羅馬三標(biāo)準(zhǔn).ppt

1、功能性胃腸病的羅馬III標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)胃腸病學(xué)的研究進(jìn)展使我們對(duì)于 FGIDs 的認(rèn)識(shí)發(fā)生觀念上的突破 FGIDs現(xiàn)在被認(rèn)為是一類獨(dú)立的臨床疾病,Drossman DA. Gastroenterology 2006.130:1377,FGIDs的相關(guān)病理機(jī)制觀念的轉(zhuǎn)變,最初的觀念 羅馬標(biāo)準(zhǔn) 羅馬標(biāo)準(zhǔn),功能異常 無器質(zhì)性,動(dòng)力異常 ENS,動(dòng)力異常 內(nèi)臟高敏感性 粘膜炎癥、免疫功能 CNSENS調(diào)節(jié),FGIDs發(fā)病機(jī)制,心理社會(huì)因素,內(nèi)臟感覺異常,腸道順應(yīng)性異常,脊髓信息處理異常,炎癥,其他因素,腸道動(dòng)力異常,胸痛、腹痛、消化不良、排便習(xí)慣改變,心理因素、身心應(yīng)激與FGIDs發(fā)病機(jī)制,胃腸神經(jīng)免疫系

2、統(tǒng) 肥大細(xì)胞,精神心理因素 身心應(yīng)激,胃腸敏感性,C N S,E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HT,FGIDs,功能性胃腸?。‵GIDs）的重大事件: 第一個(gè)事件：30年前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變從300年來的 單一疾病模式轉(zhuǎn)為生物-心理-醫(yī)學(xué)模式。 第二個(gè)事件：在過去20年檢查手段顯著增加，能夠定量 分析FGIDs。 第三個(gè)事件：在過去10年開發(fā)并應(yīng)用新的藥物治療FGIDs。 羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn) 在疾病分類和傳播新知識(shí)方面起著重要作用,IBS診斷,1#FGID 分類1990,1994 Rome 1書,1992-1995 Rome 1,1999 Rome II Gut增刊,2000 Rome II書

3、,2006 RomeIII,功能性胃腸病的羅馬標(biāo)準(zhǔn)演變,FGIDs 新分類,ROME 2006 DDW,羅馬 2006 成人 6類,F.功能性肛門直腸病 （7）,F1.功能性大便失禁 F2.功能性肛門直腸疼痛 F3.功能性排便障礙,E1.膽囊功能障礙 E2.膽道SO功能障礙 E3.胰管SO功能障礙,C1.腸易激綜合征 C2.功能性腹脹 C3.功能性便秘 C4.功能性腹瀉 C5.非特異性功能性腸病,E.膽囊和SO功能障礙（3）,B1.功能性消化不良-餐后不適、上腹痛 B2.功能性噯氣癥-吞氣癥 非特異性 B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性 B4.成人反芻綜合征,A1.功能性燒心 A

4、2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困難 A4.癔球癥,B.功能性胃十二指腸病 （8）,D.功能性腹痛綜合征（1）,C.功能性腸病 （5）,A.功能性食管病（4）,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的變化,時(shí)間方面的變化：現(xiàn)在推薦改為癥狀從診斷前6個(gè)月以及目前仍處于活動(dòng)期（符合標(biāo)準(zhǔn)）持續(xù)3個(gè)月。與羅馬II:癥狀超過12個(gè)月中的12周 分類的變化：反芻癥狀從功能性食道疾病（分類A）改為功能性胃十二指腸疾?。ǚ诸怋）。這一改變反映了這一疾患起源于胃和腹部的功能紊亂。 功能性腹痛（FAPS）從功能性腸病（分類C）單獨(dú)移出，成為分類D：這一修改是基于越來越多的證據(jù)表明FAPS與正常的內(nèi)臟調(diào)節(jié)信號(hào)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大有關(guān)

5、，而非胃腸道本身的功能異常 創(chuàng)建兩個(gè)兒科分類。羅馬II分類中兒童FGIDs現(xiàn)在分類為：新生兒/幼兒（G類）和兒童/青少年（H類）。這個(gè)變化是由于兩個(gè)小類中兒童生長發(fā)育的不同臨床情況所致,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的變化,標(biāo)準(zhǔn)的改變：消化不良分為兩種情況：餐后不適綜合征和上腹部疼痛綜合征。與羅馬II中的運(yùn)動(dòng)障礙樣和潰瘍樣消化不良相似?，F(xiàn)在定義為以生理學(xué)支持為特征的癥候群而非以前以上腹部不適或腹痛為基礎(chǔ)的定義 膽囊Oddi括約肌功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格?；诎Y狀的診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格 IBS亞型的修改：推薦腹瀉、便秘以及兩者混合的亞型應(yīng)該基于一個(gè)源于大便性狀的簡單分類。,功能性食管疾病-功能性燒心（A1）,診斷

6、必須具備以下所有條件： 燒灼樣胸骨后不適或疼痛 沒有胃食管反流導(dǎo)致該癥狀的證據(jù) 沒有食管動(dòng)力疾病的組織病理學(xué)依據(jù),診斷前至少6個(gè)月存在癥狀, 后3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn),功能性燒心,與GERD的鑒別：內(nèi)鏡和PH監(jiān)測(cè):酸反流異常，癥狀和酸反流相關(guān)，抗反流治療有效的排除;表現(xiàn)更大的焦慮和軀體化積分則支持 發(fā)病機(jī)理：內(nèi)臟感覺受到干擾，患者對(duì)PH值輕度改變的反流物的過度敏感；精神心理因素,功能性食管疾病-癔球癥（A4）,健康人群中患病率是46%,中年發(fā)病率最高 診斷必須具備以下所有條件： 持續(xù)或間斷的，咽喉部無痛性梗咽或有異物存留感 感覺產(chǎn)生于兩餐之間 沒有吞咽困難或吞咽疼痛 沒有胃食管反流導(dǎo)致該癥狀的證據(jù)

7、 沒有食管動(dòng)力疾病的組織病理學(xué)依據(jù) 發(fā)?。和萄蔬^急或頻繁吞咽可能使空氣滯留在食管近端誘發(fā)，食管高敏性，生活應(yīng)激。,符合以下各項(xiàng)中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上 餐后飽脹 早飽 上腹痛 上腹部燒灼感 排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病 診斷前至少6個(gè)月存在癥狀, 后3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn),功能性胃十二指腸病:功能性消化不良（B1）,功能性消化不良分型,餐后不適綜合征（PDS）： 進(jìn)食相關(guān)性功能性消化不良,上腹痛綜合征（EPS）,功能性消化不良,*必須滿足癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)月有典型的癥狀發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),餐后不適綜合征(PDS)的的診斷標(biāo)準(zhǔn)*,餐后飽脹不適 發(fā)生在正常進(jìn)食量后 一周至少發(fā)作數(shù)次,或,早 飽 影響正常進(jìn)食

8、 一周至少發(fā)作數(shù)次,必須包括以下一種癥狀,支持診斷的依據(jù)：上腹發(fā)緊或餐后惡心或大量的打嗝; 可能同時(shí)存在上腹痛,上腹痛綜合征（EPS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括以下條件： 疼痛或燒灼 間斷性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且無：,*必須滿足癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)月有典型的癥狀發(fā)作 的診斷標(biāo)準(zhǔn),泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域,排便或排氣后可緩解,符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn),支持診斷的依據(jù)：疼痛可以為燒灼樣但不包括胸骨后; 疼痛可以有進(jìn)餐誘導(dǎo)或緩解,但可能在在禁食時(shí)發(fā)生; 餐后不適綜合征可能同時(shí)存在,胃竇收縮性異常 發(fā)脹,消化不良患者胃腸動(dòng)力功能紊亂,胃排空延遲,胃底舒張/

9、容受性舒張功能損傷 胃竇充盈 早 飽,diagram adapted from Quigley,Aliment Pharmacol Thec 2004;20:56 Cremonini 20:40,消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食 相關(guān)病生理機(jī)制,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,胃排空延遲 胃擴(kuò)張的高敏感性 容受性舒張受損,消化不良伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感 消化不良伴腹痛，噯氣及體重下降 消化不良伴早飽，及體重下降,羅馬標(biāo)準(zhǔn)：功能性腸病 （C）,腸易激綜合征(IBS) 功能性腹脹 功能性便秘 功能性腹瀉 非特異性功能性腸病 診斷前癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)

10、月有典型的癥狀發(fā)作天月,羅馬標(biāo)準(zhǔn)：IBS,反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，且伴有以下兩條或兩條以上： 排便后緩解 發(fā)作時(shí)伴排便頻率的改變 發(fā)作時(shí)伴排便性狀的改變 診斷前癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)月有典型的癥狀發(fā)作天月,其它支持IBS診斷的癥狀， 如: 排便頻率的異常： a. 每周小于等于3次，或 b. 每天大于3次； 大便性狀的異常： c. 糞便呈塊狀/質(zhì)地堅(jiān)硬，或 d. 糊狀/水樣便； 排便費(fèi)力；排便緊迫感，或排便不盡感、粘液便、腹脹。,羅馬標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征,根據(jù)糞便性狀分類的IBS亞型： A便秘：Bristol Stool分型 1-2：分散的，似堅(jiān)果的塊狀硬便或香腸形塊狀糞便 B腹瀉： Brist

11、ol Stool分型 6-7：糊狀或水樣便 C不使用止瀉劑或是瀉藥的情況下,羅馬標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征,Bristol Stool Form Scale 1-7,羅馬 IBS排便習(xí)慣亞型分類,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,羅馬標(biāo)準(zhǔn)：腸易激綜合征,IBS-C,IBS-D,IBS-M,IBS-U,25,50,75,100,0,25,50,75,100,% 糊 狀 或 水 樣 便,%塊狀或硬便,圖1. 二維圖表展示了根據(jù)糞便性狀確定的4種IBS亞型。,George F.Longstreth,et al.Gastroenterolog

12、y, 2006;130;14801491,病程中IBS的亞型間可以穩(wěn)定存在也可以相互轉(zhuǎn)換,IBS-C=便秘型 IBS-D=腹瀉型 IBS-A/M=腹瀉便秘交替/混合型,病程中，75%患者會(huì)有病情變化 更多患者轉(zhuǎn)變?yōu)闉镮BS-C，而不是IBS-D 一年以上隨訪，1/3患者從IBS-C轉(zhuǎn)變?yōu)镮BS-D,Simren et al, Scand J Gastroenterol 2001; 36:545 Tillisch et al, Am J Gastroenterol 2005; 100:896Mearin et al, Eur J Gastroenterol Heoatol 2003; 15:16

13、5 Drossman et al, Gastroenterology 2005; 128:580,IBS-C 19%-44%,IBS-D 15%-36%,IBS-A/M 19%-49%,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)： 腸易激綜合征（C1）,由于特異性癥狀尚不穩(wěn)定，更傾向于使用IBS伴腹瀉，IBS伴便秘取代腹瀉型IBS和便秘型IBS 發(fā)病是由復(fù)雜因素所致：動(dòng)力異常，內(nèi)臟高敏感性，粘膜免疫失調(diào)，感染、菌群改變和CNS-ENS失調(diào)，遺傳與環(huán)境因素，社會(huì)心理紊亂等，在不同的個(gè)體或者同一個(gè)體不同時(shí)間，這些因素的作用不同,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;

14、130;14801491,感染與IBS,宿主的微生態(tài)環(huán)境受到感染的影響，改變了 淋巴細(xì)胞 肥大細(xì)胞 黏膜的內(nèi)分泌細(xì)胞 釋放多種炎性介質(zhì) ，破壞正常腸道屏障 引起腸道轉(zhuǎn)運(yùn)加快、分泌增多,黏膜免疫和炎癥,粘膜炎癥,粘膜免疫,腸道菌落,FGIDs 的胃腸道癥狀,內(nèi)臟高敏感性,Drossman DA. Gastroenterology, 2006;130(5):1377-1390,胃腸動(dòng)力,遺傳易感性,IBS患者IL-10水平 的降低,腸粘膜神經(jīng)敏感性的改變,IBS患者SERT多態(tài)性,5HT水平改變,IBS患者G蛋白多態(tài)性,CNS和腸道行為改變,FGIDs家族聚焦性,羅馬標(biāo)準(zhǔn):功能性腹脹（C2）,至少

15、滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上 在最近3個(gè)月內(nèi)每月至少3天出現(xiàn)反復(fù)腹脹或見腹部膨隆 不符合FD,IBS或其他功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷前癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作天月,羅馬標(biāo)準(zhǔn): 功能性便秘（C3）,至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上 （超過25%時(shí)間） 排便費(fèi)力 塊狀/硬便 糞便未排盡感 肛門直腸有梗阻或堵塞感 要用人工手法幫助排便 每周排便少于3次 未使用瀉藥患者中，稀便少見 尚不夠診斷IBS 診斷前癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作天月,羅馬標(biāo)準(zhǔn):功能性腹瀉（C4）,無痛性糊狀便或水樣便 75% 診斷前癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作天月,羅馬標(biāo)準(zhǔn):功能性腹痛綜合征（D）

16、,必須包含以下所有條目： 持續(xù)或近乎持續(xù)的腹痛 與生理行為（即進(jìn)食排便或月經(jīng)）無關(guān)或僅偶爾有關(guān) 日?；顒?dòng)能力部分喪失 疼痛不是偽裝的 不滿足其他能解釋疼痛的功能性胃腸病的診斷 機(jī)制：中樞神經(jīng)病性的疼痛，對(duì)內(nèi)臟感覺的放大所致 功能性腦影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)額皮質(zhì)層、邊緣葉區(qū)和腦干區(qū)相互作用產(chǎn)生影響患者對(duì)癥狀感覺認(rèn)知的神經(jīng)生物物質(zhì) 診斷前癥狀出現(xiàn)6個(gè)月，最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作,羅馬標(biāo)準(zhǔn):膽囊及SOD功能紊亂（E）,局限于上腹和或右上腹的疼痛發(fā)作并具備以下標(biāo)準(zhǔn)： 發(fā)作持續(xù)分鐘或以上 在不同的間隔時(shí)間段（不是每天）癥狀復(fù)發(fā) 疼痛維持一個(gè)穩(wěn)定的水平 疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日?；顒?dòng)或需急診 排便后疼痛不緩解

17、 改變體位后疼痛不緩解 應(yīng)用制酸藥疼痛不緩解 排除可以解釋癥狀的其他疾病,羅馬標(biāo)準(zhǔn):膽囊功能紊亂（E1）,診斷必須具備以下三條： 膽囊及ddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn) 膽囊在位 肝酶、結(jié)合膽紅素和淀粉酶脂肪酶正常 確診應(yīng)具備： 無膽囊結(jié)石、膽泥和微小結(jié)石 在分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注八肽，膽囊排空異常（） 膽囊切除術(shù)后超過個(gè)月以上無復(fù)發(fā)性疼痛的陽性治療反應(yīng) 處理：膽囊切除,羅馬標(biāo)準(zhǔn):膽道型（E2）,診斷必須具備以下兩條： 符合膽囊及ddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn) 淀粉酶脂肪酶正常 分為三型： 型：膽性疼痛，、膽紅素、大于正常倍，并至少存在項(xiàng)或項(xiàng)以上的異常，超聲提示膽管擴(kuò)張mm 型：膽性疼痛和其中項(xiàng)上述實(shí)驗(yàn)室或

18、影象學(xué)異常 型：僅有反復(fù)的膽性疼痛且無上述實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常 處理：型： ERCP+EST；II型和III型：藥物:硝苯地平或EST,羅馬標(biāo)準(zhǔn):胰腺型（E3）,診斷必須具備以下兩條： 符合膽囊及ddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn) 淀粉酶脂肪酶增高 處理：ERCP+EST,羅馬標(biāo)準(zhǔn):功能性排便障礙（F3）,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 必須滿足功能性便秘的診斷 在反復(fù)嘗試排便的過程中，至少滿足以下項(xiàng)： 根據(jù)球囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查存在排出障礙的證據(jù)； 測(cè)壓法或影像學(xué)檢查或EMG發(fā)現(xiàn)盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮，或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛小于20%； 測(cè)壓法或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)推進(jìn)力量不足；,羅馬標(biāo)準(zhǔn)：功能性排便障礙分型,不協(xié)調(diào)性排便,排便推進(jìn)不足,反復(fù)嘗試排便的過程中，盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮，或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛小于20%；而有足夠的推進(jìn)力量,反復(fù)嘗試排便的過程中，推進(jìn)力量不足，伴或不伴有盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛小于20%,功能性排便障礙,FGI