病人入院護(hù)理評估單

1、 病人入院護(hù)理評估單姓名 床號 科室 住院號一、一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 籍貫 婚姻 文化程度 住址 聯(lián)系人 電話 入院時間 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車入院醫(yī)療診斷 入院原因（主訴及簡要病史） 既往史 過敏史：無 有（藥物 食物 其他 ）家族史 病歷記錄時間 病史敘訴者 可靠程度 主管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 二、生活狀況及自理程度1飲食基本飲食：普食 軟飯 半流質(zhì) 禁食食欲：正常 增加 亢進(jìn) 天/周/月 下降 天/周/月近期體重變化：無 增加/下降 kg/ 月（原因 ）其他 2睡眠/休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是 否 （原因 ）睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 惡夢 過多輔助睡

2、眠：無 藥物 其他 其他 3排泄排便 次/天 異常情況：便秘 腹瀉 大便失禁排尿 次/天 尿量 顏色 異常情況：尿潴留 尿失禁其他 4活動能否自理：能 否（進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 著裝/修飾 如廁） 活動能力：下床活動 臥床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因 ）步態(tài)：穩(wěn) 不穩(wěn)（原因 ）5嗜好吸煙：無 偶爾 經(jīng)常 年 支/天 已戒 年飲酒：無 偶爾 經(jīng)常 年 ml/d 已戒 年6其他 三、體格檢查T P 次/min R 次/min BP mmhg身高 cm 體重 kg1神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語言表達(dá)：清楚 含糊 困難 失語定向力： 準(zhǔn)確 障礙（時間 地點 人物 自我）2皮膚

3、粘膜皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 皮膚溫度：溫 涼 熱皮膚濕度：干燥 潮濕 多汗 皮膚完整性：完整 皮疹 出血點 壓瘡（/度）（部位/范圍 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血點 潰瘍 皰疹 白斑其他 3呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸 節(jié)律：規(guī)則 異常 頻率： 次/min深淺度：深 淺 呼吸困難：無 輕度 中度 重度 咳嗽：無 有痰：無 有（色 量 粘稠度 易咳出/不易咳出）其他 4循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 心律不齊 心率： 次/min水腫：無 有（部位/程度 ）其他 5消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心 嘔吐（顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ） 噯氣 反酸 燒灼感/饑餓感 腹脹 腹痛（部位/性質(zhì) ）

4、腹部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 包塊（部位/性質(zhì) ）腹水：無 有（腹圍 cm）其他 6生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 量過多 絕經(jīng)其他 7認(rèn)知/感覺疼痛：無 有（部位/性質(zhì) ）視力：正常 遠(yuǎn)/近視 失明（左/右/雙惻）聽力：正常 耳鳴 重聽 耳聾（左/右/雙惻）觸覺：正常 障礙（部位 ）嗅覺：正常 減弱 缺失思維過程：正常 注意力分散 遠(yuǎn)/近記憶力下降 思維混亂其他 四、心理社會方面1情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應(yīng)2就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動力 失業(yè) 待業(yè)3溝通情況：希望與人交往 語言交流障礙 不愿與人交往4醫(yī)療付費形式：自費 勞保 公費 醫(yī)療保險 其他 5與親友關(guān)系：和睦 冷淡 緊張6遇到困難時最希望的