《ah指南解讀》PPT課件.ppt

1、2012 AHA/ASA 動脈瘤性SAH治療指南解讀,姜彬、孫中正,指南在腦卒中防治的作用,美國“跟著指南走(Get With The Guideline)”項目,中國卒中指南現(xiàn)狀,2012 aSAH指南內(nèi)容,1.引言（Introduction） 2.流行病學(xué)（Incidence and Prevalence） 3.危險因素及預(yù)防（Risk Factors and Prevention） 4.病程及預(yù)后（Natural History and Outcome） 5.臨床表現(xiàn)及診斷（Clinical Manifestations and Diagnosis） 6.術(shù)前預(yù)防再出血（Medical

2、Measures to Prevent Rebleeding） 7.手術(shù)和血管內(nèi)治療（Surgical and Endovascular Methods） 8.醫(yī)院/醫(yī)療系統(tǒng)（Hospital Characteristics and Systems of Care） 9.并發(fā)癥處理（Management of Complications） 10.總結(jié)（Summary and Conclusions）,1.引言,動脈瘤性SAH是一種常見的嚴(yán)重疾病。 美國每年發(fā)病達(dá)3萬人。 全世界總死亡率高達(dá)45%。 AHA/ASA： 根據(jù)MEDLINE2006.11.012010.05.01文獻(xiàn)，更新了2009

3、版指南。,2.流行病學(xué),發(fā)病率各國報告不同：中國2/10萬人芬蘭22.5/10萬人，平均14.5/10萬人（不包括prehospital death） 發(fā)病率隨年齡而增高，多為40-60歲，平均年齡50歲。 3個發(fā)病高峰：25-45歲男性，55-85歲女性，大于85歲男性 女性多于男性,1.24：1(2012),1.6:1(2009) 有種族差異：黑種人、西班牙葡萄牙人白種人,3.危險因素及預(yù)防,常見危險因素：高血壓、吸煙、女性、過量飲酒、交感神經(jīng)類藥物（可卡因）。 顱內(nèi)有未破裂動脈瘤、有SAH病史、有動脈瘤家族史、有多囊腎病及埃勒斯一當(dāng)洛斯綜合征(Ehlers一Danlos Syn-drom

4、e簡稱EDS)家族史。 前循環(huán)動脈瘤小于55歲更容易破裂，后循環(huán)男性容易破裂。 同時高血壓吸煙比單獨一項更危險。 在過去一月有重大生活事件如財務(wù)、法律較易發(fā)生SAH。 動脈瘤7mm較容易破裂。 懷孕，分娩，產(chǎn)褥期不會增加發(fā)生SAH風(fēng)險。 炎癥在動脈瘤的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用：（NF-B， tumor necrosis factor,macrophages, and reactive oxygen species）,推薦：,推薦降壓藥治療高血壓預(yù)防缺血性卒中、腦出血和心、腎等靶器官損傷（I A）。 治療高血壓可降低aSAH風(fēng)險（I B）。 避免吸煙、酗酒降低aASH風(fēng)險（I B）。 討論動脈瘤

5、破裂風(fēng)險時，考慮動脈瘤形態(tài)和血壓動力學(xué)特征（IIb B）。New 素食可能降低aSAH風(fēng)險（IIb B）。New 家族性aSAH可無創(chuàng)性篩查評估新發(fā)/治療后復(fù)發(fā)動脈瘤，但篩查的風(fēng)險和收益需進(jìn)一步研究（IIb B）。 推薦復(fù)查腦血管影像以確定動脈瘤殘留/復(fù)發(fā)是否需治療（I B）。New,4.病程及預(yù)后,aSAH30d死亡率33-50%，美國32%，歐洲43%-44%，日本27%。 出血初始嚴(yán)重程度、年齡、性別、開始治療時間、并發(fā)癥影響aSAH預(yù)后。 動脈瘤大小、位置在后循環(huán)、形態(tài)影響預(yù)后。 有無血管內(nèi)治療設(shè)施、既往治療aSAH例數(shù)、首診醫(yī)院條件影響預(yù)后。,推薦：,采用簡便有效的量表迅速確定初始臨

6、床嚴(yán)重程度，有助于判斷預(yù)后（I B）。 早期動脈瘤再出血風(fēng)險高，并與預(yù)后極差相關(guān)。因此推薦盡快評估與處理疑似aSAH患者（I B）。 出院后應(yīng)對aSAH患者行包括認(rèn)知、行為和心理評定在內(nèi)的綜合評估（IIa B）。New,5.臨床表現(xiàn)及診斷,2/3 aSAH首診為急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）。EMS人員應(yīng)接受連續(xù)培訓(xùn)掌握可能aSAH癥狀與體征以及快速神經(jīng)功能評定。 急診科評估并記錄合適的神經(jīng)功能評估量表（Hunt & Hess，F(xiàn)isher量表、GCS）。 80%患者主訴“一生中最嚴(yán)重的頭痛”。 “前驅(qū)”頭痛20%。 可有惡心/嘔吐、頸強(qiáng)、意識喪失或局灶性癥征。 CT的診斷敏感性并非100%，CT（）

7、需做診斷性腰穿。 1985年以前aSAH誤診64%，近期12%。,推薦：,aSAH是易誤診的急癥。急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛應(yīng)高度警惕aASH（I B）。 急診診斷流程為頭部CT平掃，如（）行腰穿（I B）。 CTA列入aSAH診斷流程，CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤有助于確定動脈瘤處理方式；如CTA（）仍推薦DSA（中腦周圍SAH除外）（IIb C）。New 發(fā)病5d、CT和CSF（）患者，MRI（FLAIR、質(zhì)子密度、DWI、GRE）有助于aSAH診斷（IIb C）。New 3D旋轉(zhuǎn)腦血管造影應(yīng)當(dāng)用于檢出aSAH動脈瘤（以往無創(chuàng)血管造影診斷動脈瘤者除外）、規(guī)劃治療（確定是否適合彈簧圈或顯微手術(shù)）（I B）。Ne

8、w,6.術(shù)前預(yù)防再出血,近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP160mmHg再出血更常見。 抗纖溶治療能減少再出血，但似乎不能改善預(yù)后。,推薦：,從aSAH癥狀發(fā)生到動脈瘤閉塞期間，采用易于調(diào)節(jié)劑量的藥物控制血壓，兼顧卒中、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險和維持腦灌注壓間的平衡。（I B）New 降低再出血風(fēng)險BP控制幅度尚未明確，但sBP160mmHg是reasonable。（IIa C）New 對暫時不能行動脈瘤閉塞并有明顯再出血風(fēng)險無絕對用藥禁忌患者，短程（72h）氨甲環(huán)酸/氨基己酸可降低早期動脈瘤再出血風(fēng)險。（IIa B）Revised,7.手術(shù)和血管內(nèi)治療,ISAT（Interna

9、tional Subarachnoid Aneurysm Trial）：治療后再出血率/年：手術(shù)夾閉0.9% vs 血管內(nèi)治療2.9%。 不完全閉塞率和復(fù)發(fā)率：手術(shù)夾閉血管內(nèi)治療。 治療時間與術(shù)前再出血率相關(guān)： 0-3d，5.7% 4-6d，9.4% 7-10d，12.7% 11-14d，13.9% 15-32d，21.5% 術(shù)后再出血與時間間隔無關(guān)（1.6%）,ISAT：1y死亡率差異無顯著性：手術(shù)10.1%，血管內(nèi)8.1%。殘障率：手術(shù)21.6%高于血管內(nèi)15.6%。 總死亡率手術(shù)30.9%高于血管內(nèi)23.5%，絕對風(fēng)險降低7.4%（P=0.0001）。 無隨機(jī)資料比較未破裂動脈瘤彈簧圈栓

10、塞與手術(shù)夾閉差異。,推薦：,多數(shù)破裂動脈瘤應(yīng)盡早行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈，以降低aSAH后再出血率。（I B） 應(yīng)盡可能完全夾閉動脈瘤。（I B） 治療方式的確定由有經(jīng)驗的腦血管外科和血管內(nèi)專家，根據(jù)患者情況和動脈瘤特征決定。（I C）Revised 破裂動脈瘤同時符合血管內(nèi)彈簧圈和手術(shù)夾閉者，優(yōu)先考慮彈簧圈。（I B） Revised 曾行彈簧圈或動脈夾患者需隨訪血管影像，如有明顯臨床殘留存在積極考慮再治療。（I B）New 腦出血50ml及MCA動脈瘤優(yōu)先考慮顯微手術(shù)夾閉，70y、分級差（IV/V）、基底動脈尖動脈瘤優(yōu)先考慮血管內(nèi)彈簧圈。（IIb C） New 破裂動脈瘤支架植入增加死亡率

11、（III C） New,8.醫(yī)院/醫(yī)療系統(tǒng),治療例數(shù)是決定顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后的重要因素高病例數(shù)低死亡率。 該影響在未破裂動脈瘤更為突出。 但未評價該優(yōu)勢是否超出高費用和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險,推薦：,低病例醫(yī)院（35/年）。（I B）Revised 需每年監(jiān)測手術(shù)和介入治療并發(fā)癥率。（IIa C）New 需確保有資質(zhì)的醫(yī)院能對治療腦動脈瘤的醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。（ IIa C）New,9.并發(fā)癥處理,麻醉管理 腦血管痙攣 腦積水 癲癇 低鈉血癥,9.1 手術(shù)和介入的麻醉管理,目標(biāo)：降低術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險，減少腦缺血損傷。 推薦： 減輕術(shù)中低血壓程度、縮短低血壓時間。（IIa B） 暫時血管夾閉期間使用藥物升高血壓

12、證據(jù)不夠，但有案例說明其合理性。（IIb C） 術(shù)中低溫適合部分病例，但不作常規(guī)推薦。（III B） 術(shù)中預(yù)防高血糖可能有益。（IIa B） 部分破裂動脈瘤血管內(nèi)治療病例采用全麻有益。（IIa C）,9.2 aSAH后腦血管痙攣治療,aSAH后常見血管造影顯示腦動脈痙攣，多發(fā)于動脈瘤破裂后7-10d，21d后緩解。 血管造影顯示的大動脈痙攣僅50%病例導(dǎo)致腦缺血癥狀。 嚴(yán)重大動脈痙攣可無癥狀，有些輕度痙攣不僅有癥狀而且進(jìn)展為梗死，原因：不僅僅是終末支循環(huán)衰竭，還可能為側(cè)支發(fā)育不良，遺傳、生理變化在細(xì)胞缺血的耐受性上。 CCB特別是尼莫地平能改善神經(jīng)功能預(yù)后，但不能改善腦血管痙攣。死亡率下降和預(yù)

13、后改善原因更多是腦保護(hù)而不是腦血管作用。 延遲性腦缺血，特別是與動脈痙攣相關(guān)者，仍是aSAH死亡和殘障的主要原因。,如診斷有延遲性腦缺血，首先改善血液動力學(xué)以改善腦灌注。 血管內(nèi)治療適于血液動力學(xué)得不到改善、突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損及與癥狀相關(guān)的血管造影病灶。 球囊血管成形術(shù)似乎對大的近端腦血管痙攣有效，但不能改善最終預(yù)后。 各種擴(kuò)管劑也在使用。與擴(kuò)容治療一樣，無RCT證據(jù)，但有大量病例報告血管造影和臨床改善。,推薦：,維持水平衡及正常循環(huán)血量預(yù)防延遲性腦缺血。（I B）Revised 所有病人口服尼莫地平（I A）。它能改善神經(jīng)預(yù)后但不能改善血管痙攣。其它CCB是否有用還不明確。 不推薦出現(xiàn)血管

14、造影痙攣前預(yù)防性擴(kuò)容或球囊血管成形術(shù)。（III B）New 經(jīng)顱多普勒監(jiān)測動脈痙攣發(fā)生。（IIa B） New CT或MR灌注影像有助于確定可能的腦缺血區(qū)。（ IIa B ） New,延遲性腦缺血推薦升高血壓，除非BP高出基礎(chǔ)BP或心臟情況禁忌。（I B） Revised 癥狀性腦血管痙攣可行腦血管成形術(shù)和/或選擇性動脈擴(kuò)管，特別是對升壓治療無迅速反應(yīng)者。（ IIa B ） Revised,9.3 aSAH并腦積水治療,aSAH急性腦積水發(fā)生率15%-87%。 腦積水分流占aSAH8.9%-48%。 急性腦積水常采用腦室外引流。 腰穿引流也有用于aSAH并腦積水者。 11個非隨機(jī)研究1973例

15、meta分析（975例終板開窗，998例無開窗）：是否需要分流兩組無差異。,推薦：,aSAH并急性癥狀性腦積水需行CSF引流（腦室外引流或腰穿引流取決于臨床具體情況）。（I B）Revised aSAH并慢性癥狀性腦積水需行持續(xù)性CSF引流。（I C）Revised 超過24h腦室外引流拔管似乎無益于減少對腦室分流的需求。（III B）New 常規(guī)終板開窗無益于減少分流手術(shù)率，因此不宜常規(guī)施行。（III B）New,9.4 aSAH并癲癇治療,多次癇性發(fā)作與動脈瘤破裂相關(guān)。 尚未明確是否所有發(fā)作都是真正的癲癇。 回顧性報告：早期癲癇發(fā)生率6%-18%。 19%昏睡或昏迷aSAH患者發(fā)生非痙攣性

16、癲癇。 癲癇與預(yù)后的相關(guān)性還不明確。,推薦：,出血后即刻可考慮預(yù)防性抗癲癇藥。（IIb B） 不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥（III B），但需考慮可能存在延遲性癲癇的危險因素，如既往癲癇史、腦出血、頑固性高血壓、梗死、或MCA動脈瘤（IIb B）。,9.5 低鈉血癥和低血容量治療,低鈉血癥和低血容量在aSAH急性期常見。 低鈉血癥時間與超聲和臨床血管痙攣發(fā)生相關(guān)。 非對照研究：采用晶體或膠體積極擴(kuò)容能改善aSAH后鹽消耗增加腦缺血的風(fēng)險。 2個RCT評估氟氫可的松糾正低鈉血癥和水平衡的作用。 1個臨床試驗：鹽皮質(zhì)激素有助于糾正負(fù)鈉平衡。另一報告：鹽皮質(zhì)激素能減少水需求、改善鈉水平。,其他并發(fā)癥,控制發(fā)熱能改善預(yù)后。 有效控制血糖能明顯降低預(yù)后不良風(fēng)險。 較高的血紅蛋白值與預(yù)后改善相關(guān)。,推薦：,aSAH后不推薦加入大量低滲液體及血管內(nèi)脫水。（III B） 新發(fā)aSAH需聯(lián)合采用中心靜脈測壓、肺動脈楔壓和出入量監(jiān)測血容量，采用補(bǔ)充晶體和膠體糾正低血容量。（IIa B） aSAH急性期須積極控制發(fā)熱。（ IIa B ）New 謹(jǐn)慎控制血糖謹(jǐn)防低血糖是aSAH一般治療的重要部分。（ IIb B ）,輸濃縮紅細(xì)胞糾正貧血可降低aSAH后腦缺血風(fēng)險，但理想的血紅蛋白值仍待確定。 （ IIb B ）New 采用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水預(yù)防和糾正低鈉血癥。