胰島素及其臨床應(yīng)用

1、胰島素及其臨床應(yīng)用,四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 呂慶國,病案1,病例1：男性，25歲、體重指數(shù)24.8kg/m2。無明顯誘因出現(xiàn)高血糖 空腹血糖高達(dá)21.5mmol/l，糖化血紅蛋白12.3%.2周來體重減輕10kg。目前尿酮體（+) 您如果是門診醫(yī)生 你會怎么辦？ A。處方二甲雙胍+磺脲類藥物 B。處方二甲雙胍+來得時(shí)10u iH 睡前 C。處方拜糖平50mgtid +磺脲類藥物 D。處方優(yōu)泌林R 8-8-8u 三餐前ih+睡前來得時(shí)10u iH,病例2,病例2：女性，61歲、肥胖。既往糖尿病10余年，目前口服二甲雙胍50mg bid，達(dá)美康60mg qd，拜糖平50mg tid?？崭寡?/p>

2、糖9-10mmol/l 糖化血紅蛋白11.2%， 如何處理？OHA or Insulin？,病案3,病例3：王* 女性，82歲。既往糖尿病20余年，目前空腹血糖8mmol/l左右 糖化血紅蛋白11.2%，有糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病及周圍神經(jīng)病變 如何處理？,內(nèi) 容,胰島素的發(fā)展史 胰島素概述 胰島素的種類 胰島素的進(jìn)展 糖尿病的胰島素治療,歷 史,1921年5月 Banting和Best：結(jié)扎狗胰管，從萎縮的胰腺組織中提取物具降糖作用，第一次證實(shí)糖尿病和胰腺相關(guān)，將提取物命為:insulin,發(fā)現(xiàn),1922年1月 多倫多總醫(yī)院一名14歲患嚴(yán)重糖尿病的患兒(Leonard Thompson)

3、接受牛胰腺提取液的治療,歷 史,歷 史,1936年 Scott利用重結(jié)晶法在鋅離子的存在下得到了純化的胰島素晶體 1950s 26:1079-87,餐時(shí)胰島素,2型糖尿病的胰島素治療,UKPDS 研究： 細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化,胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足 改善胰島素敏感性 改善內(nèi)源性胰島素分泌 抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出 降低葡萄糖對細(xì)胞的毒性作用,利,減少肝葡萄糖的輸出量，減輕肝糖元異生及肝糖元分解 降低空腹及餐后高血糖 改善葡萄糖的氧化及貯存 改善進(jìn)餐后或葡萄糖刺激后胰島素的分泌 改善外周組織胰島素的敏感性 改善脂代謝及減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶糖化,弊,體重增加(主

4、要為脂肪)，食欲增加，饑餓感 高胰島素血癥 低血糖 水鈉潴留,2型糖尿病患者胰島素治療,理想的胰島素治療方案 良好的血糖控制 最小的體重增加 低血糖危險(xiǎn)最小 胰島素用量盡可能少 依從性好,胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ),口藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮 內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用 節(jié)省外源性胰島素 降低醫(yī)源性高胰島素血癥 減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等 低血糖危險(xiǎn)性減低,2型糖尿病中個(gè)體化治療的策略,2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案,OHA聯(lián)合治療，血糖控制無法達(dá)標(biāo) 第1階段 白天OHA睡前胰島素 血糖控制無法達(dá)標(biāo) 第2階段 停用OHA，每天二次胰島素 血糖控制無

5、法達(dá)標(biāo) 第3階段 每天多次胰島素（MDI）,2型糖尿病胰島素治療的第1階段,白天OHA 睡前胰島素,OHA與胰島素聯(lián)合治療的協(xié)同或補(bǔ)充作用,磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動劑）： 增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食介導(dǎo)的胰島素釋放 二甲雙胍（Metformin）： 在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出 噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）： 在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周組織對葡萄糖的攝取 -糖苷酶抑制劑 ： 延緩餐后葡萄糖的吸收,飲食控制及運(yùn)動治療,增加雙胍和/或糖苷酶抑制劑,失敗,失敗,成功,成功,失敗,增加磺脲類降糖藥,成功,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功： 保持血糖控制達(dá)標(biāo)

6、繼續(xù)原治療方案,開始胰島素治療,飲食控制及運(yùn)動治療,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲類，雙胍類或糖苷酶抑制劑（單獨(dú)治療或聯(lián)合治療）,失敗,失敗,成功,成功,成功： 保持血糖控制達(dá)標(biāo) 繼續(xù)原治療方案,開始胰島素治療,2型糖尿病胰島素治療的第1階段 （白天OHA睡前胰島素） 針對應(yīng)用OHA治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者, 維持原OHA治療方案 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u 0.2u/kg （或晚餐時(shí)應(yīng)用預(yù)混胰島素）,2型糖尿病胰島素治療的第2階段,每天二次胰島素 （預(yù)混胰島素） 諾和靈30R、50R 優(yōu)泌林70/30 甘舒霖30R、50R 諾和銳30 優(yōu)泌樂25、50,2型糖尿

7、病胰島素治療的第2階段 （每天二次胰島素） 針對應(yīng)用白天OHA睡前胰島素治療 血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者, 停用先前OHA 每天二次胰島素治療方案 （預(yù)混胰島素）,每天二次胰島素方案,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰島素的作用,B,每天二次胰島素治療方案,Henry, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.,200,400,100,300,0,0,200,600,1000,400,800,0600,0600,1800,2400,1200,0600,0600,1800,2400,1200,單獨(dú)飲食控制,每天二次胰島素治療6個(gè)月,血漿葡萄糖,B,L,S,

8、mg/dL,pmol/L,B,L,S,預(yù)混胰島素,血胰島素水平,預(yù)混胰島素,2型糖尿病胰島素治療的第3階段 （每天多次胰島素） 針對應(yīng)用二次胰島素治療 血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者, 應(yīng)用每天三次或四次胰島素治療方案 三短一中 或二短二中（早晨預(yù)混胰島素， 晚餐短效胰島素，睡前中效胰島素）,每天多次胰島素治療方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰島素的作用,B,S,L,HS,B,胰島素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,每天多次胰島素治療方案（三短一中）,Lindstrm, et al. Diabetes Care. 1992;15:27-34.,0,300,250,200

9、,150,100,50,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,血漿葡萄糖,血胰島素水平,R,N,R,R,0,300,200,100,正常對照,OHA治療,三短一中胰島素治療8周,mg/dL,pmol/L,B,L,S,B,L,S,R,N,R,R,HS,HS,胰島素泵治療,短期治療的適應(yīng)證 T1DM和需要強(qiáng)化治療的T2DM，住院期間 需要短期胰島素控制高血糖的T2DM 糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制 應(yīng)激性高血糖的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠,胰島素泵治療,長期治療的適應(yīng)證 血糖波動大，多點(diǎn)注

10、射無法控制的 無感知低血糖者 頻發(fā)低血糖者 黎明現(xiàn)象嚴(yán)重致血糖控制不佳者 作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者 要求提高生活質(zhì)量者 胃輕癱或者進(jìn)食時(shí)間較長者,胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,雙C治療,CSII,CGM,雙C治療,胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定,按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。 國外主張 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重,胰島素的注射部位,胰島素注射一般位于皮下，

11、取皮膚松的部位為宜。 每次注射要更換部位，兩次 注射點(diǎn)最好間隔2厘米左右， 確保胰島素穩(wěn)定吸收，且不易發(fā)生皮下脂肪萎 縮。 短效人胰島素餐前半小時(shí)，胰島素類似物更靈活,胰島素制劑的研究方向,目前有關(guān)新式胰島素產(chǎn)品的研究方向，可歸納為3類： 1.改變藥物代謝機(jī)制 2.新的給藥方式，例如：口服、吸入 3.改進(jìn)注射手段，讓使用者無痛,其它非注射給藥方式,口腔噴霧 鼻腔給藥 直腸栓劑給藥 滴眼劑 透皮或口腔粘膜給藥,非注射型胰島素,口服胰島素： 國內(nèi)外研究報(bào)道很多，但至今未見到應(yīng)用與臨床。主要原因是口服生物利用度、制劑的穩(wěn)定性、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等問題尚未解決，一旦成功上市將是胰島素研究的重大突破。 經(jīng)肺吸入胰

12、島素： 胰島素吸入制劑在國外已進(jìn)入第二、三期臨床試驗(yàn)，相信在不久將來就會投入使用。,改進(jìn)注射技術(shù),胰島素專用注射器 胰島素注射筆 高壓無針注射儀 胰島素泵 真正的“人工胰島”,病案1,病例1：男性，25歲、體重指數(shù)24.8kg/m2。無明顯誘因出現(xiàn)高血糖 空腹血糖高達(dá)21.5mmol/l，糖化血紅蛋白12.3%.2周來體重減輕10kg。目前尿酮體（+) 您如果是門診醫(yī)生 你會怎么辦？ A。處方二甲雙胍+磺脲類藥物 B。處方二甲雙胍+來得時(shí)10u iH 睡前 C。處方拜糖平50mgtid +磺脲類藥物 D。處方優(yōu)泌林R 8-8-8u 三餐前ih+睡前來得時(shí)10u iH,病例2,病例2：女性，61歲、肥