老年護(hù)理學(xué) (1).ppt

1、老年護(hù)理學(xué),（一）心臟 隨著年齡的增長(zhǎng)，包繞在心臟外面的間質(zhì)纖維、結(jié)締組織增多，束縛了心臟的收縮與舒張；,第一節(jié) 老年循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,心臟瓣膜由于硬化和纖維化而增厚，柔韌性降低，影響了瓣膜的正常開(kāi)放與關(guān)閉，從而產(chǎn)生狹窄及關(guān)閉不全，影響血流動(dòng)力學(xué)變化，造成心功能不全；,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生退行性變，竇房結(jié)內(nèi)的起搏細(xì)胞數(shù)目減少到78%80%，老年人休息時(shí)心率減慢，當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化達(dá)到一定程度時(shí)，可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。,（二）心功能,1.心肌收縮力減弱，心排血量減少 老年人因靜脈壁彈性纖維和平滑肌成分改變，伴隨血管周圍群收縮力減弱，靜脈腔變大和血流緩慢，使回心血量減少，從而影響心排出量。,Your

2、 site here,心室壁順應(yīng)性下降，使老年人心室舒張終末期壓力明顯高于年輕人，引起心排出量減少。 另外肥胖、吸煙和運(yùn)動(dòng)減少，也可使心排血量減少。 70歲老年人心排出量?jī)H為20歲 青年人的40%。,2.心率減慢。 因心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)老化所致。 60歲時(shí)平均心率為66次/min，70歲時(shí)平均為62次/min，80歲時(shí)平均為59次/min。,3.心電圖改變： 通過(guò)對(duì)心電圖的觀察，可以發(fā)現(xiàn)70歲以上的老年人心電圖常出現(xiàn)：心電軸逐漸左偏；P-R間期輕度延長(zhǎng)；S-T段壓低；T波倒置；右束支傳導(dǎo)阻滯。,血管,（三）血管老年人的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管均發(fā)生老化。 如膠原、彈性蛋白及鈣沉積使血管變硬、韌性降低、管

3、腔縮小，周圍血管阻力增加，使動(dòng)脈血壓波動(dòng)過(guò)大，全身血流緩慢。,老年人血管壁彈性纖維減少，動(dòng)脈血管內(nèi)膜逐漸發(fā)生粥樣硬化，血管壁中層常鈣化，使血管增厚、變硬，彈性減弱，外周阻力增加，導(dǎo)致血壓上升，以收縮壓增高為主。,老年人血管硬化，自主神經(jīng)對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能減弱，易發(fā)生體位性低血壓。 體位性低血壓也稱直立性低血壓，是老年人的常見(jiàn)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上老年人體位性低血壓者約占15%，其中75 歲以上的老年人可高達(dá)30%50%。,體位性低血壓又叫直立性脫虛，是由于體位的改變，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立，或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。,由于動(dòng)脈硬化，血管壁彈性降低和血管腔變窄，血管阻力增加，動(dòng)脈搏動(dòng)速

4、度增快。 因此，老年人容易患動(dòng)脈硬化，冠心病、腦血管意外等疾病。,第二節(jié) 老年高血壓病,老年高血壓（hypertension） 是指年齡大于60歲的老年人，在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓 （SBP）140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓（DBP）90mmHg（12.0kPa）。 三高：高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率。 三低：知曉率低、治療率低、控制率低。,什么是血壓（Blood Pressure, BP),血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的單位面積側(cè)壓。 當(dāng)心臟收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的壓力最高，此時(shí)壓力稱為收縮壓(SBP) 心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈彈性回縮產(chǎn)生的壓力

5、稱為舒張壓(DBP),血液對(duì)血管壁 的壓力,計(jì)量單位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕) 1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕) 10kPa (千帕)=75mmHg(毫米汞柱),血壓產(chǎn)生的機(jī)制 平均動(dòng)脈血壓 心排血量 X 外周阻力 心排血量 體液容量 心率 心肌收縮力 外周阻力 血管壁順應(yīng)性 血管的舒、縮狀態(tài),動(dòng)物在長(zhǎng)期的進(jìn)化過(guò)程中，對(duì)心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)機(jī)制漸趨完善。 調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液、自身調(diào)節(jié)。,血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制,血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié),心臟的神經(jīng)支配 正性：交感神經(jīng)；負(fù)性：迷走神經(jīng) 血管的神經(jīng)支配 正性：縮血管神經(jīng)；負(fù)性：舒血管神經(jīng) 心血管反射 壓力感受器；化學(xué)感受器,血壓的體液調(diào)節(jié),腎素-

6、血管緊張素系統(tǒng) 腎上腺素和去甲腎上腺素 血管升壓素(抗利尿激素) 血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì) 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) 心房鈉尿肽 前列腺素(PG) 阿片肽 組胺,血管緊張素I,腎素血管緊張素系統(tǒng) (RAS),血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II (Angiotensin II),血管緊張素II受體,腎素 (Renin),系統(tǒng)(System),血管緊張素原,腎素,血管緊張素II,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE）,AT1受體,AT2受體,血管收縮 血管平滑肌肥厚 水鈉潴留 交感神經(jīng)激活,血管擴(kuò)張 參與細(xì)胞生長(zhǎng)、 修復(fù)與正常死亡,ARB,ACEI,動(dòng)脈血壓的長(zhǎng)期調(diào)節(jié),主要通過(guò)腎-體液控制系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)細(xì)

7、胞外液量的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。 神經(jīng)調(diào)節(jié)一般是快速的、短期內(nèi)的調(diào)節(jié)。,一、危險(xiǎn)因素 一）三大危險(xiǎn)因素 1.不可改變因素：遺傳、年齡、性別。 2.可改變的行為危險(xiǎn)因素： 超重、飲食、（高鹽、飲酒、低鈣、高蛋白、高脂肪）、 缺少體力活動(dòng)、吸煙、精神應(yīng)激。 3.伴隨病變：血脂異常、血糖異常、心血管病史、避孕藥、 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、 C-反應(yīng)蛋白（可預(yù)測(cè)心血管時(shí)間的發(fā)生、與代謝綜合征密切相關(guān)）,二）中國(guó)高血壓防治指南指出： 高血壓的危險(xiǎn)因素有： 超重、飲酒、高鈉。,三）老年人高血壓下列因素有關(guān)： 1.內(nèi)在因素 大動(dòng)脈硬化、外周血管阻力增高、腎排鈉能力減退、 受體功能亢進(jìn)、血管內(nèi)壓力感受器功能失衡、血

8、小板釋放功能增強(qiáng)。 2.外在因素 不良生活方式，如缺乏體育鍛煉、超重、飲酒、高鹽飲食。,二、臨床表現(xiàn) 一）癥狀 1.大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)。 2.常見(jiàn)癥狀 頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、 心悸等，呈輕度持續(xù)性。,二）體征 1.血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季較高， 夏季較低； 2.血壓有明顯晝夜波動(dòng) 夜間血壓較低清晨起床活動(dòng)后 血壓迅速升高形成清晨血壓高峰。 3.主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者頸部或腹部有血管雜音。,三）惡性或急進(jìn)型高血壓 1.病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg， 2.有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫， 3.腎臟損害突出，持續(xù)

9、蛋白尿、血尿與管型尿。 4.病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓，預(yù)后很差， 常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。 5.病理 以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征。,四）并發(fā)癥 1.高血壓危象 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然 停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升， 影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。 高血壓早期與晚期均可發(fā)生。 出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力 模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有痙攣動(dòng)脈(椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi) 動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等)累及的靶器官缺血癥狀。,2.高血壓腦病 發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過(guò)高的血壓突破了 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流

10、灌注過(guò)多引起 腦水腫。 以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、 局灶性或全身抽搐。,3.腦血管病 4.心力衰竭 5.慢性腎功能衰竭 6.主動(dòng)脈夾層 是血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫。 突發(fā)劇烈的胸痛，伴心動(dòng)過(guò)速，血壓更高。 迅速出現(xiàn)夾層破裂(破入心包引起急性心臟壓塞) 或壓迫主動(dòng)脈大分支的各種不同表現(xiàn)。,左心室增大,高血壓病之腎 腎小球入球小動(dòng)脈管壁玻璃樣變性， 腎小球纖維化，玻璃樣變,高血壓病眼底類：視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性狹窄,五）老年人高血壓特點(diǎn) 收縮期高血壓多見(jiàn)； 血壓波動(dòng)大； 易發(fā)生體位性低血壓，收縮壓在立位可比坐位低20mmHg以上； 癥

11、狀少而心腦腎靶器官并發(fā)癥較為多見(jiàn)， 易發(fā)生心力衰竭、冠心病、主動(dòng)脈夾層分離，腦 血管病、腎動(dòng)脈硬化和 及其 他動(dòng)脈阻塞性病變。 腎缺血是老年人高血壓發(fā)病的重要因素,三、有關(guān)檢查 1.血壓監(jiān)測(cè) 老年人血壓波動(dòng)大，一次測(cè)得的血壓值難以確診， 應(yīng)多次血壓測(cè)量，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)診斷有價(jià)值。 2.心電圖、尿常規(guī)、腎功能等檢查， 以判斷心、腦、腎損害程度。,四、治療 1.非藥物治療 改善生活行為 減輕體重 減少鈉鹽攝入： 每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。 補(bǔ)充鈣和鉀鹽： 減少脂肪攝入 ； 戒煙，限制飲酒 。 增加運(yùn)動(dòng) 。 減少精神壓力，保持心理平衡,2.藥物治療 利尿劑：老人應(yīng)首選。長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)注意

12、低血鉀， 伴糖尿病、高尿酸癥慎用。 受體阻滯劑：心動(dòng)過(guò)緩及心力衰竭者慎用。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）： 伴糖尿病者首選。嚴(yán)重腎功不全、高血鉀、腎動(dòng)脈狹窄慎用。 血管緊張素受體拮抗劑 鈣拮抗劑： 可增加腦血管病并發(fā)癥，不適用于老人常規(guī)使用。 受體阻滯劑：易發(fā)生直立性低血壓，老人慎用。,口服抗高血壓藥物分類,3.老年人高血壓治療特點(diǎn) 降壓對(duì)防治心、腦、腎并發(fā)癥較青年人更重要。 收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)。 首選利尿劑； 避免引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥的藥物； 用量從小劑量開(kāi)始，以能控制血壓的最小劑量維持； 不宜夜間服藥，以防止腦血栓發(fā)生； 有癥狀及并發(fā)癥、中重度高血壓者，應(yīng)積極降壓； 平

13、緩降壓，血壓降至14090mmHg為宜，舒張壓不低于70mmHg; 老年人的收縮期高血壓降至150mmHg以下，或降至正常值； 伴有糖尿病者以13585mmHg為宜； 對(duì)伴有心、腦供血不足者不強(qiáng)求一定將血壓降至正常水平。,五、護(hù)理措施 一）一般護(hù)理 1.膳食指導(dǎo) 控制或減輕體重 控制熱量攝入，限制鈉鹽，減少膳食脂肪。 戒煙限酒， 絕對(duì)不吸煙，酒限量飲用， 我國(guó)建議老年人乙醇每日的限制量為：男性2030g， 女性1520g。 2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)其做適量的運(yùn)動(dòng)， 體重保持理想為標(biāo)準(zhǔn)。 3.病情監(jiān)測(cè) 老年人血壓波動(dòng)較大，應(yīng)多次測(cè)量血壓， 注意觀察有無(wú)靶器官損傷的征象。,二）用藥護(hù)理 1.正確使用降壓

14、藥 ， 避免選用可引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥或?qū)π募∮幸种谱饔?、使心跳減慢的藥物； 用量宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，并以能控制血壓的最小劑量維持； 盡量選用長(zhǎng)效制劑，提供24小時(shí)持續(xù)控制血壓。 2.觀察降壓藥的療效和副作用,3.防治體位性低血壓 避免長(zhǎng)時(shí)間站立 改變姿勢(shì)動(dòng)作緩慢，尤其從臥、坐到起立，防止血壓突然下降導(dǎo)致暈厥 服藥時(shí)間選擇在平靜休息時(shí)，服藥后休息片刻，測(cè)量并記錄臥、立位血壓。 發(fā)生體位性低血壓時(shí)取頭低腳高位平臥，抬高下肢，屈曲股部肌肉和搖動(dòng)腳趾，以促進(jìn)下肢血液回流。 三）心理調(diào)適,第六節(jié) 老年冠心病,冠心病 是冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease）的簡(jiǎn)稱，

15、是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。其患病 率隨年齡的增加而增多，70歲以上的老年人幾乎都患有程度不同的冠心病。,一、危險(xiǎn)因素 1.無(wú)法改變的因素 遺傳家族史、年齡與性別、種族 2.可以去除的因素 血脂異常、吸煙、 肥胖、 缺少運(yùn)動(dòng)。 3.可以控制的因素 高血壓、糖尿病、 A型性格行為。 除年齡因素，老年冠心病發(fā)生與高血壓、糖尿病有關(guān)， 老年女性冠心病的增多還與 雌激素水平下降有關(guān)。,二、老年冠心病病人的臨床特點(diǎn)： 病史長(zhǎng)、病變累及多支血管，常有陳舊性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全。 可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛

16、，也可以 急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）為首發(fā)癥狀。 常伴有高血壓、糖尿病、阻塞性肺氣腫等慢性疾病。 多存在器官功能退行性病變，如心臟瓣膜退行性變、心功能減退等。由于上述原因，老年冠心病病人發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)性相對(duì)較大。,男性，51歲，有高血壓病史6年，3天前在上 樓梯時(shí)感胸前劇痛，并向左肩左臂放射，立即 手扶樓梯，停止活動(dòng)，數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。今日上 街趕公交車時(shí)又有類似發(fā)作 。 查體：心界向左下擴(kuò)大，心音較低鈍。 心電圖：多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。,對(duì)冠心病初步了解,概念 冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病 在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高 殊途同歸，多種

17、因素均可導(dǎo)致冠心病 全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一部分,冠心病的定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡(jiǎn)稱冠心病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,冠脈解剖圖,心臟解剖,病因,年齡性別,高血壓,肥胖 缺少體力活動(dòng) 進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素 A型性格者,次要危險(xiǎn)因素：,冠心病的危險(xiǎn)因素,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),冠心病的危險(xiǎn)因素,不

18、能改變的因素,性別,年齡,遺傳,56,冠心病的危險(xiǎn)因素歸納,可以改變的 吸煙 血脂異常 高血壓 糖尿病 肥胖 緊張 缺乏鍛煉 飲食 病毒,性不能改變的 遺傳因素 性別男性比女性較易患冠心病 年齡： 老年人易患 （胰島素抵抗）,冠心病的臨床分型,無(wú)癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死 型,主要內(nèi)容,心絞痛 心肌梗死,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,（一）穩(wěn)定型心絞痛,概念 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。,發(fā)病機(jī)制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過(guò)性缺血缺氧,心絞痛(AP),供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞

19、痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,常見(jiàn)誘因,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,主要癥狀 壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳 不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感 發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng),體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng) 飽餐,寒冷 吸煙 心動(dòng)過(guò)速 休克,誘因,特點(diǎn) 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)

20、天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。,休息或含服硝酸甘油可緩解。,診斷要點(diǎn),診斷仍有困難者，可考慮：,心電圖負(fù)荷試驗(yàn) Holter 冠狀動(dòng)脈造影 MRI,根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。,治療要點(diǎn),發(fā)作時(shí)的治療 緩解期治療 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療 運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,治療原則,受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,發(fā)作期治療,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑

21、、吸氧 使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗,緩解期治療,1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用 2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選 3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選,4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin） 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療：PTCA再通 8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,（二

22、）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris， 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。,發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊,斑塊內(nèi)出血,表面有 血小板聚集,斑塊纖維帽 出現(xiàn)裂隙,刺激冠狀 動(dòng)脈痙攣,不穩(wěn)定型心絞痛,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑塊破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌細(xì)胞的募集,斑塊趨向穩(wěn)定,外膜,動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病,進(jìn)行性,狹窄,血管痙攣,斑塊破裂,出血,血栓,缺血,缺血性事件,Divinagracia RA

23、, 1999,臨床表現(xiàn),原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱； 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina )； 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。,嚴(yán)重程度分級(jí),高,中,低,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛

24、：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或CABG,舌下含服硝酸甘油片后延遲見(jiàn)效或完全不見(jiàn)效可能的原因：,病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效； 硝酸甘油已過(guò)期失效或未溶解； 病情進(jìn)展； 疼痛為其他原因，并非心絞痛。,靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：,控制滴速，以防低血壓發(fā)生； 告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速； 血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：,面部潮紅 頭部脹痛 頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸,嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命,CABG,健康指導(dǎo),改變生活方式,合理膳食 控制

25、體重 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙 減輕精神壓力,總熱量攝入約9.310.1MJ,50%60%,碳水化合物,總脂肪,30%,外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。 硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。 藥瓶開(kāi)封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。,92,護(hù) 理 措 施,93,（一）一般護(hù)理,疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。,94,（二）病情觀察,注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。 密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。 觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗

26、死等的發(fā)生。,95,（三）用藥護(hù)理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。,96,（四）心理護(hù)理,專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。,97,護(hù)理評(píng)價(jià),病人心前區(qū)疼痛是否緩解 參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。 是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。,二、心肌梗死(myocardial infarction),病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷要點(diǎn) 治療要點(diǎn),定義,心肌缺血性壞死 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減

27、少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。,病因與發(fā)病機(jī)制,病變圖示,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,臨床表現(xiàn),癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀,心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,疼痛,為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀 可向上腹部放射急腹癥 可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病 少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,以室性心律失常最多，如

28、頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。,危重表現(xiàn),如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。,病情危重的可能原因 主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,并發(fā)癥,乳

29、頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂:少見(jiàn) 栓塞 心室壁瘤：局部有反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)性抬高 心肌梗死后綜合征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,心電圖,特征性改變,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層,心肌梗死鑒別診斷,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞心

30、室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥, 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,心肌梗死治療原則,治療一：基本治療 監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏,抗休克治療 擴(kuò)溶：低右iv10-20ml/mi

31、n（皮試） 血管活性藥： 應(yīng)用升壓藥：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉 糾正酸中毒，補(bǔ)液 無(wú)效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG,治療心力衰竭 洋地黃類藥物的應(yīng)用 非洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用 血管活性藥物的應(yīng)用 ACE1類及受體阻滯劑類藥物 抗心律失常藥物的應(yīng)用,急性期24小時(shí)內(nèi),絕對(duì)臥床休息,無(wú)并發(fā)癥，24h后,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,床上坐起進(jìn)餐,關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),若無(wú)低血壓,坐椅

32、上活動(dòng) 床邊活動(dòng),第4天,5到7天,逐步增加活動(dòng),若有并發(fā)癥,適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,（一）溶栓治療,對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,作用機(jī)制,血栓中纖維 蛋白溶酶原,激活,纖維蛋白溶酶,纖維蛋白 溶酶原激 活劑,溶解冠脈內(nèi)血栓,溶栓治療時(shí)間窗口,起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí) 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高,距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響， 早期受治病人受益最大,個(gè)/1000例次溶栓,時(shí)間就是心肌！ 時(shí)間就是生命！,病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡70歲 發(fā)病

33、雖超過(guò)6h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者 年齡雖70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者,1. 溶栓適應(yīng)證,2. 溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動(dòng)性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,3. 常用藥物及用法,尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn) U，30min1h滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 Aspirin:300mg 氯吡格雷：300mg,4 冠狀動(dòng)

34、脈再通指標(biāo), 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,（二）介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù),急性心肌梗死治療流程圖,健康指導(dǎo),飲食調(diào)節(jié) 戒煙 心理指導(dǎo) 康復(fù)治療 用藥護(hù)理,131,護(hù)理措施,疼

35、痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) （1）飲食：起病后412小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。,132,（5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。 （6）溶栓治療的護(hù)理 （簡(jiǎn)答） 1）禁忌癥：腦血管病病史活動(dòng)性出血和出血傾向嚴(yán)

36、重而未控制的高血壓近期大手術(shù)或外傷史等。 2）溶栓前先檢查血常規(guī)出凝血時(shí)間和血型。,133,3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚黏膜出血血尿便血咯血顱內(nèi)出血等。 4）溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通。,134,2.活動(dòng)無(wú)耐力 （1）評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：如病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯疼痛，安靜時(shí)心率低于100次/分，無(wú)嚴(yán)

37、重心率失常心率衰竭和心源性休克，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 （2）解釋合理活動(dòng)的重要性：向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不可操之過(guò)急也不可因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。目前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。 （3）制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：急性期24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定24h后可允許病人坐床邊輪椅，57天后病室內(nèi)或走廊外行走。 （4）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：以不引起任何不適為度，心率增加1020次/分為正常反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量。,135,3.有便秘的危險(xiǎn) （1）評(píng)估排便情況：排便的次數(shù)性狀及排便難易程度，有無(wú)便秘等。 （2）指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，增加富含纖維素食物的攝入，腹部按

38、摩等。矚病人勿用力排便，便秘時(shí)避免用硫酸鎂導(dǎo)瀉，易致電解質(zhì)紊亂。 4.潛在并發(fā)癥：心律失常 急性期要嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,136,5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難咳嗽咳痰低血壓心率加快肺部有無(wú)濕羅音。避免情緒激動(dòng)飽餐用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。,137,護(hù)理評(píng)價(jià),病人主訴疼痛癥狀消失。 能敘述限制最大活動(dòng)量的指征，參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。 能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘 未發(fā)生

39、心律失?；蛐穆墒С５玫郊皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 能自覺(jué)避免心力衰竭的誘發(fā)因素，未發(fā)生心力衰竭或心力衰竭得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,138,健康指導(dǎo),飲食調(diào)節(jié)：低脂肪低膽固醇清淡飲食 戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)病人戒煙。 康復(fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量延長(zhǎng)存活時(shí)間。,139,4. 心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀平和的心情正確對(duì)待自己的病情，創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。 5. 用藥指導(dǎo) ： 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。 6. 護(hù)理指導(dǎo)： 教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。,冠心病的藥物治療,心絞痛,一、概念 是由

40、于冠狀動(dòng)脈一過(guò)性供血不足，導(dǎo)致心肌 急劇、短暫的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。,發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血矛盾， 冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝 需要心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧 。,二、老年人心絞痛的特點(diǎn) 1.疼痛部位不典型 2.疼痛性質(zhì)不典型 疼痛輕微或無(wú)疼痛， 疼痛以外癥狀較多。 3.疼痛時(shí)間不典型 長(zhǎng)短不一，數(shù)秒到數(shù)十分鐘、數(shù)小時(shí)、 甚至終日隱痛 4.誘發(fā)因素不典型 多發(fā)生在情緒激動(dòng)或精神緊張后，也可在休息或睡眠中發(fā)生。 5.緩解方式不同 使用硝酸甘油療效較差。,三、治療 1.治療原則 減輕心肌耗氧量，增加心肌血供。 2.治療措施 1）休息 身心休息，消除緊張、焦慮。 2）藥物治療

41、 硝酸甘油0.30.6mg，舌下含服。 硝酸異山梨醇10mg，舌下含服。 發(fā)作頻繁者硝酸甘油靜滴。 3）必要時(shí)吸氧。,四、護(hù)理 一）防止誘因 1.合理安排休息和活動(dòng)，避免過(guò)度勞累； 2.保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒； 3.環(huán)境 提供舒適、安靜的環(huán)境，減少探視， 防止不良刺激。 4.飲食 清淡，減少動(dòng)物脂肪及膽固醇攝入。 養(yǎng)成少食多餐的習(xí)慣，忌飽餐、 忌煙酒。 5.天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)注意防寒保暖。,二）用藥護(hù)理 1.指導(dǎo)老年病人硝酸甘油的服用方法。 口服硝酸甘油前應(yīng)先用水濕潤(rùn)口腔，再將藥物嚼碎置于舌下，有利于 藥物快速溶化生效， 初治劑量應(yīng)酌情減少， 預(yù)防低血壓所致的暈厥或跌倒，開(kāi)始用藥后應(yīng)坐下或躺臥； 一旦發(fā)

42、生低血壓、暈厥，立即平臥，抬高下肢，并調(diào)整劑量或停藥 藥物無(wú)效時(shí)應(yīng)警惕病情變化。 持續(xù)靜點(diǎn)硝酸甘油者，注意控制靜點(diǎn)速度， 2.觀察藥物不良反應(yīng)，,三）監(jiān)測(cè)病情 嚴(yán)密觀察胸痛 特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖變化，注意有無(wú)急性心肌梗死的可能。 四） 指導(dǎo)病人控制及治療冠心病 危險(xiǎn)因素 。,80歲女性，右前額持續(xù)性疼痛10小時(shí)，服用一般止痛劑無(wú)效，并有食欲下降。 查體：面色蒼白。心音低。 實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖顯示缺血性改變。心肌酶鐠檢查證實(shí)為心肌梗死。,心肌梗死,一、概念 是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷， 致使相應(yīng)的心肌持久而嚴(yán)重缺血導(dǎo)致壞死。,二、病因和發(fā)病機(jī)制 一）基本病因 冠狀動(dòng)脈粥樣

43、硬化 二）促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因 1晨起6時(shí)至12時(shí) 2飽餐 3重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升、用力大便， 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 。,這里是帶有動(dòng)脈粥樣硬化斑的冠狀動(dòng)脈,在圖片中見(jiàn)到的是斑內(nèi)出血。 這是動(dòng)脈粥樣硬化的并發(fā)癥之一, 類似這樣的出血會(huì)導(dǎo)致管腔急性狹窄.,三 、老年人臨床特點(diǎn) 一）不典型性 1.無(wú)痛性心肌梗死 2.以休克、心力衰竭為主要表現(xiàn)。 3上腹部疼痛伴惡心嘔吐、咽部發(fā)緊、頸部或背部疼痛 牙、肩 部位的疼痛或出現(xiàn)胸悶、惡心 。 4.呼吸困難 是85歲以上病人常見(jiàn)癥狀。 5.其他 急性意識(shí)障礙、心悸、心衰癥狀加劇、眩暈、 暈厥、中風(fēng)、急性腎衰竭等

44、。,二）復(fù)發(fā)性 三）嚴(yán)重性 并發(fā)癥多： 常見(jiàn)并發(fā)癥 心律失常、充血性心力衰竭、 心源性休克、心臟破裂。 心律失常是老年人最常見(jiàn)的并發(fā)癥及猝死的 原因之一。,四、輔助檢查 1.心電圖 可僅有ST-T改變，而無(wú)病理性Q波。 2.心肌酶 心肌酶特點(diǎn)： 肌酸激酶（CK）、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）峰值延遲出現(xiàn)，CK和AST峰值持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，CK峰值低,五、護(hù)理 一）一般護(hù)理 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 心電和血壓監(jiān)測(cè)，觀察神志、呼吸、 心率、心律、血壓變化。 吸氧 止痛 飲食 易消化、清淡、產(chǎn)氣少，少量多餐，控制 鈉鹽的攝入。 避免用力排便,二）溶栓治療的護(hù)理 1.迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。

45、 2.注意有無(wú)禁忌癥： 有無(wú)腦血管病、活動(dòng)出血、潰瘍病、 近期大手術(shù)或外傷史。 3.溶栓前檢查血常規(guī)、血小板、出、凝血時(shí)、血型，配血備用。 4.準(zhǔn)確、迅速配制并輸注溶栓藥物。 5.用藥中觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹）及副作用 （皮膚粘膜、內(nèi)臟出血）。一旦出血應(yīng)中止治療。 6.用藥后查心電圖、心肌酶、注意胸痛有無(wú)緩解,三）急診介入治療護(hù)理， 注意有無(wú)心前區(qū)痛再發(fā)、 監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)新的 缺血性事件發(fā)生。,四）潛在并發(fā)癥護(hù)理： 1.心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常，立即通知醫(yī)生， 遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物。 準(zhǔn)備好搶救物品（除顫器、起搏器、急救藥品） 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平

46、衡狀況 2.心力衰竭 觀察病人有無(wú)心衰癥狀 控制輸液速度和量 避免一切可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 （飽餐、用力排便、 情緒煩躁） 五）用藥護(hù)理,六、健康教育 1.教育病人了解心肌梗死的預(yù)防基本知識(shí)。 2.調(diào)整生活方式，安排充足的休息，鼓勵(lì)經(jīng)常 進(jìn)行適度的體力活動(dòng)，維持理想的體重。 3.改變飲食習(xí)慣，避免飽餐，多食蔬菜、水果， 保持大便通暢。 4.堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥。 5.積極治療高血壓、糖尿病， 定期復(fù)查。,第2節(jié) 心力衰竭患者的護(hù)理,案例31 男性，60歲。逐漸加重的活動(dòng)后呼吸困難5年，病情加重伴下肢浮腫1個(gè)月。5年前，劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶，約休息1小時(shí)后緩解；以后體力逐漸下降，活動(dòng)后感氣

47、短、胸悶，夜間有憋醒，無(wú)心前區(qū)疼痛。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，下肢浮腫。高血壓史20余年，未正規(guī)治療；吸煙40年，不飲酒。T 37.1, P 72次/分，R 20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征(+)，兩肺叩診清音，兩肺底聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，心率92次/分，心前區(qū)聞及/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2.5cm，有壓痛，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，雙下肢明顯壓陷性水腫。 問(wèn)題： 主要護(hù)理問(wèn)題？ 主要護(hù)理措施？,心力衰竭（heart failure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）

48、射血能力受損引起的一組綜合征。心室收縮功能減弱使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性2種，以慢性居多；按其發(fā)生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。,一、慢性心力衰竭 （一）概述 慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。 基本病因：原發(fā)性心肌損害。心臟負(fù)荷過(guò)重。 常見(jiàn)誘發(fā)因素：感染，以呼吸道感染最常見(jiàn)；心律失常，以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)；血容量增加；治療不當(dāng)；原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。,一、慢性心力衰竭 發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是一個(gè)逐漸發(fā)展

49、的過(guò)程。代償機(jī)制包括：增加心臟前負(fù)荷。心肌肥厚。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。3種因素互相關(guān)聯(lián)、互為因果。通過(guò)以上機(jī)制心臟能維持足夠的心排血量時(shí)，心功能處于代償期；若不能滿足機(jī)體所需，則出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 評(píng)估心力衰竭的基本病因和誘因。 2.臨床表現(xiàn) （1）左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。 1）呼吸困難：早期為勞力性呼吸困難，典型表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸；急性肺水腫是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。 2）咳嗽、咳痰、咯血 3）心排血量降低的癥狀 4）體征：呼吸加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時(shí)伴哮鳴音。交替脈，第1心音減弱，舒張期奔馬律等。原發(fā)心臟病的體征。

50、,（2）右心衰竭 主要表現(xiàn)為體 循環(huán)淤血。 1）主要癥狀：消化道癥狀是最 常見(jiàn)的表現(xiàn)。 2）體征：水腫：出現(xiàn)于身體 最低部位的壓陷性、對(duì)稱性 水腫。頸靜脈充盈或怒張 是右心衰竭的主要體征，肝 頸靜脈反流征陽(yáng)性是特征性 體征。肝大。心臟體征： 右心室顯著增大，三尖瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音。,（3）全心衰竭：同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭發(fā)展至全心衰竭時(shí)，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀有所減輕，但發(fā)紺加重。,3.心功能分級(jí) 根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力分為4級(jí)。 I級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)不受限制，日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。 級(jí)：心臟病患者體力活

51、動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般日常活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限。輕于一般日常活動(dòng)即可出現(xiàn)上述癥狀，需休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。 IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦可出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。 4.輔助檢查 胸部X線檢查；超聲心動(dòng)圖；放射性核素檢查；心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；心導(dǎo)管檢查。 5.心理狀態(tài) 焦慮、內(nèi)疚、絕望或恐懼。,（三）治療要點(diǎn) 治療目的：緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。 1.病因治療 基本病因的治療。消除誘因。 2.減輕心臟負(fù)荷 （1）休息 （2）控制鈉鹽攝人 （3）利

52、尿劑的應(yīng)用：心力衰竭治療中最常用的藥物，用藥原則是：最小劑量長(zhǎng)期維持。噻嗪類利尿劑。袢利尿劑。保鉀利尿劑。 3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和醛固酮受體拮抗劑?？筛纳菩牧λソ叩挠傺Y狀、限制心肌和小血管的重塑的作用，維護(hù)心肌功能、推遲心衰的進(jìn)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率。 4.受體阻滯劑的應(yīng)用,5.增加心排血量 正性肌力藥物是治療心力衰竭的主要藥物。 （1）洋地黃類藥物：增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，直接興奮迷走神經(jīng)減慢心率，改善血流動(dòng)力學(xué)；但大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)和心室但自律性，在血鉀過(guò)低時(shí)，易發(fā)生各種快速

53、性心律失常。常用制劑有：地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。 洋地黃中毒的表現(xiàn)：包括胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心臟反應(yīng)。各類心律失常為洋地黃中毒最重要的反應(yīng)，以室性期前收縮二聯(lián)律最常見(jiàn)，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。 洋地黃中毒的處理：立即停藥；快速性心律失常時(shí)立即補(bǔ)鉀，血鉀正?？捎帽酵子⑩c或利多卡因；有傳導(dǎo)阻滯和緩慢性心律失常者，用阿托品。 （2）非洋地黃類正性肌力藥物：腎上腺能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：如為米力農(nóng)。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.氣體交換受損 2.體液過(guò)多 3.活動(dòng)無(wú)耐力 4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 （五）護(hù)理措施 1.一般

54、護(hù)理 （1）休息：根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量。 I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書(shū)報(bào)等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器。,（2）吸氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，一般為2 4L/min，肺心病心衰應(yīng)為12L/min持 續(xù)吸氧。 （3）飲食：低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣 少、富含維生素和纖維素的食物。

55、 熱量以每日50216270KJ為宜。 每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為 級(jí)、級(jí)，食鹽的攝入量應(yīng)分別在2.5g和1g 以下。 注意少量多餐，產(chǎn)氣食物不宜食用。 根據(jù)血鉀的水平調(diào)整飲食中鉀的含量。 加強(qiáng)口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲。 保持大便通暢，以防便秘誘發(fā)心力衰竭。,2.用藥護(hù)理 （1）應(yīng)用利尿劑的護(hù)理：正確使用利尿劑，記錄24h出入 液量，觀察和預(yù)防利尿劑的副作用。袢利尿劑和 噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，可誘發(fā) 心律失?；蜓蟮攸S中毒。保鉀利尿劑可出現(xiàn)高鉀 血癥，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀及觀察有無(wú)心率減慢、心音 低鈍等高血鉀所致的心肌收縮功能降低的表現(xiàn)。 利尿劑的應(yīng)用以早晨或日間為宜，避免夜間

56、用藥后 排尿過(guò)頻而影響病人休息。 （2）應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的護(hù)理： 副作用有體位性低血壓、血管神經(jīng)性水腫、咳等， 告知患者避免體位突然改變，出現(xiàn)不能耐受的咳嗽 或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停藥。 （3）應(yīng)用受體阻滯劑的護(hù)理：主要副作用是負(fù)性肌力 作用，心率低于50次/分，應(yīng)立即暫停給藥。,（4）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)給藥。 每次給藥前后監(jiān)測(cè)有無(wú)洋地黃中毒表現(xiàn)， 如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或成人心率 60次/分或心率突然明顯增快、律由規(guī)則變 為不規(guī)則或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則，可能是洋 地黃中毒，應(yīng)暫緩給藥。不能與鈣劑、奎尼 丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同用， 以免增加

57、毒性；使用毛花苷C或毒毛花苷K時(shí)， 務(wù)必稀釋后緩慢靜脈注射。注意觀察療效。 監(jiān)測(cè)心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。出 現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑， 補(bǔ)充鉀鹽和應(yīng)用糾正心律失常的藥物。 （5）靜脈輸液的護(hù)理：輸液速度一般為每分鐘20 30滴。,5.病情觀察 注意觀察心力衰竭的表現(xiàn)有無(wú)減輕或病情突然加重的表現(xiàn)。正確記錄24小時(shí)出入液量，觀察每日出入液量是否平衡及水腫的消長(zhǎng)情況。注意觀察有無(wú)呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥征象。定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒或加重心力衰竭。 6.心理護(hù)理 減輕患者精神負(fù)擔(dān)與限制體力活動(dòng)同樣重要，指導(dǎo)自我心理調(diào)整，鼓勵(lì)家屬幫助穩(wěn)定患者的情緒。 （六）健康教育 闡明慢性心力衰竭的病因及常見(jiàn)誘因，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。指導(dǎo)自我護(hù)理，自我病情監(jiān)測(cè)，定期門(mén)診隨訪。,二、急性心力衰竭 （一）概述 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見(jiàn)的是急性左心衰竭，主要表現(xiàn)為急性肺水腫和/或心源性休克