結(jié)核病3學時2007年.ppt

1、小兒結(jié)核病(tuberculosis in children)重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院感染消化科,全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)! 世界上最受忽視的健康危機!,WHO對全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果,全球有1/3的人已經(jīng)感染結(jié)核菌； 每年新增結(jié)核病例800萬； 每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬； 感染率最高地區(qū)為非洲，其次為 東南亞； 發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升。,我國結(jié)核病發(fā)病情況,建國初期結(jié)核患病率為5，死亡率200/10萬； 60年代結(jié)核患病率為2，死亡率為40/10萬； 90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達23萬人； 2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年

2、新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬； 中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個結(jié)核病高負擔國家中排列第2位；,重慶兒童醫(yī)院1996-2006年結(jié)核病住院情況,1996年 75例 1997年 65例 1998年 72例 1999年 94例 2000年 93例 2001年 120例 2002年 152例 2003年 178例 2004年 188例 2005年 208例 2006年 186例,小兒結(jié)核病特點,一 重癥感染多。 二 組織與器官對結(jié)核菌有高度敏感性。 1、 肺內(nèi)表現(xiàn)： 原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應。 2、 肺外表現(xiàn)： 多發(fā)性漿膜炎等。 PPD反應大多呈強陽性反應。 三 淋巴系統(tǒng)廣泛波及。

3、四 有全身播散傾向。,五 原發(fā)病灶部位特殊性。 六 大多數(shù)預后良好。 七 大多有明確的結(jié)核接觸史。 八 年齡越小，PPD試驗的價值越大。,原 發(fā) 型 肺 結(jié) 核(primary pulmonary tuberculosis),原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。 原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征(primary complex)及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes)。,病理（Pathology）,結(jié)核菌,肺,原發(fā)灶,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,淋巴管炎,原發(fā)綜合征,典型,支氣管淋巴結(jié) 結(jié)核,不典型,病理轉(zhuǎn)歸 （Patholog

4、ic development）,結(jié)核菌 原發(fā)型肺結(jié)核 好轉(zhuǎn) 進展 惡化 吸收 原發(fā)病灶擴大形成空洞 血行播散 硬結(jié) 胸膜炎 鈣化 支氣管淋巴結(jié)腫大 粟粒性結(jié)核,支氣管淋巴結(jié)周圍炎,吸收,硬結(jié),硬結(jié),硬結(jié),硬結(jié),鈣化,鈣化,空洞,胸膜炎,阻塞性肺氣腫,干酪性肺炎,肺節(jié)段性病變,粟粒性肺結(jié)核,臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations),大多數(shù)無癥狀 部分患兒有下列表現(xiàn)： 1、結(jié)核中毒癥狀:較大兒童 嬰幼兒及重癥患兒 2、呼吸道表現(xiàn)：癥狀輕、體征不明顯（肺部體 征與肺內(nèi)病變不一致） 3、壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處、支氣管 4、肺外表現(xiàn) 5、其他,診 斷 (Diagnosis),一 流

5、行病學史 ： 大多有結(jié)核接觸史、否認卡介苗接種史。 二 臨床表現(xiàn) ： 長期低熱、乏力、食欲下降、盜汗、消瘦。尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后。 三 PPD： 強陽性及陰性轉(zhuǎn)陽性或3歲以下陽性者具有診斷價值。,四 胸部X線檢查：診斷的主要依據(jù) 胸部正側(cè)位片 1、 原發(fā)綜合征：圖1、圖2、圖3 2、 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可分為 炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型。,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）,治 療（Treatment）,1、 抗結(jié)核治療的原則： 早期、適量、規(guī)則、聯(lián)合、全程,2、抗結(jié)核治療方案： (1)無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核： 方案: INH

6、+ RFP 和(或) EMB 療程：1年 6-9月 3-6月 (2)活動性原發(fā)型肺結(jié)核: 方案: INH + RFP + PZA + SM 療程：1-1.5年 9月 6月 3月,3、抗結(jié)核藥物的副作用： 異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀 利福平：肝損害、胃腸道反應 吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎 鏈霉素：耳毒性、腎毒性 乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎,總 結(jié) (Summary) 兒童時期結(jié)核病的特點(重點、掌握） 原發(fā)型肺結(jié)核 病理（熟悉、了解） 病理轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解） 臨床表現(xiàn)（重點、掌握） 診斷（重點、掌握） 治療（熟悉、掌握）,結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis）,結(jié)核

7、性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴重的一種類型。常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生結(jié)腦, 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%。,發(fā)病機理（ pathogenesis）,結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生有三種方式： 結(jié)核桿菌全身血行播散的結(jié)果 顱內(nèi)隱匿病灶的破潰 直接蔓延,直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成 原發(fā)病灶 血 腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰,外傷、手術(shù)、疾病 （麻疹、百日咳 ）,病 理（Pathology）,1、 腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 2、 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集。 顱神經(jīng)損害: VII，III，VI。 3、 腦實質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣

8、壞死。,In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem.,4、腦血管 早期急性動脈炎 中晚期閉塞性動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦軟化灶,脈絡膜充血 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水 腦萎縮,5、腦積水,腦脊液循環(huán)圖,腦

9、脊液在左右脈絡叢生成 左右側(cè)腦室 室間孔 三腦室 大腦導水管 四腦室 四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔,左、右側(cè)腦室脈絡叢 左、右側(cè)腦室 血 漿 室間孔 第三腦室 第三腦室 血 脈絡叢 液 循 中腦導水管 環(huán) 系 統(tǒng) 第四腦室脈絡叢 第四腦室 腦 部 左側(cè)孔 中央孔 右側(cè)孔 靜 脈 竇 腦蛛網(wǎng)膜粒 腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),一、早期（前驅(qū)期）1-2周 1、結(jié)核中毒癥狀 2、性格改變 3、其他 ： 頭痛、嘔吐 此期腦脊液有改變,二、中期（腦膜刺激期）1-2周 1、結(jié)核中毒癥狀更明顯 2、 顱內(nèi)壓增高 3、 腦膜刺激征 4、 顱神經(jīng)損害：圖1、圖2 5、

10、植物神經(jīng)功能紊亂 6、 其他：偏癱,此期腦脊液改變典型,左動眼神經(jīng)麻痹,左動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱,三、晚期（昏迷期）1-3周 1、一般情況極差 2、昏迷 3、頻繁驚厥 4、水鹽代謝失調(diào) 5、其他,惡病質(zhì),嬰幼兒結(jié)腦的特點,1、起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀。 2、病情發(fā)展快、病情重。 3、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯。 4、腦膜刺激征不典型，而前囟飽滿或膨隆明顯。,實驗室檢查（Lab studies）,1、腦脊液檢查 外觀、壓力、白細胞數(shù)及分類、蛋白、糖和氯化物、薄膜涂片、培養(yǎng) 2、胸部X線檢查 常規(guī)進行胸片檢查 3、PPD 4、頭顱CT或磁共振掃描（MRI）,診 斷 (Diagnosis),一、病史：

11、結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié) 核病史、近期傳染病史。 二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損 害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。 三、腦脊液 ：腦脊液壓力增高、白細胞數(shù)增多 (數(shù)十至數(shù)百)、蛋白明顯增高、糖和氯化 物同時下降、 涂片能找到抗酸桿菌。 四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。 五、PPD陽性。 六、腦CT或磁共振（MRI）。,鑒別診斷（Differential diagnosis） 一 化膿性腦膜炎 二 病毒性腦膜炎 三 新隱球菌腦膜炎,Cryptococcus is a cause of meningitis, a common complicat

12、ion in AIDS. The organisms are usually easy to demonstrate histologically. In this slide they are the circular-to-ovoid structures with thick capsules.,并 發(fā) 癥（Complications）,最常見的并發(fā)癥為腦積水、腦實質(zhì)損害、 腦出血及顱神經(jīng)障礙。 嚴重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低 下、失明、失語、癲癇等,治 療（Treatment）,一、一般治療： 二、抗結(jié)核治療：表 1、強化治療階段 ： 方案 INH + RFP + PZA + S

13、M 療程 3月 3月 3月 3月,常用抗結(jié)核藥: INH RFP PZA SM EMB (mg/Kg/天) 10-30 10-15 20-30 20-30 15-25 最大劑量/日 0.4 0.45 0.75 0.75,2、鞏固治療階段： 方案 INH + RFP + PZA 療程 15-21月 6月 3月 總療程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用 1、作用： 2、藥物： 地塞米松、強的松 3、療程： 8-12周 四、顱內(nèi)高壓的治療： 1、脫水劑：20%甘露醇 甘油果糖 2、激素： 3、利尿劑 ： 速尿,五、腦積水的治療： 1、乙酰唑胺 2、側(cè)腦室穿刺引流 3、分流手術(shù) 六、鞘內(nèi)注射： 適應癥、藥物、方法 七、對癥處理： 1、驚厥處理 ：安定、魯米那 2、退熱 3、糾正水電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低 鉀血癥,預 后（Prognosis） 1、抗結(jié)核治療的早晚 2、年齡 3、抗