重癥急性胰腺炎治療(完整版).ppt

1、重癥急性胰腺炎的治療,診斷,急性胰腺炎診斷后必須明確是否重型。 腹膜炎癥狀明顯，有麻痹性腸梗阻。 腹水呈血性或“梅干汁樣”。 有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。 CT有明確胰及（或）胰周組織壞死表現(xiàn)。,治療的發(fā)展,內科 手術 內科 擴大手術 非手術 應當以非手術治療為主，結合手術,歷史-是否需手術,1886 Senn首先提出清除壞死胰及膿腫可能有益的設想。 1894 Korte開展了外科治療,但效果不佳 1948 Paxtan 307例，手術死亡率45%,非手術死亡率28%，因而多主張非手術。 認識的提高，出血壞死性死亡率近100%。 1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。,歷史,輕型非手

2、術治療已為共識 重型手術治療日趨積極 1970年Lawson的手術死亡率為26%。 80年代初多主張早期手術，規(guī)則性切除甚至全胰切除。 80年代未發(fā)現(xiàn)過于積極的外科治療不能提高療效，要根據(jù)病人具體情況決定。 90年代醫(yī)技的發(fā)展，應積極非手術療，只有在感染情況下手術。,歷史-手術時機,晚早愈早愈好延緩感染時必要時及時手術. 早期: 發(fā)病后48小時內危重、診斷不清、伴嚴重膽道疾病。 延緩: 發(fā)病后3-8天內手術。 晚期: 23周后。腹腔嚴重感染、膿腫。 必要時及時手術。,歷史-手術方式,胰腺包膜切開、胰床引流 1968年Waterm報道10例，存活9例。 1970年Lawson報道15例，死亡率2

3、6%。 以后導致了早期（48小時）手術引流 的廣泛開展，但以后證實效果不佳。1982年成都楊森華報道20例，死亡率85%。天津吳咸中，死亡率81%。 缺點：不能清除壞死組織，防止感染。,歷史-手術方式,壞死胰腺組織清除加胰床引流 1974年Edelmann 65例，死亡率29% 1983-1986年楊森華26例，死亡率30% 這需要等待一段時間，使胰腺壞死組織界限清楚，而膿腫尚未形成，易于手術。,歷史-胰腺切除術,1963 Watts48小時全胰切除，1例存活 1980 Mercerdie 12例（部分），死亡率75% 1981 Alexander 20例（全），死亡率60% 1985 Nor

4、dback 40例（部分），死亡率28% 1974 Edlmann 129例，死亡率61% 壞死組織清除65例，死亡率29% 1975-1987 張圣道 80例，死亡率38.3% 1988-1993 124例（有感染手術，壞 死 清 除, 無感染非手術），死亡率28.2%,腹腔灌洗,1965年 3例伴腎功能衰竭 ，死亡1例 1981年 33例灌洗，10天內死亡1例 3% 100例不灌洗，10天內死亡11例 11% 1979年 Belldin、Ohlsson58例灌洗 20% 對照組 40-60% 1980年 Stone、Fabian35例，85%24小時后有明顯好轉；36例不灌洗，只有36%有

5、好轉。,病程進展,早期死亡: 炎癥反應期(010天)，全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)多器管功能不全綜合癥(MODS)。 晚期死亡: 感染期(7天以后)，如局部病灶出現(xiàn)細菌感染, 不能控制, 逐漸形成胰腺及腹腔膿腫, Sepsis將成全身性主要問題,出現(xiàn)MODS并惡化, 是目前死亡的主因。 恢復期: 如不進入感染則逐漸恢復。,并發(fā)癥的預防和治療,ICU治療:支持重要臟器功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除過多細胞因子及炎性介質(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。 胰床多管引流; 開放蝶式形流; 封閉式網(wǎng)膜囊造袋; 長紗填充網(wǎng)膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆為了充分引流, 防止膿腫形成)。 胰腺或腹腔膿腫: 積極手術引流。 根據(jù)病情要及時再手術, 以防延誤病情。,間接手術,三造瘺: 1、膽道問題：膽總管取石造瘺; 膽囊造瘺。 2、胃造瘺。 3、空腸造瘺。,對外科治療的評估,減少了早期的死亡率 10%以下。 總的死亡率仍在10-30%（很高），并發(fā)癥多，住院期長，費用高。 外科治療仍處被動的局面，在如何阻止胰腺壞死及防止感染上無特效方法。,今后應從發(fā)病機制上開展治療結合外科方法以提高療效,阻止病情進展：抑制各種胰酶的分泌及 活性，去除炎