下肢深靜脈血栓的外科治療

1、下肢深靜脈血栓的外科治療,髂股靜脈取栓術(shù) 介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成 下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),髂股靜脈取栓術(shù),髂股靜脈取栓術(shù),1937 年,Lawen 首先倡用切開(kāi)髂股靜脈取出血栓獲得成功。 20 世紀(jì)60 年代初Fogarty 導(dǎo)管問(wèn)世 70年代起，取栓后血栓再?gòu)?fù)發(fā)的報(bào)道越來(lái)越多,髂股靜脈取栓術(shù),段志泉等提出，急性下肢深靜脈血栓采用藥物溶栓治療并不能改善遠(yuǎn)期療效 Juhan等認(rèn)為,靜脈取栓術(shù)比靜脈內(nèi)肝素或溶栓療法更有效 董國(guó)祥等認(rèn)為，手術(shù)取栓等綜合治療DVT 的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療 只要適應(yīng)證掌握好，方法改進(jìn)，一旦診斷明確，宜及早切開(kāi)取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來(lái)完成,髂

2、股靜脈取栓術(shù),1.手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇 2.手術(shù)取栓的方法 3.DVT與Cockett綜合征 4.術(shù)后處理 5.術(shù)后并發(fā)癥,髂股靜脈取栓術(shù),1.手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇 以往認(rèn)為,血栓形成10d 后,血栓機(jī)化并和血管壁粘連,已無(wú)手術(shù)的必要 黃厚珍通過(guò)動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn),成栓后4d ,血栓開(kāi)始機(jī)化,6d 后血栓已與血管壁融合 郭勁松等認(rèn)為時(shí)間并不是唯一的決定因素 Juhan認(rèn)為積極盡量早的靜脈取栓術(shù)有良好的近遠(yuǎn)期效果 Plate認(rèn)為早期血栓形成的患者經(jīng)積極手術(shù)取栓能改善靜脈通暢性,可以減少靜脈返流和血栓形成后遺癥 下肢深靜脈血栓形成在早中期即10d 以內(nèi),在排除手術(shù)禁忌證 的前提下應(yīng)積極手術(shù)取栓,髂股靜脈取栓

3、術(shù),2.手術(shù)取栓的方法 傳統(tǒng)手術(shù)取栓術(shù) 順行取栓術(shù) 建立動(dòng)靜脈瘺 放置下腔靜脈濾器,髂股靜脈取栓術(shù),3.DVT與Cockett綜合征 1965年Cockett等提出髂靜脈壓迫綜合征 Becquemin等稱Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15% 20% 北京北大三院報(bào)告手術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成患者中74. 5%都有不同程度的左髂總靜脈狹窄或閉塞,髂股靜脈取栓術(shù),3.DVT與Cockett綜合征 術(shù)中確定左髂總靜脈有無(wú)狹窄或閉塞 從股總靜脈切口至左髂總靜脈末端的長(zhǎng)度多在18-20cm。當(dāng)取栓管在18-20cm 受阻時(shí)應(yīng)考慮有左髂總靜脈閉塞存在。雖然取栓管插入超過(guò)20cm以上并進(jìn)入下腔靜

4、脈,但完全充起球囊后仍在1820cm 處受阻而不能拉出,只有在減少球囊內(nèi)的液體使其縮小后方能通過(guò)狹窄段,通過(guò)狹窄時(shí)會(huì)有突破感。說(shuō)明左髂總靜脈有明顯狹窄。,髂股靜脈取栓術(shù),3.DVT與Cockett綜合征 導(dǎo)致髂總靜脈閉塞的原因 （1）右髂動(dòng)脈對(duì)左髂靜脈的壓迫 （2）髂總靜脈膜性閉塞 （3）髂總靜脈慢性炎性閉塞,髂股靜脈取栓術(shù),4.術(shù)后處理 同時(shí)用華法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原時(shí)間INR值至2-3之間，停用肝素或低分子肝素，繼續(xù)用華法令治療半年左右,髂股靜脈取栓術(shù),5.術(shù)后并發(fā)癥 DVT復(fù)發(fā) 肺栓塞 大出血 淋巴瘺 下腔靜脈濾器置入后血栓形成,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,介入溶栓治療下

5、肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 2.操作方法 3.常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （1）適應(yīng)證 凡是能忍受急性血管閉塞（時(shí)間少于10天）的病人，都是溶栓的對(duì)象。這種血管閉塞可以發(fā)生在原有血管，也可以發(fā)生在外科手術(shù)的移植血管。,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （2）絕對(duì)禁忌證 急性內(nèi)臟出血 最近發(fā)生過(guò)腦血管意外 顱內(nèi)腫瘤，或2個(gè)月以內(nèi)曾做過(guò)神經(jīng)外科介入手術(shù) 嚴(yán)重高血壓,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （2）絕對(duì)禁忌證 凝血功能障礙 糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病變 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 對(duì)鏈霉素過(guò)敏者,介入溶栓治療下肢

6、深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （2）絕對(duì)禁忌證 左心血栓形成者 最近有鏈球菌感染者 風(fēng)濕熱 鏈球菌感染后的腎小球腎炎,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （3）相對(duì)禁忌證 大的外科手術(shù)（2周內(nèi)） 分娩后狀態(tài) 最近有嚴(yán)重創(chuàng)傷,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (1)下腔靜脈濾器植入 健側(cè)股靜脈置入 雙側(cè)DVT, 右頸靜脈置入 濾器上端置于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈下方1 cm,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (2)置管方法 患側(cè)腘靜脈為最常用 置管前超聲儀檢查 超聲引導(dǎo)下穿刺靜脈(Seldinger 技術(shù)),介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (3

7、) rt-PA給藥方法 rt-PA的配置 灌注rt-PA溶栓藥物 灌注時(shí)間 停止溶栓的指征,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (4)溶栓治療中的注意事項(xiàng) 監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，防止出血: APTT延長(zhǎng)正常的1.53倍，即要求APTT值在5090s之間，不能超過(guò)100s 防止血栓再形成 :溶栓完成后24h內(nèi)，需繼續(xù)抗凝治療,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,3.常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理 出血：減少肝素和尿激酶用量，必要時(shí)停止溶栓、抗凝。 導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬?：盡可能使用小口徑的溶栓導(dǎo)管 ，使用肝素化的導(dǎo)管 。 感染 ：盡早拔除導(dǎo)管 。,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),2 0 世紀(jì)9 0 年

8、代初, 美國(guó)安置濾器每年約為3 4 萬(wàn)個(gè) , 由于濾器的使用, 下肢DVT 的PE 發(fā)生由6 0 % 7 0 %下降至0 .9% 5 % Athanasoulis報(bào)告2 6 年的臨床經(jīng)驗(yàn), 對(duì)腔靜脈濾器預(yù)防PE 的效果也給了充分肯定 國(guó)外多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明,放置腔靜脈濾器可明顯降低深靜脈血栓者PE 的發(fā)生機(jī)會(huì),因此在國(guó)外已普遍應(yīng)用,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),永久性濾器長(zhǎng)期安放所帶來(lái)的安全性已逐漸引起關(guān)注,主要原因?yàn)闉V器的移位、復(fù)發(fā)性PE、腔靜脈阻塞等 Dccousus 隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn) ,濾器置入后近期PE 發(fā)生減少,但2 年內(nèi)深靜脈血栓形成再發(fā)的明顯增多 Decousus等報(bào)道放置下腔靜脈濾器

9、與否,對(duì)于患者的死亡率和生存質(zhì)量并無(wú)顯著性差異,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),1.下腔靜脈濾過(guò)器置放的適應(yīng)證 2.濾過(guò)器放置方法 3.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后處理 4.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后的并發(fā)癥 5.術(shù)后隨訪,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),1.下腔靜脈濾過(guò)器置放的適應(yīng)證 （1）絕對(duì)適應(yīng)證 已知有肺動(dòng)脈栓塞或有意義的深靜脈血栓，但不能給予抗凝治療，如明顯的消化道出血，顱內(nèi)出血。 盡管已給予病人適當(dāng)?shù)目鼓委?，仍反?fù)出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞。 在抗凝治療過(guò)程中，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥須中斷抗凝治療的 血栓切除術(shù)后 其它下腔靜脈阻斷手術(shù)失效,肺梗死再發(fā)者,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),1.下腔靜脈濾過(guò)器置放的適應(yīng)證 （2）相對(duì)適應(yīng)證 在下

10、腔靜脈或髂股靜脈內(nèi)有浮動(dòng)的大的血栓 膿毒性肺梗死 慢性肺梗死伴有心功能不全 有嚴(yán)重心肺血管疾病或肺血管床閉塞超過(guò)50%以上的高?；颊?，不能耐受進(jìn)一步的肺梗死 盡管已給予適當(dāng)?shù)目鼓委?，髂股靜脈血栓仍然蔓延 具有高危因素的病人的預(yù)防，如老齡、長(zhǎng)期臥床伴高凝血狀態(tài),下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),2.濾過(guò)器放置方法 （1）常規(guī)方法 先行下腔靜脈造影檢查 濾過(guò)器置入下腔靜脈 濾過(guò)器頂部位于腎靜脈的末端,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),2.濾過(guò)器放置方法 (2)下腔靜脈明顯擴(kuò)大時(shí)安置濾過(guò)器 (3)腎靜脈上方安置濾過(guò)器 (4)下腔靜脈變異時(shí)濾過(guò)器的安置,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),3.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后處理 （1）病人臥床8

11、-12h,注意靜脈穿刺部位有無(wú)滲血。 （2）檢查穿刺部位遠(yuǎn)端的足背動(dòng)脈搏動(dòng),術(shù)后1h內(nèi)每15min1次,術(shù)后2h內(nèi)每30min1次,術(shù)后4h內(nèi)每小時(shí)1次。 （3）若為頸內(nèi)靜脈入路,需注意觀察病人的呼吸狀況,若有氣胸,應(yīng)即使處理。 （4）靜脈滴注光譜抗生素,以預(yù)防感染。,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),3.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后處理 （5）如果沒(méi)有穿刺部位出血或其他的禁忌證,6-8h之后靜脈滴注肝素每小時(shí)800-1000u,連用72h.或由腹壁前外側(cè)皮下注射低分子肝素鈣0.4-0.6ml,每12h1次,7-10d(劑量按0.1ml/10kg,2次/d),需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PLT,PT,PTT等。 （6）靜脈滴注右

12、旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml,丹參20ml,3-5d;口服腸溶阿司匹林0.3g,1-2次/d,雙嘧達(dá)莫50mg,3次/d,連服6個(gè)月(在用低分子肝素鈣期間,不主張使用)。 （7）出院前需攝取腹部平片,了解濾過(guò)器位置有無(wú)移位.以后每年攝取腹部平片一張。,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （1）肺動(dòng)脈栓塞 微小血栓可以通過(guò)VCF 導(dǎo)致PE 濾器施放不當(dāng) 栓子可以通過(guò)側(cè)枝循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈 下腔靜脈血栓形成,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （2）濾器放置部位下腔靜脈血栓形成。 Athanasoulis等報(bào)道,Mubin - Uddin 濾器的下腔靜脈血栓形成率很高 欒景源等報(bào)道自2001年12月至2004年6月收治7例均在接受抗凝治療期間發(fā)生下腔靜脈血栓形成 這可能與抗凝治療不充分有關(guān) 在放置濾器后應(yīng)常規(guī)充分抗凝治療,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （3）濾器移位 避免將直徑較小的濾器放置于過(guò)寬大的下腔靜脈中,下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過(guò)器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （4）下腔靜脈穿孔 （5）大血管管