第16章__抗癲癇藥和抗驚厥藥

1、1、第十六章抗癲癇藥和抗痙攣藥，2、第一節(jié)抗癲癇藥，一、簡單介紹定義和發(fā)病機制：癲癇是反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)作時伴有腦局部病灶的神經(jīng)元興奮性過高，發(fā)生陣發(fā)性異常高頻放電，向周圍出現(xiàn)腦功能暫時失調(diào)的綜合征。 突發(fā)，呈暫時運動、感覺功能和精神異常。 3、分型：部分性發(fā)作局部腦功能紊亂，意識多不受影響，如運動性發(fā)作、植物神經(jīng)性發(fā)作(如禁斷癥狀)全身性發(fā)作異常放電傳播及全腦、意識喪失大發(fā)作：意識喪失、跌倒、強直性痙攣、陣攣。 癲癇持續(xù)狀態(tài)小發(fā)作：突然失去意識，但無運動障礙，持續(xù)10-20秒，4，危害：癲癇發(fā)病定率高，患者不僅對身心，對學(xué)習(xí)、工作甚至日常生活也有嚴(yán)重影響。 治療：目前對癲癇的治療仍以

2、藥物治療為主，目的是減少或防止發(fā)作，但不能有效地進行預(yù)防和治愈。 病人需要長期服藥，有的需要終身服藥。 5、藥物作用機制：抑制病灶神經(jīng)元異常放電，抑制異常放電向正常腦組織擴散。 作用方式：增強腦內(nèi)抑制性傳達物質(zhì)的作用(GABA )又稱膜離子通道通透性Na、Ca2，6，第二節(jié)常用藥，苯妥英鈉(Sodium phenytoin )又稱為大倫丁【藥理作用和機制】的抗癲癇作用機制，相對復(fù)雜， 實驗性苯妥英鈉具有膜穩(wěn)定作用，降低細(xì)胞膜對Na和ca _ 2的滲透性，抑制Na和ca _ 2的內(nèi)流，降低細(xì)胞膜興奮性，不易產(chǎn)生動作電位。 7、苯妥英鈉的藥理作用基礎(chǔ)是對細(xì)胞膜的穩(wěn)定作用。 膜穩(wěn)定作用機制如下：1.

3、阻斷電壓依賴性鈉通道2 .阻斷電壓依賴性鈣通道3 .對降鈣激酶系統(tǒng)的影響苯妥英鈉明顯抑制降鈣激酶的活性，影響突觸傳導(dǎo)功能。 影響強直后增強(PTP )治療濃度的苯妥英鈉可選擇性阻斷PTP的形成。 突觸傳導(dǎo)的強直后增強(post tetanic potentiation，PTP )。 PTP是反復(fù)高頻電刺激突觸前神經(jīng)纖維，引起的突觸傳遞變得容易，突觸后纖維反應(yīng)增強的現(xiàn)象。 PTP在癲癇病灶異常放電的擴散過程中也發(fā)揮簡化作用。 9、【臨床應(yīng)用】，1 .抗癲癇苯妥英鈉是治療癲癇大發(fā)作和部分發(fā)作的首選藥物。 對精神運動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。 2 .外周神經(jīng)痛的治療作用可能與神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定有關(guān)

4、。 3 .抗心律失常。 10、【副作用和注意事項】、1、局部刺激苯妥英鈉堿性強，對胃腸道有刺激性，口服易引起食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，宜飯后服用。 靜脈注射會引起靜脈炎。 長期應(yīng)用可使牙齦增生，發(fā)生率約20%，注意口腔衛(wèi)生，防止牙齦炎，減輕牙齦按摩。 一般停藥36個月后可以自己消失。 11，2 .神經(jīng)系統(tǒng)劑量過大引起急性中毒，引起小腦前庭系統(tǒng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為眼球震顫、復(fù)視、共濟失調(diào)等。 出現(xiàn)重癥病例為語言障礙、精神障礙，甚至昏迷、昏迷等。 3 .造血系統(tǒng)的長期應(yīng)用導(dǎo)致葉酸缺乏，發(fā)生巨大幼紅細(xì)胞性貧血，可能與本藥對葉酸的吸收和代謝的抑制有關(guān)，可以用甲酰四氫葉酸治療。 12，4 .少數(shù)過敏

5、反應(yīng)患者發(fā)生皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血和肝壞死。 長期給藥者要定期檢查血常規(guī)和肝功能，有異常要及早停藥。 5、骨架類本藥能誘導(dǎo)肝藥酶，加速維生素d的代謝，長期應(yīng)用可引起低血鈣癥，兒童患者可引起來病樣的改變。 少數(shù)成年患者出現(xiàn)骨軟化癥。 必要時應(yīng)用維生素d進行預(yù)防。 13、6 .其他反應(yīng)可見男性乳房增大、女性多毛癥、淋巴結(jié)腫大等。早孕婦女服藥后，偶爾可以產(chǎn)生畸胎，因此孕婦要慎重使用。 長時間突然停止會使癲癇發(fā)作惡化，誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。 14、卡馬西平，別名酰胺咪定，結(jié)構(gòu)類似三環(huán)抗抑郁藥。 卡馬西平是一種非常有效的廣譜抗癲癇藥，對各種癲癇有不同程度的療效，對精神運動性發(fā)作療效較好

6、，對大發(fā)作也有效，對小發(fā)作(失神性發(fā)作)效果差。 卡馬西平對三叉神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉，對舌咽神經(jīng)痛也有效。 有抗躁狂作用，鋰鹽用于無效躁狂患者，其副作用少于鋰鹽，療效好。 15、【作用機制】卡馬西平的作用機制尚不清楚，可能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對Na和Ca2的滲透性，降低神經(jīng)元的興奮性，延長不應(yīng)期。 也可能與GABA神經(jīng)元的突觸傳導(dǎo)功能的增強有關(guān)。 16、苯巴比妥(phenobarbital，luminal )又名魯米那，除鎮(zhèn)靜、催眠作用外，是巴比妥類中最有效的抗癲癇藥物。 【作用機制】抗癲癇作用機制尚不完全清楚，作用于突觸后膜上的GABA受體，增加氯離子的電導(dǎo)，導(dǎo)致膜超級化，作用于可能與降低其興

7、奮性有關(guān)的突觸前膜，阻斷前膜攝取Ca2 另外，巴比妥類也抑制電壓依賴性Ca2通道。 17、【臨床應(yīng)用】苯巴比妥具有療效快、療效好、毒性低、價廉等優(yōu)點，用于癲癇大發(fā)作的預(yù)防和癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。 對單純性局限性發(fā)作和精神運動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作、嬰兒痙攣的效果低。 大量服用會出現(xiàn)困倦、精神不振、共濟失調(diào)等副作用，服用初期明顯，長期使用會產(chǎn)生耐藥性。 可發(fā)生巨大幼紅細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。 18、呋喃酮，別名脫氧苯酚或呋喃酮。 呋喃酮對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效好，可作為精神運動性發(fā)作的輔助藥物。 苯妥英鈉和卡馬西平的并用和協(xié)同作用。 呋喃酮比苯巴比妥沒有特別的優(yōu)點，價格高，只能用于其

8、他藥物無法控制的患者。 與苯巴比妥并用是不可取的。 19、乙杏仁臨床上對小發(fā)作(缺神性發(fā)作)有效，其療效不及氯硝西泮，但副作用和耐藥發(fā)生少于后者，是預(yù)防小發(fā)作的首選藥物。 對其他癲癇類型無效。 b杏仁的作用機制與選擇性抑制丘腦神經(jīng)元t型Ca2通道有關(guān)。20、丙戊酸鈉(Sodium valproate )、丙戊酸鈉為新型廣譜抗癲癇藥，其化學(xué)名為二丙基醋酸鈉。 臨床對各類癲癇均有一定療效，對大發(fā)作的療效不及苯妥英鈉、苯巴比妥。 即使后兩種藥無效，使用本藥仍然有效。 對小發(fā)作的療效優(yōu)于b杏仁，但由于有肝臟毒性，一般不予優(yōu)先。 對精神運動性發(fā)作的療效與卡馬西平相似。 丙戊酸鈉不能抑制癲癇病灶放電，但能

9、阻止病灶異常放電的擴散。 1 )與GABA有關(guān)：抑制腦內(nèi)GABA轉(zhuǎn)氨酶，減慢GABA的代謝，提高谷氨酸脫羧酶活性，提高腦內(nèi)GABA含量，提高突觸后膜對GABA的反應(yīng)性，增強抑制GABA能神經(jīng)突觸；2)na通道和、23、苯二氮類(Benzodiazepine )、苯二氮類具有抗癲癇和抗痙攣作用，臨床治療癲癇的常用藥物有地西泮、硝基西泮和氯硝西泮。 其抗痙攣作用機制可能與苯二氮類受體特異性結(jié)合，增強腦內(nèi)GABA抑制功能有關(guān)。 此外，還能提高Ca2依賴性k電導(dǎo)，有助于減弱神經(jīng)元的興奮性。24，1 .地西泮(diazepine，安定)是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，靜脈注射效果快，比其他藥物安全。 2

10、.硝酸西泮(nitrazepam，硝基穩(wěn)定)主要用于癲癇小發(fā)作，特別是肌陣攣發(fā)作和嬰兒痙攣等。 氯硝西泮(clonazepam，氯硝西泮)是苯二氮類中抗癲癇光譜較廣的抗癲癇藥。 癲癇小發(fā)作的療效比地西泮好，靜脈注射也能治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。 對肌陣攣發(fā)作、嬰兒痙攣也有良好的效果。25、苯內(nèi)鈉：大發(fā)作卡馬西平：廣譜苯巴比妥：大發(fā)作乙醇胺：小發(fā)作丙戊酸鈉：廣譜苯二氮類：持續(xù)狀態(tài)、26、3、抗癲癇藥使用上的注意事項2 .有單純型癲癇如果是一種藥物難以起作用或混合型癲癇患者，大多需要并用藥物。27、3治療中不得隨意換藥，必要時應(yīng)采用過渡換藥方法，即在原藥中加入新藥，發(fā)揮療效后逐漸撤去原藥。 即，即使在癥狀

11、完全控制后，也不隨意停藥，維持至少23年后逐漸停藥。 否則會導(dǎo)致再次發(fā)生。 4長期使用抗癲癇藥時，要注意毒副作用，密切觀察，定期進行相關(guān)檢查。28、第三節(jié)抗痙攣藥、痙攣是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮引起的全身骨骼肌強烈不自主收縮，呈現(xiàn)強直性或痙攣性痙攣，多見于高燒、子癇、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作以及某些藥物中毒引起的中樞神經(jīng)過度興奮。 常用巴比妥類、地西泮或氫氯醛治療，也可注射硫酸鎂抗痙攣。 29、【藥理作用】硫酸鎂對不同給藥途徑可產(chǎn)生完全不同的藥理作用。 1 .口服硫酸鎂有拉肚子和利膽作用，但吸收較少。 2 .注射給藥產(chǎn)生吸收作用，引起中樞抑制和骨骼肌松弛。 3 .注射給藥會引起血管擴張，導(dǎo)致血壓下降。 硫酸鎂(Magnesium sulfate )，30，【臨床應(yīng)用】由于硫酸鎂的中樞