NOTES臨床體會.ppt

1、通過NOTES的體驗，漳州市人民醫(yī)院yaogan，1987年三月法國外科醫(yī)生Philipe Mouret牙齒完成了世界上第一個腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic holecystectomy，LC)，開創(chuàng)了美倉外科的新時代。以腹腔鏡外科為主的美腸外科發(fā)展經(jīng)歷了三個階段。20世紀90年代初，以腹腔鏡膽囊切除為主的良性病變器官的切除和功能恢復開始了。20世紀90年代中后期，胃腸惡性腫瘤的切除發(fā)生了。從21世紀初開始進入消化道腫瘤微創(chuàng)外科的快速發(fā)展和普及時代。外科手術(shù)的美化是21世紀醫(yī)學發(fā)展的三個茄子主要趨勢之一。近年來，腹壁無瘢痕(no scar)手術(shù)引起了代表自然腔內(nèi)鏡手術(shù)(Natura

2、l Orifice Transluminal Endo-Scopic Surgery，NOTES)技術(shù)的美窗外科界的關(guān)注。據(jù)報道，美國約翰霍普金斯醫(yī)院karloo等通過胃內(nèi)窺鏡進行胃壁切開探查、肝臟活體檢查術(shù)的動物實驗，首次提出了具有里程碑意義的筆記概念。因此腹壁無缺損的腹部手術(shù)在動物試驗層面成為現(xiàn)實。NOTES技術(shù)始于1998年，當時美國5所大學的相關(guān)專家組成為了一個叫阿波羅的團隊，進行了NOTES研究。牙齒團隊于1999年在約翰斯霍普金斯大學醫(yī)學院進行了生物動物經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，2004年經(jīng)口服、胃移植到消化道內(nèi)鏡，用內(nèi)鏡的傳記凝固針切開胃壁，將胃內(nèi)鏡切開放入腹腔進行腹腔探查及肝臟活體檢查的動

3、物實驗研究，并正式提出了NOTES的概念。2005年七月美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)生學會和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)生學會成立了由14名專家組成的工作組，即自然腔手術(shù)評價和研究學會，并發(fā)表了關(guān)于當年十月NOTES研究成果、指南、需要解決的主要問題和研究方向的白皮書。2007年，四月法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院Marescaux團隊完成了世界上第一個硬質(zhì)內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，牙齒研究可以說是NOTES從實驗階段轉(zhuǎn)移到林爽應用的里程碑。牙齒手術(shù)是以古埃及和神話人物阿努比斯的名字命名的。2007年，十二月解放軍總醫(yī)院李文楊云生等報告了胃結(jié)腸聯(lián)合通路腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)的實驗研究，首先在國內(nèi)開始了NOTES動物實驗研究。2008年十二月，

4、第二軍醫(yī)大學附屬張海醫(yī)院李朝臣、王東等開展了國內(nèi)第一次腹腔鏡輔助經(jīng)緯腹膜后擴大淋巴結(jié)活檢術(shù)，開創(chuàng)了我國筆記本臨床研究的先例。珠穆朗瑪峰于2009年三月李朝信王東等成功實施了1例胃內(nèi)鏡肝囊腫開窗排出術(shù)，手術(shù)者以聯(lián)合式內(nèi)鏡完成了工作，沒有使用腹腔鏡是國內(nèi)第一個嚴格意義上的NOTES。(威廉莎士比亞，NOTES，NOTES，NOTES，Notes，Notes，Notes，Notes，Notes)，2008年九月6日在日本舉行的Notes研討會，旨在規(guī)定Notes的定義、基礎(chǔ)研究指南和未來研究挑戰(zhàn)，以及臨床研究和道德問題十二月12日，我國在杭州舉行的“NOTES:發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢高峰論壇”會議上，來自日

5、本、中國香港、內(nèi)地部分省市的腹腔鏡和內(nèi)鏡專家約40人出席，此次論壇在我國NOTES的發(fā)展史上具有里程碑意義，是我國第一個全方位多學科滲透的論壇。據(jù)報道，小軍在2009年完成五月國內(nèi)第一次自然腔內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)硬內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)后，通過臍腹腔鏡引導31例硬質(zhì)膽囊切除，取得了良好效果。，NOTES的優(yōu)點和特征1，手術(shù)方法隱匿，美容效果2，刀片感染3，無刀片4，腹腔粘連鏡5，心理打擊，機體打擊減少6，恢復速度提高，1。選擇和設置最佳腹腔方法的方法2、確保穿孔穩(wěn)定閉合的方法3、潛在腹腔感染4、提高手術(shù)中縫合和吻合質(zhì)量的方法5、適應特殊視野、確定穩(wěn)定空間位置6、進行高級手術(shù)所需的特殊設備和儀器開發(fā)方

6、法7、腹腔并發(fā)癥及手術(shù)中出血8的處理方法、用適當?shù)姆椒?gòu)建腹腔9的方法、訓練專業(yè)醫(yī)生的方法2010年五月我院第一次牙齒例子利用硬質(zhì)腹腔鏡組織完成了普特諾特手術(shù)，作為全國第一個病例，僅韓國保仙森教授就報道了1起。2009年進行了經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)，包括氣腹和鄭智薰氣腹腹腔鏡手術(shù)。我院NOTES發(fā)展情況，經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)林爽資料，臍膽囊切除術(shù)林爽資料，我認為我們應該重點考慮以下因素。1有助于腹部和盆腔手術(shù)史，手術(shù)方法的建立。2膽囊周圍解剖結(jié)構(gòu)清晰，確保手術(shù)安全。3患者美觀需求強勁，在手術(shù)前履行充分的通報義務。4手術(shù)者必須有豐富的腹腔鏡和內(nèi)鏡操作經(jīng)驗。采用硬腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法，在手術(shù)中通過柔

7、軟的機械套筒可彎曲的彎曲內(nèi)窺鏡儀器，在使用普通腹腔鏡器械時，可以很好地克服手柄在體外“擁擠打斗”的現(xiàn)象，更接近腹腔鏡跟隨的“三角形”的最佳操作角度，從而簡化手術(shù)。經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)臍腹腔鏡監(jiān)測下在陰道內(nèi)放置手術(shù)設備，手術(shù)工具接近，手術(shù)操作難度較大，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。與NOTES相比，技術(shù)難度和手術(shù)風險大大降低。經(jīng)臍膽囊切除術(shù)的手術(shù)方法，經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后切除，經(jīng)臍入路腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢，明顯的手術(shù)無瘢痕體表，臍手術(shù)切口可遮擋臍孔皺紋壁，具有美容效果。減少切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(如切口、切口感染等)。懸掛式避免皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等氣服引起的并發(fā)

8、癥，特別適用于心肺功能薄弱的患者。手術(shù)中，術(shù)后麻醉劑及止痛藥的使用量減少了。林爽結(jié)果術(shù)后無陰道分泌物，無出血，膽漏，尿潴留等胃腸功能迅速恢復，腹部疼痛極少，術(shù)后3-5d痊愈出院。術(shù)后2周無以上發(fā)現(xiàn)。本醫(yī)院對經(jīng)陰道放置的超長Trocar進行個性化，使內(nèi)鏡機械手容易接近膽囊部位，有效防止布局工作中的大網(wǎng)膜、長官損傷。應用50厘米臂上彎曲的部件，以避免操作過程中設備之間的碰撞干擾，并確保足夠的手柄操作行為范圍。膳食子宮切除后，陰部填充紗布，防止漏氣，操作效果不好，沒有支撐物，穩(wěn)定性不好。因此，改為“SILS PORT”，有效克服了這些缺點，值得臨床參考。臨床會、NOTES技術(shù)是對傳統(tǒng)外科手術(shù)的巨大挑

9、戰(zhàn)，也是當今國內(nèi)外研究的熱點。目前NOTES手術(shù)及研究主要由胃腸和醫(yī)生和外科醫(yī)生進行，但口服、結(jié)腸通道不是唯一的兩條自然通道。另一條通道是通過陰部和肚臍方法，在現(xiàn)有技術(shù)和器械條件下，直接或在腹腔鏡輔助入口的視野下，通過陰部后穹窿入路和臍入路進入人體進行結(jié)膽囊切除術(shù)，應該是最安全、最可行的。(威廉莎士比亞，Notes，Notes，Notes，NOTES，NOTES，膽囊切除術(shù)，NOTES通過比較窄的通道安排機器進行手術(shù)，器械集中在部位難以形成三角形，相互干擾影響手術(shù)和視野，手術(shù)難度提高。(威廉莎士比亞，Notes，Notes，Notes，Notes，Notes，Notes)由于操作通道的限制，手術(shù)部位或附近器官的牽引有困難。因此，臨床醫(yī)生不僅要具備熟練的內(nèi)鏡操作的基礎(chǔ)，還要重新學習和掌握NOTES的操作特征，才能縮短學習曲線，進行NOTES手術(shù)。(威廉莎士比亞、NOTES、Notes、Notes、Notes、No