細菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用

1、,細菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用,鄭州大學第一附屬醫(yī)院,馮羨菊,細菌耐藥性已成為全球關注的焦點,2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2,在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical In

2、fectious Diseases 2009; 48:112,TB- MDR,病原體的多樣化和復雜化 H7N9 SARS 超級,細菌,Ebola virus,抗菌藥物耐藥問題是21世紀最大的健康問題之一 即將進入后抗生素時代？,？,？,？,開發(fā)新抗菌藥物,用好現(xiàn)有抗菌藥物,疾病,患者,抗菌 藥,耐藥,Crying is useless!,2020/7/30,4,全國細菌耐藥監(jiān)測網技術方案（2014年）,全國細菌耐藥監(jiān)測網（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級醫(yī)療機構的大型細菌耐藥性監(jiān)

3、測網絡。通過本監(jiān)測網絡，可獲取有科學價值的、分層的細菌耐藥性及變遷資料，掌握全國細菌耐藥性流行趨勢及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相關政策，以及評估干預措施的有效性提供科學依據。 全國細菌耐藥監(jiān)測網包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測兩種形式，常規(guī)開展被動監(jiān)測，定期或不定期開展主動監(jiān)測。主動監(jiān)測技術方案根據監(jiān)測目標另行制定。 本方案僅涉及被動監(jiān)測。為了維持監(jiān)測結果的可比性及有效性，保證監(jiān)測結果質量，特制訂本方案。 本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會全國細菌耐藥監(jiān)測學術委員會討論通過，定期修訂。,WHY?! 我認真做了 的呀!,感控、藥學、微生物,臨床一線,如何正確、有效地溝通？,溝通要點-對微生物報告的解讀

4、,正確理解細菌在標本中的臨床意義, 細菌標本的局限性,正確理解陰性檢測結果的臨床意義, 采樣、運送流程的質控 “真”陰性的解釋,正確理解細菌藥敏報告的意義, 藥敏報告的局限性,正確理解其它感染相關的報告,細菌耐藥監(jiān)測數據分析,2013年鄭州大學第一附屬醫(yī)院,15386株細菌分布情況,9,臨床病原菌分離菌情況,10,10419株革蘭陰性菌分布,4125株革蘭陽性菌分布,13,重點科室主要細菌檢出率排名,14,重點科室主要細菌檢出排名,15,重點科室主要細菌檢出排名,16,重點科室主要細菌檢出排名,17,重點科室主要細菌檢出排名,18,細菌標本來源構成比,微生物專家的煩惱 為何都是用藥后取標本？

5、為何送來的50%都是痰標本？ 標本污染，怎么辦？ 臨床專家的煩惱 微生物學報告時間較長，報告出來后可能對治療的指導意義已經不是很大了 血培養(yǎng)陽性率比較低；當送檢血液標本但檢不出病原體時，這些情況又該如何解決？,微生物專家的煩惱 影響病原學結果的因素；不同標本對病原體診斷的臨床意義，如痰標本和血標本檢查的病原體，哪個可信性更強？ 臨床專家的煩惱 檢出的病原體是否就是真正的致病菌？ 對臨床送檢的標本實驗室如何進行下一步的操作？,送檢標本種類與臨床意義,臨床意義低的標本 痰、咽拭子（HI，SP除外） 糞便、肛拭子（ADCD除外） 臨床意義中等的標本 尿 膿、傷口分泌物 臨床意義大的標本 血、腦脊液、

6、胸腹水、無菌體液,對呼吸道標本臨床意義的判斷 感染？定植（寄植）？污染？ 鮑曼不動桿菌感染與定植比例為 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意義大于治療本身 ICU環(huán)境“無處不在，無時不有” 很少有單獨ABA在HAP感染的病例 有統(tǒng)計，ABA相關的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異 誤區(qū)：找到細菌就一定要用抗菌藥,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582, ,痰和血 痰雖然臨床意義有限，但仍然是臨床送檢 率最高的標本 CHINET2010 : 46.9% (血11.6%) MOHNARIN 2012: 45.5% （血7.2

7、% ） MOHNARIN 2013河南3級醫(yī)院 （血15.0% ） MOHNARIN 2013河南2級醫(yī)院（血6.1% ） 我院 2013痰標本41.0%（血12.0% ） 痰培養(yǎng)陽性：感染？定植？污染 ？ 痰菌構成比的不科學性 苛養(yǎng)菌比例低 血培養(yǎng)：陽性檢出率低,陰性檢測結果臨床意義,微生物標本陰性檢測結果的原因 醫(yī)生 非感染性、已使用抗菌藥物 采樣部位、采樣時機、標本質量 送檢目的 （細菌？真菌？非典型病原體？） 護理或護工 保存、運送 采樣部位 （血） 微生物室 檢驗手段和技能,“陰性”結果分析, ,呼吸道標本 常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性， 漏檢的可能病原菌為： 肺鏈、流

8、感嗜血、軍團菌 病毒、分典型病原體 少見特殊病原體（分支桿菌） 膿標本 專性厭氧菌 苛養(yǎng)菌（淋球菌）,涂片檢測：,痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）,硫磺顆粒（放線菌）,一定要作涂片染色和半定量!,標本培養(yǎng)陰性的應對思路,合格標準只有一個： 鱗狀上皮細胞10， 中性粒細胞25(E25) 多個顯微鏡視野的查看 是必需的！,有菌標本質量評價,10鱗狀上皮細胞/LPF拒收！,彈性纖維，中性粒細胞多，鱗狀上皮細胞少，有代表性的好標本,標本質量評估痰涂片,實驗前的質量控制,一份不合格的標本 可能造成所有的努力功虧一簣 測量越準確，結果越錯誤,痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價,不應過渡重視的痰培養(yǎng)結果, 非發(fā)酵菌（銅

9、綠、鮑曼、嗜麥芽） 念珠菌屬 凝固酶陰性葡萄球菌 革蘭染色、培養(yǎng)結果、臨床治療反應的一致性!,Case #1,ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌 痰涂片：G+球菌,Case #2,呼吸道標本：幾種細菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，考慮混合厭氧菌感染；報告臨床提示：吸入性肺炎的可能！,痰涂片陽性，培養(yǎng)陰性！,不應忽略的痰培養(yǎng)陰性結果, 鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)抗酸和,弱酸染色)、隱球菌等, TB:連續(xù)三天晨痰 病毒檢測, 病毒培養(yǎng), PCR, 分子學方法檢測 免疫學檢測, 尿抗原：軍團菌、肺鏈, ,基礎疾病 流行病學史 用藥史,關注患者的病史資料,微生物室在進行檢測時，應持“主動

10、 性”態(tài)度，這樣更易發(fā)現(xiàn)有用的實驗 室指標！ 臨床送檢同樣要做到有的放矢, 內、外科患者, 外科患者手術、引流是主體、藥物為輔助,年輕，無基礎疾病，急性感染, 社區(qū)獲得性呼吸道感染 病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主 泌尿系統(tǒng)往往以大腸埃希菌最為常見,年輕，無“基礎疾病”，慢性感染, 隱匿性免疫功能缺陷所致的機會感染, 年輕，重癥肺炎, 病毒、軍團菌、PCP、真菌，罕見病原體,關注患者的基礎疾??！,從患者的流行病學史挖掘“真金”,摘自卓超教授case,Pseudallescheria boydii,尖端賽多孢子菌, Microascales(小囊菌目) 污水淹溺是最常見的易感因素 兩性霉

11、素對賽多胞菌天然耐藥。,細菌耐藥監(jiān)測數據分析,2013年鄭州大學第一附屬醫(yī)院,金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性,糞腸球菌對抗菌藥物的敏感性,屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性,大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性,克雷伯菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性,腸桿菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性,銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性,不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性,抗菌藥物的選擇,有無感染？ 感染的部位？ 病原體？ 抗生素敏感性？ 單藥還是聯(lián)合？,有時體內外藥敏結果不一致,真正致病菌排除污染菌 考慮是否合并厭氧菌感染 感染部位（藥物的濃度） 細菌的耐藥機制,正確理解細菌的藥敏報告意義,體外藥敏試驗的局限性, CLSI藥敏標準制定中

12、的局限性 體外藥敏試驗不能反應病原菌和藥物在體內的 動態(tài)變化 體外藥敏判斷標準未考慮藥代學因素藥物本身 的特性(PK/PD) 不能完全反映體內的抗菌效果！,細菌對某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關系而定,敏感,MIC大于治療濃度的上限,MIC小于治療濃度的下限,耐藥,中介,治療濃度,MIC,提示某種藥物常用劑量治療有效,提示臨床治療往往失敗,加大劑量有可能獲得臨床療效,CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supple

13、ment. M100-S22.,抗菌藥物敏感性折點的判定及臨床意義,權威機構 制定MIC折點,MIC 是判斷藥物活性最基本的指標，所指的濃度一般為血藥濃度 細菌的MIC值越高，臨床實踐的療效越差，治療的失敗率越高,敏感：在正常劑量下，藥物在體內達到的濃度能夠有效殺死細菌(超過折點的48倍)，則為敏感,中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達到折點，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達到殺死細菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介,耐藥：當細菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內藥物濃度仍無法達到抑制細菌的濃度時，則為耐藥,2011年全國臨床微生物專家研討會報道

14、,臨床微生物實驗室通過藥敏試驗測量各種藥物對于細菌的MIC 根據權威機構制定的折點，判斷細菌對何種藥物敏感或耐藥,CLSI (臨床實驗室標準研究所)簡介,臨床最常用到CLSI標準文件是抗菌藥物敏感性試驗標準文件。 CLSI根據細菌學、藥動學和臨床資料設定并定期修訂抗生素對不同細菌敏感折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）,CLSI最新版本M100-S24,CLSI(NCCLs)的藥敏標準: 正常劑量藥物進入體內后血液中最高濃度(Cmx)與該藥物 體外最低抑菌濃度（MIC）間的關系所制定。 一般情況下 Cmx高于待檢菌MIC4-8倍:敏感（S）,Cmx/MIC=1-2倍: Cmx/MIC1:,中介度(I); 耐藥(R)。,CLSI還沒有對局部感染的藥敏判斷標準。如果在上述高藥 物濃度部位感染時，按CLSI制定的標準判斷敏感性就不能 獲得體外藥敏和體內療效一致的