中醫(yī)門(mén)診病歷__范例1-10[1]

1、范例一主訴：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽（ 風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服范例二姓名 XXX 性別 X 年齡 XX歲1991-1-3上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次?；颊咦匀ツ瓿醢l(fā)現(xiàn)上腹部無(wú)規(guī)律性隱痛，無(wú)曖氣、泛酸，無(wú)惡心、嘔吐，腹痛與飲食無(wú)明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后23小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約1520分鐘，服

2、制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來(lái)院求診。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。體檢神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無(wú)壓痛。檢驗(yàn)血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗(yàn)+。辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽(yáng)絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營(yíng)血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出。處理?.測(cè)血壓、脈搏1/4h2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血： 云南

3、白藥0.5 qid 白芨粉6g bid 3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步診斷1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）眩暈（氣血兩虧）2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血范例三陳 男，14歲。某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項(xiàng)背強(qiáng)急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療23日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語(yǔ)、 診斷為結(jié)核性腦膜炎。脈象及癥候 ：患者意識(shí)已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過(guò)40度以上。脈浮緊、無(wú)汗、體疼、項(xiàng)背直、腹痛拒按而未至堅(jiān)滿、頭痛欲

4、裂、嘔吐不止、口苦大渴、 大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述)。用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。 雙目仍緊閉，呻吟不已。是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時(shí)夜深請(qǐng)不到醫(yī)生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。第三日原方，漸復(fù)常態(tài)。第四六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米大柴胡