CRRT原理簡(jiǎn)介.ppt

1、CRRT個(gè)人資料、血液凈化證據(jù)、 腹膜透析PD:peritoneal dialysis血液透析HD:hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療crrt:continuousrenalreplacementtherapy血漿置換TPE:therapeuticplasmaticexxatic usion plasmafiltrationadsorption免疫吸附： immunadsorption人工肝mars:molecularadsorbentcirculationsystem、ccculationsystem是什么？ 連續(xù)腎臟替代治療，目前全世界有30名患者實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是

2、CVVH。 CRRT與IHD (Intermittent Hemodialysis )不同. CRRT以更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)去除機(jī)體多馀的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿與電解質(zhì)的平衡，有效維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定。 不僅是急性腎功能衰竭，也是治療多種重癥病癥的有力輔助手段。8，000，4，00018，000，80，000，4，000，2，000，CRRT的概念，CRRT連續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，根據(jù)液體，CRRT的概念，CRRT是逐漸連續(xù)地排除水分，模擬尿排泄的方式更符合生理狀態(tài)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，容量波動(dòng)小，溶質(zhì)清除率高，有利于營養(yǎng)改善和細(xì)胞因子清除，改善重癥ARF患者的預(yù)后。 原理和機(jī)理、色散濃度梯

3、度、色散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要的驅(qū)動(dòng)力是濃度差。 在有限的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的傾向。 半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：例如尿素、肌酸酐、Na、k。 如果溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)沒有濃度差，溶質(zhì)的移動(dòng)就會(huì)停止，分散作用的原理、影響分散溶質(zhì)去除的因素、質(zhì)量輸送系數(shù)(Ko )中空纖維對(duì)溶質(zhì)的分散電阻溶質(zhì)尺寸過濾器透過性膜面積(a )血流量(QB )透析液流量(Qd )、對(duì)流、對(duì)流是溶質(zhì)增加對(duì)流溶質(zhì)去除能力的方法，增加UFR增加跨膜壓(TMP )超濾液側(cè)的負(fù)壓血液側(cè)的正壓增加膜過濾系數(shù)(Lp )增加過濾膜面積(a )增加血流量(BFR )適當(dāng)增加前稀釋方式增加分

4、散去除，CRRT的基本作用原理， 基于過濾對(duì)流的溶質(zhì)和基于水分去除透析分散的溶質(zhì)去除吸附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、腎臟替代治療的原理、原理和機(jī)制、分散、對(duì)流、吸附、500、5000、50000、 原理和機(jī)制：氯化鈉Sodium Chloride 58.5尿素Urea 60磷酸磷酸鈣肌酸鈣肌酸鈣113尿酸鈣168葡萄糖180，原理和機(jī)制：中分子物質(zhì)， 多肽Peptide A 778維生素b 12維生素b 12 1355菊糖Inulin 5200微球蛋白b2-微球蛋白11200肝素Heparin平均11200低分子肝素5000微球蛋白myoglobin 177 240 00白細(xì)胞介素1 Interleuk

5、in-1 31000蛋白酶Pepsin 35000腫瘤壞死因子tumornecrosisfactor 39000-225000，原理和機(jī)制：大分子物質(zhì)， 前白蛋白Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白Albumin 66000血紅蛋白Hemoglobin 68000凝血酶原Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin 76500免疫球蛋白00纖維蛋白原Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白Fibronectin (dimer) 450000、CRRT的分類比較、CAVH、CAVHD、CAVHDF (自動(dòng)靜脈壓

6、差引起的超濾率調(diào)節(jié)) CVVH動(dòng)靜脈壓差小，及用靜脈靜脈確立血管路徑，用血液泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)， CRRT的基礎(chǔ)分類SCUF-緩慢的連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液過濾CVVH-連續(xù)靜脈血液過濾HVHF-高容量血液過濾CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析過濾cvv hdf-crrt作用方式的轉(zhuǎn)換， scufcavhcvhcavhdcvhdcavhdfcvhdf，置換液，血液泵，血液泵，-置換液透析液，-置換液透析液，2 .代謝廢棄物和部分藥物適時(shí)去除3 .代謝障礙：電解質(zhì)平衡，酸堿平衡4 .機(jī)體的緩對(duì)流，超濾率5ml/min(3L/d

7、)，無置換液，治療時(shí)間不到1天，動(dòng)脈靜脈或靜脈，緩連續(xù)超濾，SCUF的適應(yīng)證，SCUF對(duì)未達(dá)到尿毒癥但有腎功能損傷的重癥患者連續(xù)去除液體： 1，需要緊急2 .大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)，SCUF可以幫助液體平衡的獲得，避免間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速變化，并增加ICU中不穩(wěn)定重癥患者的臨床穩(wěn)定性。 SCUF對(duì)溶質(zhì)的去除有限，可能發(fā)生的血管內(nèi)容量減少。連續(xù)靜脈血液過濾、過濾器超濾率10ml/min (15L/天)血泵50ml/min需要置換液，CVVH的適應(yīng)證適用于以下標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，需要血液透過，但在進(jìn)行血液透過時(shí)血液動(dòng)力學(xué)可能變得不穩(wěn)定的同時(shí)2 .利尿不適當(dāng)，或者

8、高血容量患者溶質(zhì)清除的超濾率超過基本CAVH能力的患者，如燒傷、心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲而恢復(fù)燒傷科、心外科、分泌外科。 3 .腎功能降低，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)而提供營養(yǎng)支持的患者，如大手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷后外科、ICU。 CVVH的優(yōu)缺點(diǎn)，CVVH時(shí)，每小時(shí)從患者中濾出的液體大部分被置換液置換，能夠?qū)崿F(xiàn)溶質(zhì)的連續(xù)去除和營養(yǎng)支持。 應(yīng)用CRRT的危險(xiǎn)、CRRT治療的危險(xiǎn)包括局部循環(huán)障礙、出血、凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等血管通路問題。 CRRT的并發(fā)癥、臨床并發(fā)癥：出血：血液通路的建立和拔出，抗凝固； 血栓； 感染與敗血癥生物不適和過敏反應(yīng)低溫； 營養(yǎng)喪失血液凈化不充分的低血壓、低血

9、容量。 技術(shù)并發(fā)癥血液通路不良血流低下和體外循環(huán)凝固管路連接不良空氣針過濾器功能喪失液體和電解質(zhì)的不平衡。 HVHF高容量血液過濾，只有在超濾量超過75升/天的血液過濾中才能稱為HVHF。 Ronco C. Bellomo R的目的：更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。 去除生物體中多數(shù)分子量大的毒素，例如TNF、IL1等炎癥介質(zhì)。 臨床應(yīng)用：高容量血液濾過可有效糾正SIRS、MODS、ARDS等炎癥介質(zhì)對(duì)內(nèi)環(huán)境的紊亂，改善重癥疾病血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。 連續(xù)靜靜脈血液透析、高滲透析膜、超濾速率0、無置換液、至少一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵(10-30ml/min )、CVVHD

10、的適應(yīng)癥、具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者需要腎臟替代治療，但需要斷斷續(xù)續(xù)的血液2 .利尿、連續(xù)靜脈血液透析過濾、高通量透析/過濾膜、超濾率10ml/min(14-24l/d )、血泵(流量=50- 200ml/min )、超濾泵、置換液泵使用必要抗凝劑的目標(biāo)：應(yīng)用最小劑量的抗凝劑在血液中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧匠Ｓ每鼓虅?a )肝素b )低分子肝素c )檸檬酸， 適應(yīng)癥急性腎功能衰竭ARF: acute renal failure腎病綜合征Nephrotic syndrome慢性心力衰竭CHF: chronic heart failure充血性心力衰竭Congestive cardiac failur

11、e急性肺水腫Acute pulmonary o e dema重癥水腫Severe oedema急性呼吸窘迫綜合征ARDS : acuterespiratorydistressyndrome重癥乳酸中毒Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎Acute necrosis pancreatitis燒傷burn p 中毒Drug intoxication、適應(yīng)癥、肝功能衰竭Liver failure肝性腦病Hepatic encephalopathy擠出綜合征/橫紋肌溶解綜合征Rhabdomyolysis高燒Hyperthermia移植術(shù)后Transplantation全身炎性

12、反應(yīng)綜合征sirs : systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征cars : com pensat e lammatoryresponsesyndrome混合性抗炎癥反應(yīng)綜合征mars : mixed anti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis Septic shock多臟器功能衰竭mod de multi orga n syndrome多臟衰減MOF: multi organ failure，CBP的血管通路，CBP血管通路主要是三種中心靜脈置管動(dòng)靜脈直接穿刺動(dòng)靜脈外管(或內(nèi)管)中心

13、靜脈置管是CBP中最常用的臨時(shí)血管通路。 留置部位長處短處股靜脈操作簡(jiǎn)單活動(dòng)限制，留置時(shí)間短致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈舒適，易于固定的留置技術(shù)要求高，致命性合并留置時(shí)間長癥，中心靜脈狹窄發(fā)生率高，凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長不易固定，舒適感差中心靜脈狹窄發(fā)生率低，致命性并發(fā)癥少，CBP的抗凝技術(shù)， 目的是激活血管通道和過濾器對(duì)患者的凝血系統(tǒng)，減少膜接觸反應(yīng)，維持過濾器的功能完整性和血管通道的有效性，盡可能減少全身出血的發(fā)生。 CBP的幾種常用抗凝方法比較第一劑量維持劑量監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)缺陷肝素1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延長50%簡(jiǎn)便出血傾向ACT延長50%廉價(jià)PLT減少低分子1020U/kg 510U/(kg.h ) Xa因子濃度維持出血危險(xiǎn)監(jiān)測(cè)困難肝素是ml危險(xiǎn)小價(jià)格昂貴的局部枸0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒無出血復(fù)雜，檸檬酸(4%檸檬