T型管引流的若干問題.ppt

1、T型管引流的若干問題,一、T型管的發(fā)展史 二、置T型管的適應(yīng)證 三、T型管的類型 四、T型管的應(yīng)用范圍,五、膽總管探查術(shù)后置T型管的優(yōu)缺點(diǎn) 六、置T型管的注意事項(xiàng) 七、膽總管切開探查后不放T管引流 八、T管其他疾病的應(yīng)用,一、T型管的發(fā)展史,1908年，kehr介紹了著名的T型管引流方法，膽總管探查后關(guān)閉就一直用T型管引流的方法。 膽總管切開探查術(shù)后常規(guī)放置T型管，已有一百余年的歷史，至今還在廣泛使用。,T型管的發(fā)展史,二、置T型管的適應(yīng)證,一般用于膽總管或膽道引流。因此，以往凡是膽總管切開探查均放置T型管引流，也有不用T型管而直接縫合，但有漏膽汁的可能。其他手術(shù)用T型管的較少。,置T型管的適

2、應(yīng)證,三、T型管的類型,T型管的類型,1、型號(hào),常用的T型管有長(zhǎng)臂和橫行的短臂，長(zhǎng)臂27cm，短臂10.5cm，最細(xì)為12號(hào)，最粗為24號(hào)，中間有16、18、20、22號(hào)。根據(jù)膽管內(nèi)徑粗細(xì)，取適當(dāng)粗細(xì)的T型管做膽管引流。,2、類型,T型管：一長(zhǎng)臂，兩短臂，三管腔相通，多用于膽總管探查后的引流。 Y型管：用T型管制作而成，多用于膽腸吻合術(shù)，兩個(gè)Y型管短臂放入左右肝管內(nèi)。有已制成Y型管的產(chǎn)品。,T型管的類型, 一般修剪成半槽管。將短臂修剪成半槽管是Maingot首先制造，因此稱Maingot半槽管。 一般兩短臂10.5cm，在臨床上不能全部放入膽管內(nèi)，需剪去部分短臂，以適當(dāng)長(zhǎng)度放入膽管內(nèi)，太長(zhǎng)可能

3、會(huì)阻塞左或右肝管，太短則固定不好，易滑出。,T型管的類型,3、T型管的修剪,T型管的類型, 也可將兩短臂剪短，對(duì)長(zhǎng)臂中央剪一小孔，引流膽汁。 T型管用乳膠制成，對(duì)組織有刺激，將其放入膽管內(nèi)，長(zhǎng)臂引流至體外，在經(jīng)過的路程中可形成竇道，拔管后自然閉合而愈。也有用硅膠制成的T型管，這種T型管對(duì)組織刺激較小，不易形成竇道，拔管后可發(fā)生膽漏，甚至引起膽汁性腹膜炎等，這種T型管已基本停止生產(chǎn)。,四、T型管的應(yīng)用范圍,應(yīng)用范圍,T型管主要應(yīng)用于膽總管探查術(shù)后，用T型管引流，以下情況可用：,1.膽總管切開探查后，用T型管引流。,膽總管結(jié)石。 膽總管下端腫瘤，不能切除行外引流。 胰頭癌或壺腹部癌不能切除，外引流

4、。,應(yīng)用范圍, 肝內(nèi)膽管結(jié)石，行肝切除后，膽總管T型管引流。 肝外傷修復(fù)或肝切除后，膽總管引流。 肝癌行肝切除，有膽管損傷者，膽總管T型管引流。 膽管外傷（外傷性、醫(yī)源性）修復(fù)后用T型管引流。,應(yīng)用范圍,2.其他疾病手術(shù)中T型管引流。, 十二指腸損傷，行十二指腸空腸吻合，經(jīng)過吻合口用T型管引流。 胰腺假性囊腫，行囊腫空腸Roux-en-y吻合術(shù)，用T型管引流。,應(yīng)用范圍,3.膽腸Roux-en-y吻合術(shù)，用Y型管引流。,如whipple手術(shù)，膽管損傷（膽管近端與空腸吻合），膽管下段梗阻（包括胰頭癌、壺腹部癌），行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)用T型管或Y型管引流。,五、膽總管探查術(shù)后置T型管的優(yōu)缺點(diǎn),1.

5、優(yōu)點(diǎn)：,引流膽汁。在術(shù)后胃腸功能沒有恢復(fù)前，胃腸不蠕動(dòng)，膽汁滯留于吻合口處，或Oddi括約肌痙攣使膽汁不能運(yùn)行走或在膽管內(nèi)停留，膽汁可通過針眼向外滲出，膽汁外滲可刺激周圍組織發(fā)生炎癥，最后可使吻合口附近瘢痕形成，而使吻合口狹窄。, T管可支撐吻合口。膽腸吻合后，或膽管對(duì)端吻合后，T型管或Y型管可支撐吻合口，根據(jù)病情支撐時(shí)間，可支撐3月、6月、9月等不同時(shí)間。 術(shù)后通過T型管了解膽管內(nèi)情況，觀察引流量和引流物的顏色，并可造影了解膽管內(nèi)情況或吻合口情況。, 治療用。如膽管內(nèi)炎癥、結(jié)石、出血等，可通過T管竇道用膽道鏡取石，也可通過T管注入藥物治療，如膽道出血可注入止血藥物，注入抗生素等。 膽道下端梗

6、阻時(shí)，T管可引流膽汁緩解黃疸。,2.缺點(diǎn)：,T管給患者帶來思想壓力和生活上的不便，脫管、不能洗澡等。 需經(jīng)常到醫(yī)院換藥。 可通過T管逆行感染。,3.不置管的優(yōu)點(diǎn)：,病人腹部無T管，不會(huì)產(chǎn)生心理及生活上的不便。 不會(huì)發(fā)生逆行性感染。 住院時(shí)間短，加快床位周轉(zhuǎn)，節(jié)省病人費(fèi)用。 膽汁進(jìn)入消化道，幫助消化。,4.不置管的缺點(diǎn)：, 不能了解膽管內(nèi)的情況及吻合口的情況。 如發(fā)生膽道出血、膽管殘余結(jié)石，則不能通過T管的竇道取石、治療等。 出現(xiàn)膽漏，可能發(fā)生腹腔積液或膽汁性腹膜炎等。,六、置T型管的注意事項(xiàng),1、,2、,可根據(jù)病情需要，膽管內(nèi)徑大小選擇合適的T型管，不能太粗也不能太細(xì)。,T管應(yīng)固定好，防止脫出

7、：T型管放入膽管內(nèi)，應(yīng)上下活動(dòng)T管，確定放入膽管內(nèi)，如活動(dòng)受限，可能放在夾層內(nèi)，應(yīng)重新置入。縫合膽管切開口時(shí)，上下兩端可用0號(hào)絲線或1號(hào)絲線縫合，邊距1.5mm即可，不能縫合的太多，以防膽管狹窄。,T管應(yīng)固定，以往用腸線（3-0號(hào)）縫合，先縫合T管上下膽管，然后將腸線結(jié)扎在T管上，現(xiàn)在用可吸收線，縫合方法同上。腸線7-10天吸收，可吸收線一個(gè)月吸收，無論哪種線固定T管，膽管要縫合少許，否則拔管時(shí)易撕破膽管，發(fā)生膽汁漏，甚至膽汁性腹膜炎。,3、,4、,T型管經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出，不能拉的過緊，要留有余地。拉的過緊，病人術(shù)后腹脹可能把T型管拉出。T型管在腹部皮膚也要縫合固定。腹帶不能壓迫T型管，應(yīng)從腹帶

8、孔隙引出。,T型管拔除：根據(jù)病人情況，選擇拔管時(shí)間，拔管前最好經(jīng)T型管造影，了解膽道情況。如膽管無擴(kuò)張、無殘石等異物，與十二指腸通暢，可拔管。,如不慎脫管，應(yīng)立即再經(jīng)竇道放管，最好是乳膠管，但乳膠管較軟，不易放入，故多數(shù)情況下放入適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管。如脫管時(shí)間過長(zhǎng)，超過6小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，一般從竇道放管難以成功。如無不良反應(yīng)，可嚴(yán)密觀察病情變化，如有腹部壓痛、甚至有腹膜炎癥狀和體征者，需剖腹探查，重新安置T管，并吸凈膽汁沖洗腹腔，同時(shí)肝下及小網(wǎng)膜孔放引流管。,5、,6、Y型管放置：多用于膽腸吻合時(shí)。, Y型管放入膽管，兩Y型管的短臂放入左右肝管，并將Y型管縫合固定在膽管粘膜上，以防脫出，但縫合粘膜時(shí)

9、針不可縫的過深，以免將深部的門靜脈縫住，縫合少許粘膜即可，并縫合Y管固定。Y管長(zhǎng)臂應(yīng)通過空腸潛行一段穿出，并荷包固定，最后經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出體外，腹壁皮膚也要固定，同樣Y管不能拉的太緊，避免腹脹使Y管脫出。,Y型管放置的情況，是支撐還是引流，也要根據(jù)情況拔管，拔管前最好經(jīng)T型管造影，了解膽管內(nèi)情況，吻合口是否通暢等，再?zèng)Q定拔管。如造影發(fā)現(xiàn)Y型管已脫到空腸內(nèi)，可拔管，因?yàn)橐褵o引流意義。 Y型管放置一定要固定好，再空腸潛行一段穿出并荷包縫合固定，從腹壁戳創(chuàng)引出，穿出口的腹膜要固定，腹部穿出口的皮膚也要固定，以防Y型管脫出。如Y型管術(shù)后已脫出，無法再放管。,7、T管或Y管放置的部位：,T管直接從切開的膽

10、管口引出。如果膽管對(duì)端吻合，T管應(yīng)從吻合口上或下戳創(chuàng)引出，絕對(duì)不能從吻合口引出。 Y型管引出部位最好是從空腸潛行一段引出，這樣引流通暢，引流效果好。也可從上提的空腸斷端引出，也可從肝臟穿出引流，即相當(dāng)U型管樣引流。,七、膽總管切開探查后不放T管引流,1、,一次縫合，不放任何引流。膽總管探查后不放置T管時(shí)一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以下情況可一期縫合：, 肯定肝外膽道結(jié)石已取盡（可通過術(shù)中膽道鏡等證實(shí)）。 證實(shí)膽總管下段及壺腹部通暢。 Oddi括約肌功能正常。 膽總管局部炎癥程度。 局部組織條件也要考慮。 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)對(duì)上述情況作出正確判斷。,如有以下情況不能行一期縫合，應(yīng)用T管引流： 肝內(nèi)膽管結(jié)石 梗阻性黃疸 膽管狹窄 急性梗阻性化膿性膽管炎和膽道感染 膽管損傷 膽道出血 膽管腫瘤,2、用鼻膽管引流，可縫合切開的膽總管開口。,有發(fā)明一種硅塑料管，一端通過Oddi括約肌到十二指腸，另一端有一個(gè)膨大處，這個(gè)膨大可吸收。過3-5天后膨大吸收完畢，硅塑料管自然脫入腸腔，而隨大便排出，或在ERCP下將管取出，這樣也可將膽總管切開探查口一次縫合，不放T管。,3、,八、T管其他疾病的應(yīng)用,1、,2、,十二指腸外傷、腫瘤侵犯切除、其他疾病手術(shù)時(shí)十二指腸損傷修補(bǔ)困難，用十二指腸空腸Roux-en-y吻合，