暈厥急診管理策略.ppt

1、急診科 李剛,暈厥急診管理策略,暈厥定義,Syncope is a T-LOC due to transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. 一過性廣泛性腦灌注不足導(dǎo)致的T-LOC 發(fā)生迅速，一過性，自限性且完全恢復(fù),暈厥發(fā)作特點,典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒 前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀 恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、

2、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀 暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長,明確是否是暈厥？,短暫性意識喪失的分類,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表觀的短暫性意識喪失,神經(jīng)介導(dǎo)反射性 體位性 原發(fā)于心律失常 器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 腦血管病,表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等 表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等,暈厥,非暈厥,暈厥發(fā)病率,暈厥是各年齡層的常見病(發(fā)病頻率) 18歲前有15% 17-26歲的軍人有25% 40-59歲的男性在10年間有16% 40-59歲的女性在1

3、0年間有19% 70歲以上的老人在10年間有23% 在年齡70歲的人群中平均發(fā)病率=6%每年,Prevalence of syncope in the general population,易誤診暈厥疾病,暈厥分類,暈厥分類,暈厥分類,在任何背景下，反射性暈厥是最常見病因 反射性暈厥是年輕人最常見原因 心源性暈厥是第二位的常見原因 住院老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高 體位性低血壓所致暈厥多見于老年人， 40歲罕見 急診轉(zhuǎn)診中，非暈厥狀態(tài)易被誤診為暈厥,暈厥的一般性病因,暈厥的病因Framingham研究 (n=822),心源性 9.5,未知 36.6,卒中或短暫腦缺血發(fā)作 4.1,癲癇發(fā)作 4.

4、9,血管迷走性 21.2,體位性 9.4,藥物 6.8,Other 7.5,Soteriades et al. NEJM, 2002,暈厥的病因,EGSYS-2 Study n=398,AndreaUngar et al. European Heart Journal(2010),真性暈厥的病因,體位性的,心律失常,結(jié)構(gòu)性心肺病變,1 VVS CSS 情境性 咳嗽 排尿后,2 藥源性 ANS 衰竭 原發(fā)性 繼發(fā)性,3 過緩 SN 功能低下 AV 阻滯 過速 VT SVT 長QT綜合征,4 急性心梗 主動脈縮窄 HCM 肺動脈高壓 主動脈夾層,神經(jīng)源性,不能解釋的原因 = 約 1/3,DG Be

5、nditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,暈厥的診斷,3個重點問題 是否為暈厥？ 有無心臟病？ 病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？,詢問的重點 暈厥時的處境 暈厥前期 暈厥時（目擊） 暈厥末期 背景,暈厥的病史詢問,暈厥時的處境 姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后) 及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動) 暈厥前期 惡心、嘔吐、腹部不適 畏寒、流汗 先兆 頸或肩部酸痛 ，胸悶或胸痛 視力模糊,暈厥的病史詢問,暈厥時（目擊） 倒下的方式(暴跌或跪下) 膚色(蒼

6、白、發(fā)紺、躁熱) 失神期長短 呼吸狀態(tài) 抽搐及持續(xù)時間 抽搐發(fā)生時與跌倒的關(guān)系 咬舌,暈厥末期 惡心、嘔吐 流汗、感覺冷 神智混淆 受傷 胸痛 心悸 大小便失禁,暈厥的病史詢問,背景 猝死的家族史、先天性心律失常 心臟病史 神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇) 代謝疾病(糖尿病等) 藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長藥物) 反覆發(fā)生暈厥的歷史,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 無心臟病史 暈厥的病史長 在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生 長時間站立或擁擠，熱的地方 暈厥伴惡心、嘔吐 進餐時或餐后消化時 轉(zhuǎn)頭時，頸動脈竇受壓 勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),體位性低血壓引起暈厥

7、 站立后 餐后 與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān) 長時間站立特別是在擁擠，熱的地方 具有自主神經(jīng)疾病或帕金森病 勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),心源性暈厥 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn) 勞力時或平臥時 發(fā)作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),Important historical features,暈厥與TIA的鑒別,頸動脈(前循環(huán))相關(guān)的TIA不引起T-LOC 椎動脈系統(tǒng)引起的TIA可導(dǎo)致T-LOC，但 總有定位體征，通常是肢體無力、步態(tài)和肢體的共濟失調(diào)、眼球運動失調(diào)和口咽功能失調(diào) 臨床實踐中，一般TIA有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而無意識喪失，而暈厥恰恰相

8、反,暈厥與癲癇的鑒別,暈厥評估,暈厥評估的挑戰(zhàn),發(fā)作前常沒有癥狀 良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因 因為擔(dān)心心律失常和猝死的風(fēng)險，對于表面健康的患者需接受多方面的評估并需經(jīng)常入院,危險分層,當(dāng)初步評估后尚無法明確暈厥原因時，應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險進行評估 具備一個主要危險因素者應(yīng)緊急(2周內(nèi))心臟評估 具備一個或多個次要危險因素者也應(yīng)考慮緊急心臟評估,危險分層,心源性暈厥與年齡,暈厥的危險性評估,確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療,暈厥的預(yù)后,預(yù)后不佳 器質(zhì)性心臟病 預(yù)后良好 45歲，健康，ECG正常 神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 體位性

9、低血壓 不明原因暈厥,暈厥長期預(yù)后,暈厥的評估: 實驗室檢查,“常規(guī)檢查” 血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖 心電圖,“可選擇的檢查” 超聲心動圖 動態(tài)心電圖 動態(tài)血壓監(jiān)測 動態(tài)事件記錄器 植入式事件記錄器,傾斜試驗 電生理檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動脈血流描記 ,頸動脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI 內(nèi)分泌檢查 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素 其他心臟檢查 運動試驗, 冠脈造影,一些仍在使用的不當(dāng)檢查,ECG 血生化 胸部X線 Holter/Ecg 檢測 CT/MRI 掃描 超聲心動圖 頸動脈竇按摩 EEG 頸動脈超聲多普勒 Tilt 檢查 腹部檢查 EP 研究 冠造

10、 運動試驗,總共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,ESC 指南認(rèn)為有用,ESC指南認(rèn)為無用,明確暈厥原因所需檢查,初始評估,1項檢查,2項檢查,=3項檢查,未確診,Cost ranges from $530 to $73,300 (EP study),輔助檢查,懷疑反射性暈厥者建議行直立傾斜試驗 終點是出現(xiàn)低血壓/心動過緩或遲發(fā)型體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥 結(jié)果分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型 陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥 心臟抑制型的反應(yīng)對臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測價值，而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)

11、都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥,Tilt Table Testing,Sensitivity 25-80% Specificity 90% Concerns about reproducibility,心電監(jiān)測(無創(chuàng)和有創(chuàng)),心電圖監(jiān)測的建議 對高?；颊吡⒓葱性簝?nèi)心電監(jiān)測 頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查 具備ILR適應(yīng)證者 對4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀 遠程心電監(jiān)測適用于長期隨訪,心臟電生理檢查,缺血性心臟病患者提示心律失常為暈厥的原因，已經(jīng)明確有植入ICD指征者除外 伴束支傳導(dǎo)阻滯，無創(chuàng)性檢查不能確診的患者 暈厥前伴有突發(fā)、短陣的心悸，其他無創(chuàng)性檢查不能確診的

12、患者 Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌病患者 高危職業(yè)患者，應(yīng)盡可能排除心源性暈厥，應(yīng)進行電生理檢查 正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理檢查,超聲心動圖和其他影像學(xué)技術(shù),心臟彩超：診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù) 主動脈瓣狹窄 心房黏液瘤 心臟壓塞 主動脈夾層和血腫 心臟腫瘤 心包和心肌疾病 冠狀動脈先天畸形,懷疑或已有嚴(yán)重的心臟病 不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常 運動時暈厥 體位性暈厥 暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重的外傷 猝死的家族史 無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸 反復(fù)發(fā)作 一個主要危險因素或2個次要危險因素,建議入院治療,暈厥的治療,沒有治療TLOC /

13、暈厥的單一學(xué)科,多學(xué)科治療 單元 (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡,心內(nèi),暈厥的治療原則,主要目標(biāo)： 減少復(fù)發(fā) 降低死亡率 次要目標(biāo)： 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷 提高生活質(zhì)量,暈厥治療流程圖,急診管理原則,識別有威脅生命的疾病并收入院 識別低?；颊?，可能讓他們離院并以后在暈厥專科就診 識別不需進一步診斷和治療的患者 對初步評估不能得出結(jié)論的患者進一步檢查,血管迷走性暈厥,病例一,突發(fā)暈厥一次 男，70歲，15分鐘前突發(fā)暈厥一次，持續(xù)時間短暫，意識自行恢復(fù) 查體：BP140/75mmhg,HR 80bpm, 神清，頸軟，雙肺（-），心律齊，腹軟，四肢肌力正常，巴氏征（-），BG：23.5mmol/L，ECG：V1-V3水平型下移0.05mv 既往史：高血壓，糖尿病，低