超聲在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后的應(yīng)用

1、彩色多普勒超聲在血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)中的應(yīng)用評價(jià)，王偉，宣城市人民醫(yī)院，上肢動靜脈內(nèi)瘺解剖臨床應(yīng)用概述；動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后效果的超聲評價(jià)；上肢動靜脈解剖；上肢主要動脈包括鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈和尺動脈；左鎖骨下動脈直接起源于主動脈弓，而右鎖骨下動脈起源于無名動脈。鎖骨下動脈的主要分支是椎動脈和乳內(nèi)動脈，然后穿過鎖骨和第一肋間間隙成為腋動脈。肱動脈在肘部分為橈動脈和尺動脈。橈動脈從前臂外側(cè)延伸至腕部并與掌深弓相連，尺動脈從前臂內(nèi)側(cè)延伸至腕部并與掌淺弓相連。淺靜脈的解剖(1)頭靜脈、基底靜脈、肘正中靜脈和前臂正中靜脈起源于背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂橈側(cè)向上走行，經(jīng)肘窩外側(cè)肘正中

2、靜脈與基底靜脈相通，然后沿肱二頭肌外側(cè)向上走行，注入腋靜脈或鎖骨下靜脈，偶爾匯入頸外靜脈。淺靜脈解剖學(xué)(2)，基底靜脈從手背靜脈網(wǎng)的尺骨側(cè)開始，逐漸轉(zhuǎn)向前臂的屈肌側(cè)，從肘窩出來接受正中靜脈，然后沿著肱二頭肌的內(nèi)側(cè)溝上升到略低于上臂的中點(diǎn)，沿著肱動脈的內(nèi)側(cè)上升到大圓下邊緣的高度，并與肱靜脈匯合形成腋靜脈。淺靜脈解剖學(xué)(3)，肘正中靜脈：粗而短，有許多變異，通常在肘窩處連接基底靜脈和頭靜脈；前臂正中靜脈：從手掌表面流出的靜脈，沿前臂內(nèi)側(cè)上行，匯入基底靜脈或肘部正中靜脈。雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧，雨霧。經(jīng)過一段時間的“成熟”，淺靜脈動脈化可以用于血液透析

3、穿刺和重復(fù)建立透析穿刺：它主要利用動脈和靜脈之間的壓差，動脈壓力高，使血液無需外力即可進(jìn)入透析機(jī)。透析后，血液通過靜脈回流到血管中，以確保血容量的穩(wěn)定性。動靜脈內(nèi)瘺、透析的臨床應(yīng)用，為什么要造瘺管？(1)、在血液透析過程中，人體血液應(yīng)迅速進(jìn)入透析器，然后沖洗后流回體內(nèi)。淺靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流難以滿足透析的要求；動脈血流量大，可以滿足血液透析的要求，但穿刺部位深，穿刺困難，難以重復(fù)使用。因此，需要手術(shù)將動脈與淺靜脈連接起來，醫(yī)學(xué)上稱之為動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，使動脈血液在淺靜脈中流動，血流能夠滿足透析要求。透析，為什么要造瘺管？(2)常用的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)分為自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管

4、動靜脈內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺是將淺靜脈與動脈直接吻合，并在血液透析中穿刺淺靜脈。臨床上前臂橈動脈與頭靜脈吻合是首選。然而，當(dāng)患者沒有合適的淺靜脈用于穿刺或者患者太肥胖并且淺靜脈太深而不能穿刺時，進(jìn)行動靜脈瘺手術(shù)是可行的。也就是說，一段移植的血管埋在皮下，其兩端分別與自體動靜脈相連。在血液透析過程中，穿刺移植的血管。1)超聲檢查具有無創(chuàng)、可靠、簡便的優(yōu)點(diǎn)，是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前檢查的首選無創(chuàng)方法。2)臨床要求：術(shù)前超聲檢查證實(shí)手術(shù)的遠(yuǎn)端超聲對評估血液透析患者面臨的血管問題非常有幫助。與體檢相比，它能顯示更多的血管細(xì)節(jié)。建立通路前仔細(xì)了解動靜脈的解剖，可以提高建立自體動靜脈瘺的靜脈顯示率，繪制血管，選擇功

5、能良好的血管，降低手術(shù)失敗的概率。相反，術(shù)前和術(shù)后局部血管造影不僅可能引起靜脈炎或血管造影反應(yīng)，而且費(fèi)用昂貴且有創(chuàng)性，因此超聲檢查更為重要。自體動靜脈內(nèi)瘺前血管的超聲評價(jià)。超聲可用于確定動靜脈瘺失敗的潛在原因，無論是自體瘺還是移植瘺。超聲還可以評估透析中使用的內(nèi)瘺，診斷并發(fā)癥并提供治療信息。前臂動靜脈檢查包括管徑、內(nèi)膜-中層狀況、管腔通暢性、走行狀態(tài)、畸形變化及位置、側(cè)支及位置、血管舒張能力等，可提示手術(shù)斷面內(nèi)動靜脈之間的距離，為臨床醫(yī)生選擇瘺管位置提供參考信息。走行：選擇走行直、分支少、易于吻合、成熟后有利于穿刺的動靜脈。內(nèi)徑：無止血帶，動脈內(nèi)徑大于1.6毫米，動靜脈內(nèi)瘺成功率高，小于1.6

6、毫米，增加了手術(shù)難度，延長了動靜脈內(nèi)瘺的成熟時間；(然而，動脈本身的可擴(kuò)張性也有一定的影響，尤其是老年患者、動脈粥樣硬化患者和血管疾病患者等。)，因此用反應(yīng)性充血檢查評價(jià)前臂動脈有一定的意義。內(nèi)膜中層：測量內(nèi)膜中層的厚度，觀察是否有斑塊，指出斑塊的位置和大小，為手術(shù)部位的選擇提供信息。嚴(yán)重的鈣化可能導(dǎo)致界面手術(shù)的失敗。超聲追蹤手術(shù)側(cè)上肢動脈，檢查是否有狹窄或閉塞。鎖骨下動脈是上肢動脈狹窄易發(fā)部位，應(yīng)重點(diǎn)檢查。尺動脈和橈動脈應(yīng)該通暢，沒有狹窄或閉塞，以避免缺血引起的一系列不良后果。通暢性、反應(yīng)性充血(血管擴(kuò)張性)檢查，以及那些懷疑動脈擴(kuò)張性受限、反應(yīng)性充血(血管擴(kuò)張性)檢查：方法-受試側(cè)上肢握拳

7、2分鐘，然后放開，并檢測動脈血流頻譜變化。此時，動脈頻譜由三相高阻抗波形變?yōu)閮上嗟妥杩共ㄐ?反向血流消失，正血流在舒張期繼續(xù))，RI=0.70，表示松弛、反應(yīng)性充血(血管舒張能力)檢查、雨霧、雨霧、雨霧、靜脈評價(jià)(以引入頭靜脈為例)、內(nèi)徑：無止血帶：內(nèi)徑優(yōu)于2.0毫米，小于2.0毫米的成功率降低，成熟時間延長。(有些學(xué)者認(rèn)為止血帶的直徑應(yīng)該在3分鐘后大于2.5毫米。)走行及附屬分支：前臂有一條相對直的備選靜脈，有利于穿刺透析。曲折和傾斜-難度增加。在一些患者中，頭靜脈的主要分支逐漸遠(yuǎn)離橈側(cè)并遠(yuǎn)離替代動脈。因此，有必要觀察動靜脈之間的相對位置，以便為造口術(shù)的位置和操作方式提供選擇性的信息。前臂有

8、豐富的淺靜脈分支，部分患者術(shù)后出現(xiàn)瘺管，灌注并擴(kuò)張遠(yuǎn)端靜脈，導(dǎo)致手部腫脹，回流靜脈無擴(kuò)張和成熟。因此，術(shù)前了解靜脈分支及其位置有利于選擇切口位置和結(jié)扎靜脈分支。擴(kuò)展性：由于患者有淺靜脈輸液史，前臂淺靜脈，尤其是頭靜脈，被穿刺過幾次。目前，留置輸液套管針的使用越來越多，而留置針易造成靜脈內(nèi)膜損傷、管壁增厚、瘢痕形成、血管與周圍組織粘連、局部炎癥改變等。因此，這些穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端靜脈因止血帶臂而充血，血管的局部直徑，尤其是針刺部位，是否較細(xì)，是否僵硬，擴(kuò)張不良，是否狹窄，血管壁是否增厚。這種靜脈在動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后無法擴(kuò)張，明顯限制了血流，導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟失敗，無法滿足透析需要。深度：替代靜脈應(yīng)該是淺的，容易

9、穿刺。一些靜脈分布在不同的深度，與皮膚形成一個大的角度，因此它們不能使用，因?yàn)榇┐袒蜥槺潭ɡщy。因此，前臂靜脈的深度不應(yīng)超過5毫米。當(dāng)然，這也與護(hù)士的操作技能有關(guān)。通暢與否：給探頭加壓，觀察靜脈直徑的變化，排除局部血栓，用多普勒頻譜檢查，使患者彎曲或加壓遠(yuǎn)端肢體，觀察血流量的增加，判斷是否通暢。內(nèi)靜脈瘺手術(shù)對血管參數(shù)的要求，超聲技術(shù)分析(1)，四肢血管直徑細(xì)長，尤其是淺靜脈，其彎曲且易塌陷，因此手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1 .使病人的上肢在床邊舒適，充分放松，避免擠壓淺靜脈；2.盡可能放大圖像；3.關(guān)注感興趣區(qū)域的深度，并及時調(diào)整；4、足夠的耦合劑，輕柔的手法，特別是檢查靜脈時，探針可以稍微接觸

10、皮膚，或者將探針輕輕漂浮在耦合劑中；超聲波分析(2)，5。橫切面和縱切面的結(jié)合對于靜脈分支的檢測尤為重要；檢查靜脈分支是否可以在橫截面上從近端到遠(yuǎn)端連續(xù)掃描。此時，靜脈的短軸為圓形或扁圓形，可以正常壓縮。當(dāng)另一個可以壓縮的圓從它分離出來并逐漸向一邊移動時，它就是一個分支。調(diào)整彩色多普勒成像條件，擠壓手大魚際肌肉，血管就充滿了。超聲波分析(3)，6。使用止血帶能明顯改善靜脈及其分支的超聲顯示；7.動脈應(yīng)注意頻譜分析，并仔細(xì)檢查尺橈動脈的解剖變異和通暢性。正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價(jià)(1)在動靜脈內(nèi)瘺的功能成熟過程中，血流量日益增加，一個成熟的內(nèi)瘺可以持續(xù)多年，甚至十年以上，提供足夠的血流量。超聲

11、評價(jià)正常自體動靜脈內(nèi)瘺(2)，血流是通路是否通暢的最佳預(yù)測因子。彩色多普勒超聲檢查內(nèi)瘺時，通過測量非透析時間肱動脈血流來評價(jià)內(nèi)瘺的功能。為什么不選擇橈動脈或靜脈流出道的供血進(jìn)行測量呢？就自體動靜脈內(nèi)瘺而言，不選擇有血供的橈動脈進(jìn)行測量，因?yàn)閮?nèi)瘺后遠(yuǎn)端的橈動脈也能同時為內(nèi)瘺供血，從而低估了血流量；靜脈流出道的測量也有很多影響因素，可靠性差，如彎曲、分叉、內(nèi)徑變化、湍流、淺靜脈位置和靜脈動脈化引起的震顫等。上臂肱動脈的血流測量和波形分析可以簡單、快速、有效地評價(jià)瘺管的狀態(tài)和功能。流量(ml/min)=時間平均流速(Vmain，cm/s)x截面積(cm平方)x60，超聲測量動靜脈內(nèi)瘺的血流下限，對于

12、自體動靜脈內(nèi)瘺，具體正常標(biāo)準(zhǔn)是大于300ml/min還是500ml/min仍有爭議。一些國家和地區(qū)可能接受不同的血液流量，這在歐洲往往低于在亞洲，這使得透析時間延長。因此，建議當(dāng)血流低于300-500毫升/分鐘時，可能提示內(nèi)瘺功能障礙，但應(yīng)小心。超聲技術(shù)分析：測量血流時，應(yīng)注意取樣體積應(yīng)充滿管腔，以將誤差降至最低。一些學(xué)者建議，在測量管徑時，在靠近血管長軸段取樣容積的地方測量三次，取平均值，似乎更為合理1)對于引流靜脈的狹窄，一些研究建議分別測量狹窄處和狹窄下游2厘米處的峰值收縮速度(PSV)并計(jì)算比值。如果psv比率=2，2表示存在50%的狹窄。2)對于吻合口狹窄，一些研究建議測量吻合口處的

13、psv和上游2厘米處的動脈psv，并計(jì)算比值。當(dāng)比值為3.0時，應(yīng)考慮吻合口狹窄。該方法具有一定的實(shí)用價(jià)值。彩色多普勒超聲顯示血液透析內(nèi)瘺血管狹窄的特征性表現(xiàn)，如雨霧、動脈瘤和靜脈瘤樣擴(kuò)張，真性動脈瘤在自體或異體血管移植中更常見；假性動脈瘤主要發(fā)生在人工血管移植中，應(yīng)與血腫相鑒別。超聲檢查時，假性動脈瘤表現(xiàn)出隨心臟收縮和舒張而“往復(fù)”的特征頻譜。靜脈瘤樣擴(kuò)張是指術(shù)后引流靜脈不規(guī)則、頻繁的局部腫脹，多見于長期透析和反復(fù)定點(diǎn)穿刺、局部壓迫、長期使用止血帶或靜脈移植，一般不需治療。超聲波顯示靜脈的直徑，并測量最大和最窄的點(diǎn)。超聲波分析：1 .動靜脈內(nèi)瘺有局部震顫和快速血流，狹窄時更明顯，但高度狹窄接

14、近閉塞時可能減弱。2.了解波形是判斷瘺管通暢與否的關(guān)鍵。當(dāng)在舒張期在供血動脈中看到持續(xù)的正血流時，內(nèi)瘺可被認(rèn)為是通暢的；如果阻力指數(shù)增加，特別是在供體前動脈的舒張期可以看到輕微的反向波，表明狹窄嚴(yán)重，幾乎閉塞；動靜脈瘺前后的超聲檢查，目前超聲能提供的信息：瘺前超聲檢查能提供的信息，1。動脈檢查的內(nèi)容包括：動脈直徑、內(nèi)膜中層厚度和平滑度、是否有斑塊及其大致位置、峰值血流速度；2.靜脈檢查包括：靜脈內(nèi)徑、血流通暢情況、三段(肘窩段、前臂中段和手腕上段)測得的頭靜脈內(nèi)徑、觀察內(nèi)壁是否光滑及是否有更多分支。3.提出頭靜脈與橈動脈的位置關(guān)系，供臨床參考。在手術(shù)區(qū)域表面標(biāo)記頭靜脈，盡量避免靜脈瓣膜位于瘺管部位。造口術(shù)前血管超聲檢查的目的：1 .選擇優(yōu)良的造口術(shù)血管；2.追蹤待手術(shù)的主要血管，并標(biāo)記頭靜脈的主要分支，以供