神經(jīng)癥new2012.ppt

1、第九章 神經(jīng)癥與分離性障礙,神經(jīng)癥（neurosis），舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、疑病癥或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙.,主要內(nèi)容,一、概述 二、恐懼癥 三、焦慮癥 四、強(qiáng)迫癥 五、軀體形式障礙 六、神經(jīng)衰弱 七、癔癥,第一節(jié) 概 述,神經(jīng)癥的共性 1、起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)； 2、病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)； 3、癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)； 4、一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀； 5、社會(huì)功能相對(duì)完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。,二、神經(jīng)癥的分類,1、 恐懼癥（phobia） 2、焦慮癥 （anxiety neurosis） 3、強(qiáng)迫癥 （obsessiv

2、e compulsive disorder） 4、軀體形式障礙（ somatoform disorders） 5、神經(jīng)衰弱 （neurasthenia） 6、其他或待分類的神經(jīng)癥,神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷,（一）診斷 CCMD-3關(guān)于神經(jīng)癥總的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.癥狀標(biāo)準(zhǔn):至少有下列1項(xiàng)恐懼；強(qiáng)迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀疑病癥狀神經(jīng)衰弱癥狀。 2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。 4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障

3、礙、心境障礙等。,（二）鑒別診斷,1器質(zhì)性精神障礙 2精神病性障礙和心境障礙 3、應(yīng)激相關(guān)障礙 4、人格障礙,（一）恐懼癥的概念 恐懼癥(phobia)是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。,第二節(jié) 恐 懼 癥,每個(gè)人都有過(guò)恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的經(jīng)歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，三年見繩驚”。正常情況下人們可清楚地認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)處境是否危險(xiǎn)或危及生命，故恐懼對(duì)正常人來(lái)說(shuō)是種有益的防御反應(yīng)。而恐懼性障礙者對(duì)某些情景、場(chǎng)合產(chǎn)生不必要的十分恐懼的心情，不能自控地盡量回避，不但別人認(rèn)為難于理解，有時(shí)本人也知道不切實(shí)際、不合情理，卻又無(wú)法擺脫而感到苦惱，這就是病態(tài)的恐懼。,病人明

4、知這種恐懼是過(guò)分的或不合理的，但在相同場(chǎng)合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。 恐懼發(fā)作時(shí)常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。 病人極力回避所害怕 的客體或處境，或是 帶著畏懼去忍受。,特征,患病率為0.59（中國(guó)，1982） 終生患病率：廣場(chǎng)恐懼6.7%，社交恐懼13.3%，特殊恐懼11.3%。三種恐懼癥起病年齡的中值分別為29歲、16歲、15歲。（美國(guó)，1996）,流行病學(xué),臨床分型,廣場(chǎng)恐懼癥（agoraphobia）,社交恐懼癥（social phobia),特殊（單一）恐懼癥（specific phobia）,場(chǎng)所恐懼癥（agoraphobia）,是對(duì)露天空間的恐懼，在恐懼癥中最為常見。多起病于2

5、5歲左右，女性多于男性。表現(xiàn)為：對(duì)某些特定環(huán)境的恐懼，如高處、廣場(chǎng)、密閉的環(huán)境和擁擠的公共場(chǎng)所。害怕進(jìn)入商店、劇院、車站或乘坐交通工具等。患者在看到周圍都是人時(shí)，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼，擔(dān)心自己無(wú)法逃避或得不到幫助，因而回避這些環(huán)境。,社交恐懼癥（social phobia）,是一種過(guò)分的境遇性害怕，即個(gè)體在公開表演場(chǎng)合和社場(chǎng)合下?lián)谋蝗藢徱?，或害怕自己?huì)出丑和行為窘迫。多在17-30歲期間發(fā)病，女性多于男性。主要表現(xiàn)為害怕被人注視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢與人對(duì)視，甚至覺得無(wú)地自容，因而回避社交。常見的類型有廣泛性、非廣泛性和公共場(chǎng)合發(fā)言恐懼三種亞型。,特殊恐懼癥（spe

6、cific phobia）,是指對(duì)特殊物體或情景引起不合理的恐懼,如接近某些動(dòng)物，登高、雷雨、黑暗、外傷或血，害怕接觸某些疾病等,都是特殊恐懼癥常見的癥狀。特殊恐懼癥以兒童常見。成人特殊恐懼癥中動(dòng)物恐懼通常起于兒童，登高、黑暗、雷雨等恐懼則起于青年或成年。病人在接觸特殊的恐懼對(duì)象和場(chǎng)合時(shí)感到焦慮，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，可伴有某些植物性神經(jīng)癥狀如心跳、出汗、頭暈等。病人通常有回避恐懼情境的習(xí)慣。,共病,社交恐懼癥（social phobia) 特殊恐懼（specific phobia） 廣場(chǎng)恐懼（agoraphobia） 焦慮癥（anxiety neurosis） 惡劣心境（dysthymic di

7、sorder） 酒精依賴（alcohol dependence） 藥物依賴（drug dependence） 強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder）,病因與發(fā)病機(jī)制,（一）遺傳因素 恐懼癥具有家族遺傳傾向。,生化研究,社交恐懼癥患者血液中去甲腎上腺素的水平要高 ，生長(zhǎng)激素的缺乏可以引起社交訓(xùn)練的減少?gòu)亩鹕缃豢謶职Y和其它一些焦慮障礙或抑郁等精神癥狀。,心理社會(huì)因素,恐懼癥狀的擴(kuò)展和持續(xù)是由于癥狀的反復(fù)出現(xiàn)使焦慮情緒條件化，回避行為則阻礙了條件化的消退。 （1）心理分析理論：是對(duì)抗焦慮的防御反應(yīng)(無(wú)意識(shí)的本我沖動(dòng)) （2）行為理論：經(jīng)過(guò)條件反射建立 （3）認(rèn)知理論

8、：高估所害怕情景和事物的危險(xiǎn)性,符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以恐懼癥狀為主要臨床相 對(duì)恐懼情境和事物的回避 排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥,診 斷,正常的恐懼 與其他類型神經(jīng)癥的鑒別 顳葉癲癇,鑒別診斷,單胺氧化酶抑制劑：如苯乙肼、嗎氯唄胺； 三環(huán)類抗抑郁劑：如米帕明、氯米帕明； SSRI類：如帕羅西汀、氟西??； 苯二氮卓類：如阿普唑侖,氯硝西泮； -受體阻斷劑：如普萘洛爾。,藥物治療,可采用系統(tǒng)脫敏法和暴露沖擊療法。 消除恐懼對(duì)象與焦慮恐懼反應(yīng)的條件性聯(lián)系； 對(duì)抗回避反應(yīng)。,心理社會(huì)治療,社交恐怖癥與廣場(chǎng)恐怖癥有異同點(diǎn)？相似：都是對(duì)某些場(chǎng)所或活動(dòng)產(chǎn)生的強(qiáng)烈恐懼，也都是表現(xiàn)出對(duì)這些場(chǎng)所和活動(dòng)的回避。

9、區(qū)別：在害怕或回避的場(chǎng)所、害怕的原因和焦慮嚴(yán)重程度上仍然存在明顯的區(qū)別。,第三節(jié)焦慮癥,指一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)型不安，臨床分為臨床上分為廣泛性焦慮癥（Generalized anxiety disorder）和驚恐發(fā)作（panic attack） .,患病率：（prevalence rate） 中國(guó)12個(gè)地區(qū)（1982） 1.48, 男：女=1：2； 美國(guó)（1994） 廣泛性焦慮癥：男 2%，女 4.3%： 驚恐發(fā)作： 男1.3%，女 3.2% 。. 發(fā)病年齡： 20-40歲,全院3240名低年級(jí)大學(xué)生

10、中 有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為185人，占5.7%， 有自殺傾向問題的學(xué)生為 65人，占2.0%。 2004級(jí)學(xué)生，有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為 78人，占5.31%， 2005級(jí)學(xué)生，有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為107人，占6.04%，,我們一生都在擔(dān)心沒有發(fā)生的事情！,一、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）生物學(xué)因素（Biology factors） 1 遺傳因素（genetic factors） 驚恐障礙一級(jí)親屬中約有15%類此病，為一般居民的10倍。 單卵雙生子同病率45%， 雙卵雙生子同病率15%. 2乳酸鹽增高,3中樞 去甲腎上腺素能（NE），5-羥色胺（5-HT）活動(dòng) 抑制性氨基酸如-氨基丁酸（GAB

11、A）的功能不足 與anxiety發(fā)生有關(guān)。 4苯二氮卓受體與anxiety發(fā)生有關(guān)（探討）,（二）心理社會(huì)因素（Psychosocial factors） 緊張性事件感到自已軀體或心理 會(huì)受到威脅（認(rèn)知）5-HT、NE 心理分析學(xué)派：自我與本能沖動(dòng)之間無(wú)意識(shí)的矛盾沖突。 行為理論：條件發(fā)射形成焦慮發(fā)作是工作學(xué)習(xí)獲得的對(duì)可怕情境的條件反應(yīng) 認(rèn)知心理學(xué)：認(rèn)知模式,二、臨床特征 1廣泛性焦慮癥（generalized anxiety） （1）核心癥狀：精神上的過(guò)度擔(dān)心 自由浮動(dòng)性焦慮： 對(duì)象不明確 預(yù)期焦慮： 程度不相稱 （2）軀體焦慮： 運(yùn)動(dòng)不安 - 軀體癥狀：胸骨后壓縮感 肌肉緊張、神經(jīng)性頭痛

12、自主神經(jīng)功能紊亂 （3）覺醒度提高（與緊張有關(guān)） （4）其他,2驚恐發(fā)作（Panic attack） （1）突發(fā)，無(wú)相關(guān)特定情境, 不可預(yù)測(cè)。 （2）驚恐，伴有涉死感或失控感。 （3）嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂癥狀, 如胸悶、心慌、呼吸困難、頭暈、四肢發(fā)麻、全身抖動(dòng)、奔走、驚叫等 （4）發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰。 （5）時(shí)間5-20分鐘 1小時(shí) （6）呈發(fā)作性，間歇期有預(yù)期性焦慮 以上癥狀無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ),三、診斷與鑒別診斷 廣泛性焦慮癥（generalized anxiety）診斷： 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主： 經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽 伴 + 自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安 【

13、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 社會(huì)功能受損、主動(dòng)求治 【病程標(biāo)準(zhǔn)】至少6月病程 【排除標(biāo)準(zhǔn)】無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥物過(guò)量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。,三、診斷與鑒別診斷 驚恐障礙（panic disorder ）診斷： 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 需符合以下四項(xiàng)： 無(wú)明顯誘因、發(fā)作不可測(cè)， 間歇期，除害怕發(fā)作，無(wú)明顯癥狀 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀 發(fā)作突然、迅速高峰、意識(shí)清晰、事后能回憶,鑒別診斷 軀體疾病所致焦慮 甲狀腺疾病、心臟疾病等 藥源性焦慮 在中毒、戒斷或長(zhǎng)期應(yīng)用后所致典型焦慮 精神疾病所致焦慮 精神分裂癥病人、抑郁癥等（先考慮抑郁癥）,

14、四、治療（Treatment） 1.心理治療（psychotherapy） 認(rèn)知療法 cognitive therapy 過(guò)高估計(jì)可能性 過(guò)分戲劇化或?yàn)?zāi)難化想象 行為療法 behavioral therapy 放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等 支持療法 support therapy,2.藥物治療（drug treatment） 苯二氮卓類： 安定、氯硝安定（長(zhǎng)程）； 阿普唑侖（中程）； 三唑侖、勞拉西泮（短程）。 發(fā)作性焦慮：短程 持續(xù)性焦慮：中、長(zhǎng)程 入睡困難： 短、中程 易驚醒：中、長(zhǎng)程 2-6周后逐漸停藥。 停藥過(guò)程2周,抗抑郁劑： 多慮平（doxepine）;SSRIs： 氟西?。ò賾n解，優(yōu)刻）

15、fluoxetine ； 怕羅西?。ㄙ悩诽兀﹑aroxetine 舍去林（左洛復(fù)）sertraling 服用方便、副作用少 -腎上腺素能受體阻滯劑:如心得安。 自主神經(jīng)功能亢進(jìn)所致軀體癥狀較好 其它抗焦慮藥:丁螺環(huán)酮（buspirone）,三、癔癥（Hysteria） 1.特點(diǎn)： 精神創(chuàng)傷或暗示而急起 軀體障礙或精神障礙 無(wú)器質(zhì)基礎(chǔ) 癥狀有做作、夸大、情感色彩,2.性格特征： 情感豐富 暗示性高 自我中心 富于幻想,3.發(fā)病原因： 委屈 痊愈女病人嫁給了單眼人 聯(lián)想 病人每次過(guò)橋而發(fā)病 暗示 學(xué)生運(yùn)動(dòng)會(huì)感到腿無(wú)力而癱瘓 自我暗示 病人踏縫紉機(jī)而腿無(wú)力,4.臨床表現(xiàn)（舉例說(shuō)明） A，分離障礙（

16、Dissociation） 意識(shí)障礙或改變 情感爆發(fā) 遺忘 神游癥 癔癥性癡呆 Identification Disturbance,B，轉(zhuǎn)換障礙(Conversion disorder),5.治療： 為了暗示治療的成功應(yīng)注意： 關(guān)心病人，檢查仔細(xì) 向家屬說(shuō)明疾病本質(zhì)，讓病人放松 病人接受暗示治療 暗示治療； 語(yǔ)言暗示 藥物暗示 藥物治療,強(qiáng)迫性神經(jīng)癥 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥（Obsessive-compulsive） 解釋:“obsessive”強(qiáng)迫觀念 “compulsive”強(qiáng)迫行為或動(dòng)作,（一）致病因素 1、生物學(xué)因素 遺傳因素；腦組織結(jié)構(gòu)因素。 近年來(lái)不少研究表明，強(qiáng)迫癥狀與腦中的基底神經(jīng)節(jié)及

17、前額葉的病變有關(guān)，也有通過(guò)顱腦手術(shù)而成功治療頑固性強(qiáng)迫癥狀的病例。必須指出，腦部器質(zhì)性病變、精神分裂癥、抑郁癥等都可有強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)，因此，千萬(wàn)不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為患有強(qiáng)迫癥狀的都是強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。 2、心理社會(huì)因素 （1）壓力與創(chuàng)傷,（2）人格因素：2/3強(qiáng)迫癥患者病前具有一定程度的強(qiáng)迫性人格，其同胞、父母及子女也多有強(qiáng)迫性人格特點(diǎn)，其特征為拘謹(jǐn)、猶豫、節(jié)儉謹(jǐn)慎細(xì)心、過(guò)份注意細(xì)節(jié)、好思索要求十全十美，但又過(guò)于刻板和缺乏靈活性等。 （3）心理動(dòng)力因素：心理動(dòng)力學(xué)派認(rèn)為強(qiáng)迫癥狀來(lái)源于被壓抑的攻擊性沖動(dòng)或“性欲望”。 （4）行為主義：學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫觀念是激發(fā)焦慮的刺激和該觀念間建立條件聯(lián)系的結(jié)果。 （5）

18、認(rèn)知行為因素：認(rèn)知失調(diào)，常常對(duì)正常人不在意的信息過(guò)分主義，反復(fù)思考又使焦慮增加，由此形成惡性循環(huán)。,舉例說(shuō)明： 強(qiáng)迫觀念如強(qiáng)迫性對(duì)立思維 強(qiáng)迫意向及動(dòng)作如強(qiáng)迫意向，強(qiáng)迫洗滌，強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作 治療： .行為療法如系統(tǒng)行為糾正,軀體形式障礙的概念與分類,什么是軀體形式障礙？ 提示軀體障礙的軀體癥狀不能被已知生理機(jī)制的器質(zhì)性原因所解釋，而存在癥狀與心理因素或心理沖突相關(guān)的有力證據(jù)或假說(shuō)。,ICD-10軀體形式障礙的分類,軀體化障礙 未分型軀體形式障礙 疑病障礙 軀體形式的自主神經(jīng)功能失調(diào),持續(xù)性疼痛障礙,疑病癥,描述性概念 個(gè)體將對(duì)軀體癥狀的感知解釋為軀體疾病的證據(jù)從而產(chǎn)生害怕或者堅(jiān)信患有嚴(yán)重疾病的先占觀念。適