出顱，進入翼腭窩上部，繼續(xù)前行經眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經。 眶下神經：經眶下溝、眶下管出眶，分布于下瞼、鼻翼、上唇的皮膚和粘膜。 顴神經：在翼腭窩內分出，分布于顴、顳的皮膚。 上牙槽神經：分為上牙槽前、中、后三支，分布于上頜牙齒、牙齦和上頜竇粘膜。 翼腭神經：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃體。,三叉神經的分支,下頜神經 自卵圓孔出顱，在翼外肌深面分為前、后兩干，前干細小，發(fā)出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜張肌、腭

9、帆張肌，還發(fā)出頰神經，后干粗大，分布于硬腦膜、下頜牙及牙齦、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳顳區(qū)和口裂以下的皮膚外，還發(fā)出分支支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。 耳顳神經：分布于顳區(qū)皮膚，并有分支至腮腺，舌咽神經分支加入。 頰神經：分布于頰部皮膚及口腔側壁粘膜。 舌神經：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支加入。 下牙槽神經：分布于下頜牙及牙齦，終支經頦孔傳出，稱頦神經，分布于頦部和下唇的皮膚和粘膜。其運動纖維支配舌骨肌和二腹肌前腹。 咀嚼肌神經：包括咬肌神經、顳深神經、翼內肌神經和翼外肌神經，分別支配四塊咀嚼肌。,三叉神經痛的治療,藥物治療：對原發(fā)性三叉神經痛的療效確切，尤其適合于治療初發(fā)生原發(fā)性三

10、叉神經痛患者，但對繼發(fā)性三叉神經痛的療效不確切。 卡馬西平治療三叉神經痛的療效確切（A級證據，強烈推薦）。奧卡西平可能有效（B級證據，推薦）。 外科治療：包括封閉治療、射頻溫控熱凝術、Meckels囊球囊壓迫術、伽馬刀治療、微血管減壓手術等方法。,三叉神經痛的外科治療分類（按三叉神經傳導通路的不同部位）,封閉治療,理論基礎：將對神經纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三叉神經的分支或半月神經節(jié)，選用的藥物過去用無水乙醇，目前多采用甘油。 適應癥：藥物治療無效或有不良反應，且拒絕手術或因身體條件不允許手術者。 方法： 周圍支封閉：針對眶下身經、眶上神經、頦神經、下頜神經等。 三叉神經半月節(jié)封閉：須在

11、X線監(jiān)視下進行。 效果：周圍支封閉容易完成，但有效期一般為16個月；半月節(jié)封閉療效持久，但注射技術困難。文獻報道：有效率術后90，隨訪有50的患者在1年以后疼痛復發(fā)。,經皮半月節(jié)后射頻電凝療法,理論基礎：三叉神經中傳導痛覺的纖維為無髓鞘的A和C纖維，可在7075發(fā)生變性，而傳導觸覺的A和A纖維不受影響。 方法：在X線或CT引導下，將射頻針經皮插入三叉神經節(jié)，加熱至6570 ，持續(xù)1分鐘。 效果：近期效果立即緩解率96100，遠期療效也比較滿意。,三叉神經半月節(jié)球囊壓迫術,原理是充氣的小球囊對三叉神經半月節(jié)內節(jié)細胞和神經纖維進行壓迫、破壞(毀損)，阻斷痛覺纖維的傳導作用，達到止痛目的。,射頻溫控

12、熱凝術及球囊壓迫術的適應癥（B級證據，推薦）,1.年齡70歲 2.全身情況較差 3.已行微血管減壓術后無效或者疼痛復發(fā) 4.拒絕開顱手術者 5.帶狀皰疹后遺癥 6.鼻咽癌相關性三叉神經痛,伽馬刀治療三叉神經痛的適應癥,1.年齡70歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術者。 2.害怕或者拒絕開顱手術、擔心出現(xiàn)手術并發(fā)癥的患者。 3.繼發(fā)性三叉神經痛，原發(fā)病灶已處理，或原發(fā)腫瘤較小者。 4.經其他外科方法治療后無效或再次復發(fā)的患者。,伽馬刀治療方法,同一般刀手術，選擇的靶點位置主要位于三叉神經根入腦橋處，也有選擇雙靶點同時包含三叉神經半月節(jié)。,三叉神經微血管減壓術（M

13、icrovascular decompression，MVD）,理論基礎 三叉神經痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區(qū)對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經因有神經膜細胞包裹而不易發(fā)生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為三叉神經的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。,微血管減壓術是目前治療三叉神經痛中療效最好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法（C級證據），術后疼痛完全緩解率大于90%，術后1、3、5

14、年的疼痛完全緩解率為80%、75%和73%。但較其他方法有更多的風險，平均病死率為0.2%；其他風險：面部感覺減退、聽力下降、無菌性腦膜炎、腦脊液漏、小腦缺血、小腦血腫等。,微血管減壓術適應癥,1.診斷明確的原發(fā)性三叉神經痛。 2.藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經痛。 3.射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發(fā)性三叉神經痛。 4.微血管減壓術后復發(fā)的典型原發(fā)性三叉神經痛。 5.青少年起病的典型原發(fā)性三叉神經痛。,MVD手術步驟,體位：患者取側臥位或3/4側俯臥位，后背盡量靠近手術床邊緣，同側肩部向下牽拉；頭架固定使頭部略轉向切開側。 皮膚切口：平行并緊貼發(fā)跡內緣的直切口或者經乳突根部的橫切口，長

15、約6-7cm，其1/3位于枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3位于其下方。 骨窗：盡可能向外貼近乙狀竇；通常骨窗直徑只需2-3cm，但應充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。 硬腦膜剪開：硬膜以乙狀竇后緣為底邊，可“V”或“U”形剪開硬腦膜。 腦板牽開小腦上外側，CPA池充分放液。 沿小腦外側向深方探查，銳性分離蛛網膜，小心保護面聽神經，巖靜脈盡量保留。 調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網膜，清晰暴露三叉神經根顱內段全長及其周圍血管，小心辨認責任血管（offending vessels），多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。 充分松解神經與血管間的蛛網膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。 如果沒有明確的offending vessel，則需要做三叉神經后根部分切斷術，切斷的范圍根據患者癥狀，但第一支不能切斷。,手術方法 A.體位 B.手術切口及骨窗 C.術中所見,MVD術后遠期療效的影響因素,手術后疼痛是否立即緩解，如術后2周疼痛無完全緩解，則預示近期內疼痛容易復發(fā)。 三叉神經REZ有動脈壓迫者不易復發(fā)，術中未發(fā)現(xiàn)有動脈壓迫或壓迫血管為靜脈者，術后復發(fā)率高。 病史在7年以下的患者手術療效好，大于7年者容易復發(fā)。 女性容易復發(fā)。 多分支受累比