二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)評(píng)審報(bào)告.doc

1、二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)評(píng)審報(bào)告*市中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審報(bào)告根據(jù)*省2、3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)行方案和*市衛(wèi)生局關(guān)于*市中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)3級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的請(qǐng)示（天市衛(wèi)發(fā)2006176號(hào)），2006年11月24至26日，省衛(wèi)生廳組織專家組，依照*省2、3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)*市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了綜合評(píng)審，現(xiàn)將評(píng)審結(jié)果報(bào)告以下： 1、基本情況*市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建于1984年，占地面積23畝，建筑面積19137平方米，現(xiàn)有職工302人，實(shí)際開(kāi)放床位252張。醫(yī)院設(shè)臨床1級(jí)科室17個(gè)，2級(jí)?？?4個(gè)，醫(yī)技藥械科室12個(gè)。1996年，經(jīng)省衛(wèi)生廳評(píng)審合格后，授與該院2級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。最近幾年來(lái)，*市中醫(yī)醫(yī)院在市委、

2、市政府和市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)煥然1新，各項(xiàng)管理規(guī)章制度日臻完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨公道，專業(yè)技術(shù)水平獲得長(zhǎng)足進(jìn)展，綜合服務(wù)能力明顯提升，已成為轄區(qū)內(nèi)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、科研、教學(xué)為1體的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)中心。 2006年4月，省衛(wèi)生廳制定的*省2、3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)后，*市中醫(yī)醫(yī)院成立了創(chuàng)建3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺(tái)了實(shí)行方案，全院職工同心協(xié)力，努力工作，為創(chuàng)建3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院做了大量的、扎實(shí)的前期準(zhǔn)備。7月份，*市中醫(yī)醫(yī)院在自查合格的基礎(chǔ)上，約請(qǐng)省衛(wèi)生廳組派專家組，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了等級(jí)預(yù)評(píng)審，綜合得分854.8分。其中，行政組153.6分，臨床組458.1分，醫(yī)技組156.1分，綜合組

3、87分。 2006年8月，全省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作正式啟動(dòng)后，*市中醫(yī)醫(yī)院率先向市衛(wèi)生局遞交了評(píng)審申請(qǐng)，決定爭(zhēng)創(chuàng)3級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院。*市衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告和預(yù)評(píng)審成績(jī)，提交局務(wù)會(huì)議進(jìn)行了資歷審查，認(rèn)為*市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)過(guò)量年的發(fā)展壯大，已到達(dá)了3級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，同意提請(qǐng)?jiān)u審。省衛(wèi)生廳接到*市衛(wèi)生局的請(qǐng)示后，經(jīng)研究，于2006年12月20日正式復(fù)函*市衛(wèi)生局，同意對(duì)*市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行正式等級(jí)評(píng)審。 2、評(píng)審情況2006年11月24至27日，省衛(wèi)生廳組織專家組，由原省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)、省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)侯志民同志帶隊(duì)，對(duì)*市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了綜合評(píng)審。評(píng)審?fù)耆勒?省2、3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行），分為基

4、本指標(biāo)、行政組、臨床組、醫(yī)技組、綜合組5個(gè)方面進(jìn)行。 最近幾年來(lái)，*市中醫(yī)醫(yī)院確立了管理治院、特點(diǎn)興院、人材強(qiáng)院的發(fā)展戰(zhàn)略，在學(xué)習(xí)全國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)狠抓管理、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、中醫(yī)特點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、吸引引進(jìn)人材等扎實(shí)大量的工作，使醫(yī)院得到全面快速發(fā)展，獲得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 （1）基本指標(biāo)*市中醫(yī)醫(yī)院完全能夠依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、x執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、x中醫(yī)藥條例、x藥品管理法、x獻(xiàn)血法、x母嬰保健法、護(hù)士管理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、x沾染病防治法、*省發(fā)展中醫(yī)條例等法律法規(guī)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，編制床位330張，實(shí)際開(kāi)放252張，現(xiàn)有職工294人，14項(xiàng)合格指標(biāo)均到達(dá)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。各項(xiàng)調(diào)查滿意

5、度均在85%以上。 （2）行政組醫(yī)院管理能夠體現(xiàn)以人為本和以病人為中心的服務(wù)主旨，堅(jiān)持了中醫(yī)特點(diǎn)的辦院方向，在綜合管理、人員配備、業(yè)務(wù)展開(kāi)等方面能夠積極貫徹黨和國(guó)家的中醫(yī)政策?；A(chǔ)科室設(shè)置齊全，人員配置基本公道，管理組織和管理制度健全，運(yùn)行機(jī)制良好，崗位職責(zé)落實(shí)到位。醫(yī)院中長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展計(jì)劃可操作性強(qiáng)，目標(biāo)切和醫(yī)院實(shí)際和發(fā)展趨勢(shì)，有具體的分步實(shí)行方案。年度工作計(jì)劃目標(biāo)明確，各級(jí)管理人員對(duì)工作目標(biāo)、內(nèi)容和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)方法均有所了解。職工對(duì)醫(yī)院工作的滿意度為86.79%，對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度為90%。 教學(xué)管理組織健全，設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒等基本教研組，教學(xué)計(jì)劃有落實(shí)措施，有教學(xué)用房，有可供學(xué)生使用的示教

6、室，基本能夠滿足臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的條件。 醫(yī)院科研發(fā)展有計(jì)劃，年度計(jì)劃內(nèi)容齊全，重點(diǎn)突出，實(shí)行辦法有操作性，建立了科研嘉獎(jiǎng)制度。 醫(yī)院能夠堅(jiān)持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和在職人員繼續(xù)教育。 醫(yī)院管理能夠遵照各項(xiàng)法律法規(guī)，無(wú)超范圍診療活動(dòng)、無(wú)背法醫(yī)療廣告，沒(méi)有與其他組織或個(gè)人合資、合辦設(shè)立非獨(dú)立法人的營(yíng)利性的“科室”、“項(xiàng)目”。 （3）臨床組門診、急診科室設(shè)置齊全，布局流程公道，管理制度健全，人員配備達(dá)標(biāo)，候診場(chǎng)所舒適，各種標(biāo)示醒目，有專人管理，候診秩序井然。能夠堅(jiān)持履行首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、會(huì)診制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護(hù)送制度。醫(yī)護(hù)人員基本掌握各種裝備的操作，能夠熟練完

7、故意肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)利用、氣管插管等操作。各類醫(yī)療文書健全，門、急診病歷書寫合格率89%。門診平均中治療療率73%。 在各項(xiàng)醫(yī)療制度履行和病歷質(zhì)量控制方面，醫(yī)院能夠堅(jiān)持履行3級(jí)醫(yī)師查房、疑問(wèn)危重病例討論、危重病例交接班、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、會(huì)診和各項(xiàng)告知簽字等制度。嚴(yán)格履行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行），建立了住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度，各臨床科能夠堅(jiān)持每個(gè)月對(duì)本科病歷書寫考核評(píng)價(jià)1次，醫(yī)院每季度對(duì)各科進(jìn)行考核評(píng)價(jià)1次，甲級(jí)病歷率92%。 技術(shù)水平方面，醫(yī)院各科室的現(xiàn)行業(yè)務(wù)范圍基本能夠滿足當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)藥需求，*省2、3級(jí)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）所列的技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)

8、藥服務(wù)絕大部份能夠獨(dú)立展開(kāi)。各科室均制定了本科前5位常見(jiàn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范與特點(diǎn)技術(shù)操作規(guī)范，并能嚴(yán)格履行，中醫(yī)病證診斷準(zhǔn)確率、辨證論治良好率均在95%以上。重點(diǎn)中醫(yī)?？朴袑？瓢l(fā)展計(jì)劃、工作計(jì)劃和人材培養(yǎng)計(jì)劃，有正高職稱的學(xué)科帶頭人，開(kāi)設(shè)了特點(diǎn)診室，研制了獨(dú)有的中藥制劑。 通過(guò)嚴(yán)格履行各項(xiàng)醫(yī)療制度，努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，狠抓醫(yī)療活動(dòng)的環(huán)節(jié)和進(jìn)程管理，*市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最近幾年來(lái)得到迅猛提升。近7年內(nèi)，該院沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)1起醫(yī)療事故。 在護(hù)理工作上，醫(yī)院建立了與其設(shè)置范圍、服務(wù)功能基本相適應(yīng)的中、西醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍和管理運(yùn)行體系。護(hù)理組織健全，能夠?qū)嵭性洪L(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制和績(jī)效考核制

9、。護(hù)理部門能夠根據(jù)醫(yī)院任務(wù)制定護(hù)理工作計(jì)劃，年度護(hù)理工作計(jì)劃明確，具體措施切實(shí)可行。西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士接受中醫(yī)藥護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)基本達(dá)標(biāo)。護(hù)理工作能夠堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)主旨，各項(xiàng)工作流程、技術(shù)規(guī)范和崗位職能夠很好地落實(shí)。病房?jī)?nèi)環(huán)境整潔、安靜，床單元相對(duì)舒適，符合醫(yī)治要求。護(hù)理工作能夠嚴(yán)格履行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，能夠較好的展開(kāi)中醫(yī)辨證施護(hù)和中醫(yī)特點(diǎn)護(hù)理。護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能掌握全面，基本能夠應(yīng)用中西醫(yī)知識(shí)勝任臨床護(hù)理服務(wù)和健康干預(yù)，護(hù)理文書書寫基本符合要求。 醫(yī)院感染管理組織健全，管理制度完善，能夠展開(kāi)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格履行各項(xiàng)消毒、滅菌技術(shù)，并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

10、1次性醫(yī)療用品管理規(guī)范，重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理基本到位，抗生素使用公道。 （4）醫(yī)技組醫(yī)技科室設(shè)置齊全，組織及制度健全，服務(wù)項(xiàng)目基本能夠滿足臨床業(yè)務(wù)需求，服務(wù)質(zhì)量基本達(dá)標(biāo)。中藥品種齊全，制劑規(guī)范，制劑室符合GPP要求。 放射科、病理科、麻醉科、臨床檢驗(yàn)等科室規(guī)章制度健全，人員結(jié)構(gòu)公道，能夠持證上崗，各種工作資料基本完全。臨床用血管理規(guī)范，制度公道，履行到位。放射、B超、心腦電圖、病理、臨床檢驗(yàn)等醫(yī)技工作能夠指點(diǎn)臨床醫(yī)治。 （5）綜合組綜合組包括總務(wù)管理、環(huán)境管理、建筑與安全管理、裝備管理和財(cái)務(wù)管理5個(gè)方面。從綜合組的評(píng)審看，各個(gè)管理部門組織健全，制度完善，職責(zé)明確，服務(wù)措施積極到位，能夠保障臨

11、床科室正常業(yè)務(wù)的展開(kāi)?？倓?wù)后勤人少事多，6名后勤總務(wù)職工承當(dāng)了全院的后勤保障供給，但在最近幾年內(nèi)沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)任何大的工作過(guò)失，臨床科室對(duì)后勤服務(wù)滿意。財(cái)務(wù)科預(yù)算嚴(yán)謹(jǐn)，管理嚴(yán)格，自1998年推行本錢核算以來(lái)，實(shí)行了低本錢、高效力的經(jīng)營(yíng)化管理，醫(yī)院整體功能迅速提升，社會(huì)名譽(yù)和形象得到了極大改良。裝備管理規(guī)范，帳物符合，建有檔案，裝備、總務(wù)、藥劑庫(kù)實(shí)行年終審計(jì)，對(duì)反應(yīng)出的問(wèn)題能夠作及時(shí)的處理。 3、評(píng)審結(jié)果根據(jù)*省2、3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行），參照3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審的醫(yī)院，綜合評(píng)分900分為3級(jí)甲等，800綜合評(píng)分900分為3級(jí)乙等。*市中醫(yī)醫(yī)院綜合評(píng)分為878.38分，到達(dá)了3級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)

12、院的綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 4、問(wèn)題和建議從專家組的綜合評(píng)審看，*市中醫(yī)醫(yī)院通過(guò)等級(jí)中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作，使醫(yī)院整體工作得到了較好的增進(jìn)，但同時(shí)也存在1些問(wèn)題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面： （1）從醫(yī)院目前的業(yè)務(wù)量看，業(yè)務(wù)用房面積已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床醫(yī)療需要。但由于醫(yī)院占地面積狹窄，與擴(kuò)大醫(yī)院范圍和進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不相適應(yīng)，成為醫(yī)院發(fā)展壯大的1大瓶頸。 （2）受當(dāng)?shù)卣捌溆嘘P(guān)部門的限制，醫(yī)院現(xiàn)有人員編制與核定編制床位不匹配，不能完全滿足業(yè)務(wù)工作需求，專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)滯后，職稱比例不盡公道。 （3）病歷管理需進(jìn)1步加強(qiáng)。部份病歷文書書寫欠規(guī)范，首頁(yè)缺項(xiàng)，病發(fā)節(jié)氣不統(tǒng)1，中醫(yī)辨病辨證根據(jù)不充分，鑒別診斷不

13、明確，3級(jí)醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)涵不深入，診療措施中午辨證調(diào)護(hù)，部份病歷資料不完善，存在1定的醫(yī)療安全隱患。 （4）綜合服務(wù)能力需進(jìn)1步提高。受硬件條件所限，醫(yī)院在整體布局、優(yōu)化服務(wù)流程、診療環(huán)境等方面還存在1定的差距。內(nèi)涵建設(shè)上，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承還缺少落實(shí)力度，醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)藥繼續(xù)教育還有待加強(qiáng)，病歷質(zhì)量管理和監(jiān)控上還存在1定的漏洞，重點(diǎn)中醫(yī)藥?？泼孢€需擴(kuò)大，中醫(yī)護(hù)理技能和操作還要進(jìn)1步優(yōu)化，急診搶救裝備配置還需要完善，在目前的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥的整體服務(wù)能力還需進(jìn)1步提升。 針對(duì)上述存在的問(wèn)題，評(píng)審專家提出了以下建議： 主管部門要積極爭(zhēng)取政府及其有關(guān)部門更多的支持，從

14、醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展斟酌，劃撥土地并立項(xiàng)建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)院范圍，增加人員編制，以滿足當(dāng)?shù)卮蟊姷闹嗅t(yī)藥需求。 醫(yī)院也應(yīng)堅(jiān)持實(shí)行既定的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展計(jì)劃，根據(jù)實(shí)際情況采獲得力措施，分步落實(shí)計(jì)劃中的各項(xiàng)目標(biāo)，保持醫(yī)院良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)。 在內(nèi)涵建設(shè)方面，醫(yī)院要根據(jù)評(píng)審組提出的意見(jiàn)和要求，加強(qiáng)本身整改，強(qiáng)化管理職能，提高專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)，落實(shí)各項(xiàng)管理措施和診療護(hù)理規(guī)范，把*市中醫(yī)醫(yī)院建成實(shí)力雄厚，能代表*東地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平，在全國(guó)有較大影響力的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。*省2、3級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)分匯總表中醫(yī)醫(yī)院名稱：*市中醫(yī)醫(yī)院 評(píng)審組負(fù)責(zé)人：侯志民院長(zhǎng)：崔* 評(píng)審時(shí)間：2006年11月24日至27日考核分組及內(nèi)容應(yīng)得分扣分得分得分

15、率1、行政組17015.2154.891.06其中（1）科室設(shè)置與人員配備203.716.381.5（2）行政管理250.524.598（3）醫(yī)療安全管理30030100（4）醫(yī)院信息化管理1551066.67（5）職業(yè)道德與優(yōu)良服務(wù)15015100（6）服務(wù)與任務(wù)101990（7）教學(xué)管理15015100（8）科研管理1521386.67（9）繼續(xù)教育與“3基”培訓(xùn)25322882、臨床租55079.2470.885.6其中（1）急診管理304.525.585（2）門診管理201.718.391.5（3）住院病歷80166480（4）醫(yī)療制度管理302.527.591.67（5）技術(shù)水平21027.5182.586.9（6）護(hù)理管理100118989（7）醫(yī)院感染管理80166480考核分組及內(nèi)容應(yīng)得分扣分得分得分率3、醫(yī)技組18015.72164.2891.27其中（1）藥劑管理405.534.586.2