糖尿病眼病防治指.ppt

1、糖尿病眼病防治指南,瑞安市人民醫(yī)院 吳亮,什么是糖尿??？,糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，目前已成為繼心腦血管疾病及腫瘤之后的第三位危害人類健康的慢性非傳染性疾病。是由各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的綜合征。臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。,糖尿病的眼部并發(fā)癥,糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病性青光眼、糖尿病性角膜病變、糖尿病性視神經(jīng)病變、糖尿病性屈光變化、糖尿病性眼肌麻痹等，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障為糖尿病危害視力的主要并發(fā)癥。輕者視

2、力下降，重者可引起失明。,糖尿病的眼部并發(fā)癥,糖尿病引起眼部的并發(fā)癥較多，其中以晶狀體和視網(wǎng)膜改變最為常見。人的眼睛好比照相機(jī)，晶狀體好似照相機(jī)的鏡頭，視網(wǎng)膜相當(dāng)于照相機(jī)的底片。無論是“鏡頭”還是“底片”出了問題，都不能照出清晰的照片，人的眼睛也是一樣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在糖尿病的診斷和治療上都有了明顯的進(jìn)步，所以大部分的糖尿病患者不至于完全喪失視力。如果不幸患有糖尿病，患者應(yīng)充分了解糖尿病視網(wǎng)膜病變，有助于視力的保健。,糖尿病眼病有那些危害,眼睛是人們最寶貴的器官，是人類心靈的窗戶，是我們接觸和感知外部世界的最重要器官。與普通人相比，糖尿病人的眼睛更容易被傷害。高血糖可引起視物模糊。有時(shí)這種現(xiàn)象是短暫

3、的，經(jīng)過嚴(yán)格控制血糖，視力會(huì)逐漸恢復(fù)。但是如果血糖未能及時(shí)得到控制，長(zhǎng)期的高血糖會(huì)導(dǎo)致視力永久性減退，甚至失明。,糖尿病患者平時(shí)應(yīng)注意的癥狀,當(dāng)有以下癥狀時(shí)及時(shí)到有條件的大醫(yī)院眼科做專科檢查： 1-4個(gè)星期就明顯感到看不清東西，視物模糊，有時(shí)重有時(shí)輕； 視力不明原因減退； 夜間視力較差； 眼前有云霧狀東西； 陽光、照明光不像過去耀眼了； 色彩沒有過去鮮艷了； 眼球壓力感覺較大； 眼睛干澀，睡眠與閉目養(yǎng)神后沒有改善； 立體感減退； 眼前所見范圍縮??； 眼睛對(duì)煙霧等外界刺激不敏感等。,糖尿病性白內(nèi)障,當(dāng)患有糖尿病時(shí)，不僅全身的代謝會(huì)發(fā)生變化，眼球內(nèi)的代謝也會(huì)發(fā)生變化。所以，糖尿病患者的白內(nèi)障與無糖

4、尿病者相比，發(fā)生更早，進(jìn)展更快，更容易成熟。,糖尿病性白內(nèi)障,很好地控制糖尿病有利于防止或延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)病。目前沒有任何藥物可以使混濁的晶體再變?yōu)橥该?，可滴用莎普愛思、卡他林、白?nèi)停、睛可明等眼藥水，每日34次，療效都不肯定；也可口服維生素C、維生素B2和維生素E輔助治療。發(fā)展到成熟或近成熟時(shí)，在控制好糖尿病的前提下，可進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)。隨著人工晶體植入及白內(nèi)障摘除術(shù)的發(fā)展，手術(shù)時(shí)期可以相應(yīng)提前。,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最為常見的眼部并發(fā)癥,可嚴(yán)重?fù)p害患者的視力，晚期可導(dǎo)致不可逆性盲，在發(fā)達(dá)國家是引起失明的主要眼病之一。,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)

5、病率,1991年據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，在糖尿病患者中約有25%產(chǎn)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，每年約有12%的新病例因糖尿病而致盲。 國內(nèi)有作者統(tǒng)計(jì)561例糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為49%58%。但近年來，隨著生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患者逐年增加，患病率已達(dá)到3.21%，如果加上糖耐量低減4.81%的患者則可高達(dá)8.02%。由于糖尿病的患者增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人也越來越多，因糖尿病視網(wǎng)膜病變而致盲者也愈加增多。,糖尿病性視網(wǎng)膜病變的種類,共分兩種：非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱NPDR）及增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱PDR）： 1. 非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱NPDR） 此為

6、糖尿病視網(wǎng)膜病變的初期。此時(shí)視網(wǎng)膜微血管開始出現(xiàn)滲漏，但輕微非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變并不影響視力。在黃斑部開始出現(xiàn)水腫或缺氧時(shí)視力就開始受影響。黃斑部水腫是糖尿病患者視力減退的主要原因之一。激光治療可有效控制黃斑水腫而穩(wěn)定視力。黃斑部缺氧會(huì)導(dǎo)致血管阻塞，此時(shí)視物模糊原因與黃斑部水腫不同，乃是發(fā)生梗塞壞死所致，激光治療無效。 2. 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱PDR） 當(dāng)有新生血管開始沿視網(wǎng)膜表面或視盤生長(zhǎng)時(shí)，即稱之為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。PDR的主要原因是視網(wǎng)膜的廣泛性血管阻塞，而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反應(yīng)增生用以供應(yīng)缺血的視網(wǎng)膜。糟糕的是，增生血管更會(huì)帶來壞處，因新生血管

7、不僅容易破裂造成出血，而且還會(huì)伴隨纖維組織增生，而纖維組織會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜剝離。,正常眼底圖,期糖尿病視網(wǎng)膜病變,期糖尿病視網(wǎng)膜病變,期糖尿病視網(wǎng)膜病變,期糖尿病視網(wǎng)膜病變,期糖尿病視網(wǎng)膜病變,期糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變比非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)斐筛鼑?yán)重的視力喪失，其機(jī)制如下： （1）玻璃體出血：視網(wǎng)膜血管破裂出血流入玻璃體而成。出血會(huì)阻擋光線到達(dá)視網(wǎng)膜而妨礙視力。血塊通常要數(shù)天、數(shù)月甚至數(shù)年才能完全吸收。當(dāng)血塊無法吸收完全時(shí)，可考慮施以玻璃體切割手術(shù)。 （2）牽拉性視網(wǎng)膜脫離：當(dāng)出現(xiàn)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，所生成的新生血管及纖維組織收縮，可牽扯到視網(wǎng)膜

8、。當(dāng)牽扯到黃斑部時(shí)會(huì)發(fā)生視物變形，若發(fā)生視網(wǎng)膜脫離則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失。玻璃體切割可使視網(wǎng)膜受到牽扯的情形得到改善，但是應(yīng)及早手術(shù)。愈晚手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)愈差。,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,病程越長(zhǎng)，患病幾率越高 病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因子，病程越長(zhǎng)，患病比率越高。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，40歲以前被診斷者病程5年內(nèi)的17%有眼底改變，病程15年以上的病人97%出現(xiàn)眼底病變。40歲以后被診斷者病程5年內(nèi)的29%有眼底改變，病程15年以上的病人78%出現(xiàn)眼底病變。,何時(shí)需要做眼底檢查？,糖尿病患者在血糖已經(jīng)控制而仍有視力減退的情形出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)找眼科醫(yī)師檢查。更重要的是，必須同時(shí)詢問內(nèi)分泌科醫(yī)師，使得血糖獲得

9、長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)控制。若血糖控制不穩(wěn)定，將使眼科醫(yī)師在驗(yàn)光時(shí)產(chǎn)生誤差，無法準(zhǔn)確配鏡。,以下情況要引起重視：,1.年齡：如果患者是在30歲之前診斷出糖尿病，診斷后5年內(nèi)應(yīng)做第一次眼科檢查。如果是在30歲之后檢查出糖尿病，應(yīng)盡快做第一次眼科檢查。因?yàn)榇朔N糖尿病在被診斷之前可能已經(jīng)存在一段時(shí)間。 2.懷孕：糖尿病患者在懷孕之前必須做詳細(xì)的眼底檢查，并在懷孕3個(gè)月內(nèi)再做一次眼科檢查，因?yàn)閼言杏袝r(shí)會(huì)使糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展加速。 3.高危人群：如果患者因糖尿病而截肢或腎衰竭或有糖尿病史20年以上者，就屬于視力喪失的高危人群，建議盡早找眼科醫(yī)師檢查。,有哪些檢查呢？,1.最簡(jiǎn)單的方法是應(yīng)用免散瞳眼底照相機(jī)進(jìn)行眼

10、底照相，然后對(duì)眼底照片進(jìn)行分析。 2.眼科醫(yī)師對(duì)病人散瞳后，再行詳細(xì)的視網(wǎng)膜檢查。 3.熒光素眼底血管造影：是在患者的手臂靜脈中打入熒光素造影劑，并立即用特殊攝影機(jī)對(duì)眼底進(jìn)行照相。此檢查可以進(jìn)一步評(píng)估視網(wǎng)膜功能，幫助眼科醫(yī)師診斷出： 視力模糊的真正原因； 是否需要開始實(shí)施眼底激光治療； 評(píng)估必須激光治療的位置。 熒光素在身體內(nèi)停留時(shí)間很短，會(huì)經(jīng)由腎臟快速排出。此造影劑會(huì)使尿液變?yōu)辄S色，并可能使皮膚稍微變色，時(shí)間持續(xù)約24小時(shí)。此乃正常生理現(xiàn)象，勿須驚慌。檢查后適當(dāng)多飲水，可能會(huì)加速造影劑的排泄。,4.OCT檢查：可以了解黃斑部視網(wǎng)膜水腫及牽拉情況。 5.超聲波：如果患者因玻璃體出血而使得眼科醫(yī)

11、師無法檢查視網(wǎng)膜，就需要做超聲波檢查。超聲波可穿透血塊而查出是否有視網(wǎng)膜脫離等情況。如果發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫離且牽扯到黃斑部，就必須盡早接受手術(shù)治療。,治療方法,1.藥物治療,2.激光治療,3. 手術(shù)治療,藥物治療,避免視網(wǎng)膜病變惡化最好的方法就是控制血糖。長(zhǎng)期嚴(yán)格控制血糖可明顯降低視力喪失的幾率。一旦并發(fā)高血壓及腎臟病就會(huì)加重黃斑部水腫。因此這些內(nèi)科疾病都應(yīng)積極地控制。眼科方面可以使用一些改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物，對(duì)控制病情發(fā)展會(huì)有些幫助。,激光治療,激光可以收縮視網(wǎng)膜上的不正常血管，并可降低黃斑部水腫的程度。建議已產(chǎn)生黃斑水腫、有大片無灌注區(qū)的增生前期視網(wǎng)膜病變、增生性視網(wǎng)膜病變及新生血管性青光眼

12、患者都應(yīng)及時(shí)接受視網(wǎng)膜激光治療。全視網(wǎng)膜激光光凝治療（panretinal photocoagulation ,簡(jiǎn)稱PRP）已被證實(shí)對(duì)預(yù)防玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離所造成的嚴(yán)重視力喪失有良好效果。激光治療可使病情穩(wěn)定，但無法“治愈”糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時(shí)也無法保證視力不會(huì)再下降。盡早就醫(yī)治療及定期隨訪才是預(yù)防視力嚴(yán)重下降的不二法門。,手術(shù)治療,糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的玻璃體積血長(zhǎng)時(shí)間不吸收或吸收無望者，嚴(yán)重增生引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離特別是累及黃斑者、進(jìn)行性嚴(yán)重的纖維血管增殖、致密的黃斑前出血、黃斑部水腫伴牽引、特別是新發(fā)生的黃斑部視網(wǎng)膜脫落，均應(yīng)及早行玻璃體切割手術(shù)。如合并白內(nèi)障者，需聯(lián)合行白內(nèi)障摘

13、除+人工晶狀體植入手術(shù)。,糖尿病性青光眼,一、什么是青光眼 青光眼是眼內(nèi)壓力升高，造成眼組織，尤其是視神經(jīng)損害；或者眼壓不高，但眼血流灌注減少而引起視神經(jīng)損害，最終影響視功能并可導(dǎo)致失明的一組眼病。,糖尿病性青光眼,二、為什么糖尿病患者易患青光眼 糖尿病可引起前房角小梁網(wǎng)硬化，房水外流不暢，眼壓升高而發(fā)生原發(fā)性開角型青光眼；糖尿病患者血液循環(huán)障礙可導(dǎo)致眼部血流灌注減少，引起青光眼性視神經(jīng)損傷而發(fā)生正常眼壓性青光眼；在高血糖狀態(tài)下晶狀體發(fā)生腫脹，導(dǎo)致前房角關(guān)閉，眼壓升高引起繼發(fā)性閉角型青光眼；重要的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變最終引起新生血管性青光眼。,糖尿病性青光眼,屬于難治性青光眼。當(dāng)糖尿病性視網(wǎng)膜

14、病變進(jìn)展到增殖期，由于視網(wǎng)膜缺氧和毛細(xì)血管無灌注，會(huì)引起虹膜新生血管。當(dāng)房角新生血管膜封閉了房水的外流通道后，就有可能導(dǎo)致眼球內(nèi)壓力的升高，引起新生血管性青光眼。它會(huì)造成視神經(jīng)的損傷，甚至失明。,新生血管性青光眼,新生血管性青光眼房角關(guān)閉期的眼壓升高十分頑固，眼痛劇烈且難以控制，同時(shí)治療也非常復(fù)雜和困難。隨著病情的進(jìn)展，眼組織和視功能往往遭到嚴(yán)重的、不可挽回的損害。大約22%糖尿病性視網(wǎng)膜病變可發(fā)生新生血管性青光眼。,糖尿病患者的青光眼防治,青光眼治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，只有在青光眼早期，視神經(jīng)損害很輕或不重的前提下，治療才能獲得較好的效果。糖尿病是青光眼的高危因素，糖尿病患者應(yīng)盡早到醫(yī)

15、院做一次系統(tǒng)的眼科檢查。需要明確的是，有了高危因素并不一定有青光眼，但初次檢查結(jié)果無青光眼的跡象，并不保證以后青光眼不發(fā)生，仍應(yīng)根據(jù)眼科醫(yī)生的建議定期隨診。 近來認(rèn)為最重要的預(yù)防糖尿病性新生血管性青光眼的方法就是定期眼科檢查，2型糖尿病和5年以上1型糖尿病患者應(yīng)一年一次眼科檢查。,糖尿病造成的眼屈光異常近視性屈光不正,糖尿病患者由于血糖突然增高會(huì)使房水中離子濃度降低，房水的滲透壓降低，導(dǎo)致晶狀體過度吸入水分而凸度增加，出現(xiàn)近視性屈光不正。這種晶狀體凸度增加好象增加了晶狀體的調(diào)節(jié)力，似乎使原本調(diào)節(jié)力下降的老花眼恢復(fù)了調(diào)節(jié)能力，故出現(xiàn)看書看報(bào)不用戴花鏡的現(xiàn)象。反之經(jīng)過治療后當(dāng)血糖降低時(shí)又會(huì)使晶狀體

16、失去水分而發(fā)生遠(yuǎn)視性屈光不正，且常伴有明顯的散光。所以糖尿病患者出現(xiàn)突然視力下降時(shí)應(yīng)進(jìn)行眼科驗(yàn)光。這種因血糖突然改變而造成的屈光異常性視力下降，是暫時(shí)現(xiàn)象，一般眼科先不予矯正，建議立即控制血糖，待血糖穩(wěn)定后此癥狀往往自行緩解；如血糖控制后視力仍無恢復(fù)，說明這種晶狀體的改變已經(jīng)是不可逆的了，應(yīng)進(jìn)行配鏡矯正。,防治糖尿病眼病的誤區(qū),1）.重視降糖，不重視降壓降脂。 對(duì)于還沒有發(fā)生糖尿病眼部病變的患者，應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師用藥物及飲食控制等方法治療糖尿病，是預(yù)防和治療糖尿病眼部病變的根本方法。另外，糖尿病往往有合并癥，比如說血壓增高、血脂異常，它們對(duì)糖尿病眼部病變的發(fā)生和發(fā)展也起到重要作用， 所以控制血糖和控制血壓是兩個(gè)核心。 2）.怕麻煩，不愿意去眼科長(zhǎng)期隨訪。 糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者需長(zhǎng)期隨訪。病變?cè)缙?，患者常無典型癥狀，單眼患病時(shí)常常不易察覺出來，因此糖尿病診斷確立后應(yīng)在眼科醫(yī)生處進(jìn)行定期隨診。無糖尿病視網(wǎng)膜病變者隨診間隔時(shí)間可定為一年，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者應(yīng)縮短隨診間隔時(shí)間。 3）.只查視力，不愿意查眼底。 糖尿病患者不能因?yàn)橐暳枚辉缸鲅鄣讬z查。要知道視力下